Tylno-boczna sfinkterotomia wewnętrzna a wstrzyknięcie toksyny botulinowej w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu

2.1 Projekt badania To badanie zostanie zaprojektowane jako prospektywne randomizowane, kontrolowane, interwencyjne, otwarte badanie z dwiema równoległymi grupami i pierwszorzędowym punktem końcowym gojenia bruzd w ciągu 6 miesięcy po pierwszej interwencji, z randomizacją przeprowadzoną przez oprogramowanie online z alokacja 1:1.

2.3 Wstępna rejestracja Po dokładnym zebraniu wywiadu i badaniu klinicznym, rozpoznanie przewlekłej szczeliny odbytu zostanie rozważone, gdy pojawi się szerszy i głębszy owrzodzenie z keratynowymi brzegami, obecność znacznika wartowniczego na wierzchołku zewnętrznym, przerost brodawek odbytu i odsłonięcie odbytu wewnętrznego będą istnieć włókna mięśni gładkich zwieracza (IAS). Rutynowo na oddziale chirurgii jelita grubego Mansoura każdy pacjent w wieku powyżej 50 lat zostanie zaplanowany na kolonoskopię w celu wykluczenia raka jelita grubego, a także tych związanych z krwawieniem z odbytnicy lub innymi czynnikami ryzyka. Dodatkowo, pacjenci będą oceniani pod kątem zaparć na podstawie przedoperacyjnej i 6-miesięcznej pooperacyjnej skali zaparć Wexnera oraz pod kątem ich stanu wstrzemięźliwości na podstawie przedoperacyjnego i 6-miesięcznego pooperacyjnego wskaźnika ciężkości nietrzymania stolca (FISI) i manometrii odbytu. Mechaniczne przygotowanie jelita przed operacją nie będzie wskazane, jednak zalecana będzie pojedyncza lewatywa w dniu zabiegu w celu ułatwienia badania w znieczuleniu (EUA), które jest obowiązkowym wstępnym etapem wszystkich rozpoczynających się zabiegów anorektalnych w naszym oddziale. Odpowiednia profilaktyka zakrzepowo-zatorowa zostanie przepisana na podstawie stratyfikacji ryzyka pacjenta.

2.4 Interwencje Kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni w równych proporcjach między wstrzyknięciem toksyny botulinowej (BT) a tylno-boczną wewnętrzną sfinkterotomią odbytu (PIAS). Wszystkie zabiegi będą wykonywane w znieczuleniu rdzeniowym z pacjentem w zmodyfikowanej pozycji litotomii przez starszych konsultantów chirurgów jelita grubego lub pod ich bezpośrednim nadzorem. W czasie indukcji znieczulenia zostanie podane 500 mg metronidazolu. Wszystkie zabiegi będą poprzedzone delikatnym rozszerzeniem odbytu, wprowadzeniem retraktora odbytu oraz EUA. Następnie chirurg przystąpi do przydzielonej interwencji.

W grupie I (iniekcja BT) zostanie wstrzyknięte 21 U w 3 dawkach podzielonych przez zwieracz wewnętrzny odbytu o godzinie 3, 9 i 12. Na rynku egipskim dostępne są dwie formy handlowe; toksyna botulinowa typu A (Botox 100 j.m./fiolka; Coolock, Dublin, Irlandia) oraz abobotulinumtoxin A (Dysport 500 j./fiolka; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, Wielka Brytania). W przypadku Dysportu należy pamiętać, że dawkowanie odbywa się w stosunku około 1 do 3, co oznacza, że ​​50 IU Botoxu daje taki sam efekt jak 150 IU Dysportu.

W grupie II (PIAS) wykonuje się obwodowe nacięcie skóry o długości 1,5 do 2 cm na godzinie 5 poza brzegiem odbytu za pomocą urządzenia do elektrokoagulacji. Preparowanie zostanie przeprowadzone przez rowek międzyzwieraczowy w celu oddzielenia IAS i zewnętrznego zwieracza odbytu (EAS). Następnie IAS zostanie zidentyfikowany na podstawie charakterystycznych białych włókien, oddzielonych od błony śluzowej odbytu i ocenionych bezpośrednio. Następnie około 50% IAS zostanie podzielone w pozycji na godzinie 5, a wszelkie wykwity skórne lub przerośnięte brodawki odbytu zostaną usunięte, pozostawiając nacięcie skóry otwarte, aby umożliwić drenaż.

W obu grupach po zabiegu nastąpi bezpośredni ucisk przez 5 minut. Szczelina nie zostanie w żaden sposób wyłyżeczkowana ani oczyszczona. Wszyscy pacjenci zostaną wypisani w pierwszej dobie po operacji z zaleceniem stosowania środków zmiękczających stolec, środków zwiększających objętość, diety bogatoresztkowej i ciepłych kąpieli nasiadowych przez trzy tygodnie w celu zmniejszenia bólu i uniknięcia zaparć i krwawień. Na żądanie będą dozwolone środki przeciwbólowe w postaci doustnego ketorolaku 10 mg.

2.5 Obserwacja pacjenta W punktach końcowych badania wszyscy pacjenci będą objęci obserwacją w oddziale ambulatoryjnym przez okres sześciu miesięcy. Harmonogram obserwacji będzie następujący: co tydzień przez pierwszy miesiąc, a następnie pod koniec drugiego, trzeciego, czwartego, piątego i szóstego miesiąca. Jednak pacjentom zostanie zalecona wizyta w ambulatorium w dowolnym innym momencie badania, jeśli wystąpi u nich jakiekolwiek niekorzystne zdarzenie. Podczas każdej wizyty owrzodzenie będzie oceniane wzrokowo, a procent ponownego nabłonka będzie mierzony subiektywnie. Omówione zostanie rozwiązanie początkowych objawów, bólu odbytu i/lub krwawienia. Ból będzie mierzony podczas każdej wizyty za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) w zakresie od braku bólu „0” do najgorszego bólu „10”.

2.7 Obliczanie wielkości próby W oparciu o analizę mocy i obliczenie wielkości próby, pożądana wielkość próby dla tego badania będzie wynosić 25 dla każdej grupy interwencji. Biorąc pod uwagę oczekiwaną średnią wielkość efektu 0,5 i p

2.8 Randomizacja; sekwencja, generowanie, alokacja i wdrażanie Wszyscy uczestnicy, którzy wyrażą zgodę na udział i którzy spełnią kryteria włączenia, zostaną losowo przydzieleni do wstrzyknięcia BT i PIAS z alokacją 1: 1 zgodnie z oprogramowaniem online (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) wygenerowany harmonogram randomizacji.

Randomizacja zostanie poproszona przez członka personelu, który nie będzie brał udziału w opiece nad pacjentami, obserwacji, gromadzeniu/analizie danych ani uzyskiwaniu dostępu do wyników badania. W zamian ten pracownik zaplanuje formularz odpowiedzi z planem randomizacji, który będzie utworzony z 2 zestawów; każdy zestaw będzie zawierał unikalne 30 liczb ułożonych od najmniejszej do największej, z całymi 60 liczbami w zakresie od 1 do 60. Każdy zestaw oznaczony jedną z alokacji grupowej; Wtrysk BT lub PIAS. Następnie członek personelu zinterpretuje ten formularz w 60 zapieczętowanych kopertach z zapisanym na nich numerem pacjenta i przydzieloną procedurą wewnątrz i wyśle ​​te zapieczętowane koperty do starszego rezydenta oddziału. W dniu zabiegu zapieczętowana koperta zostanie otwarta. 2.9 Zaślepienie To badanie będzie otwarte, bez zaślepionej próby klinicznej, w której pacjenci i chirurdzy będą świadomi charakteru zabiegu, jednak osoby zbierające dane, oceniające wyniki i analizator danych będzie zaślepiony na alokację do końca okresu próbnego.