重症患者のせん妄に対するグアンファシンの効果

せん妄は重症患者によく見られる問題であり、ICU での有病率は 11% から 83% と報告されています。 せん妄は、人工呼吸器の使用日数の増加、入院期間の長さ、医療費、重要なデバイス (気管内チューブ、中心静脈カテーテル) の自己除去、身体拘束の使用、長期的な認知障害、再入院、そして死亡。 せん妄の病因は多因子性であり、危険因子には、高齢、薬物乱用、代謝障害、睡眠障害などがあります。

残念ながら、ICU せん妄の治療に関するエビデンスに基づく戦略は存在しません。 強力なエビデンスが不足していても、非薬理学的治療と薬理学的治療の両方が臨床診療における標準治療として使用されています。 標準治療と見なされる非薬理学的戦略には、原因因子の除去、睡眠の維持、日中の方向転換、早期の動員活動、カテーテルのタイムリーな取り外しと身体的拘束、およびスケジュールされた疼痛管理プロトコルの使用が含まれます。 これらの非薬理学的戦略と組み合わせて、ICU 患者は薬理学的薬剤で治療され、患者を安全かつ管理しやすくし、睡眠と正常な概日周期を促進します。 せん妄を治療するための FDA 承認薬がなく、どんな薬でも明確な有効性があるにもかかわらず、ICU でせん妄を治療するために標準的に使用されるさまざまな薬理学的薬剤には、ドーパミン拮抗薬、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬、メラトニン、抗精神病薬、α-2 アゴニスト、およびグルタミン酸拮抗薬が含まれます。 ハロペリドールなどの抗精神病薬が最も一般的に使用されています。 しかし、せん妄の管理に抗精神病薬を日常的に使用することの有効性は、副作用、薬物相互作用、および証明されていない利点の可能性を考えると疑問視されています. ハロペリドールは、Q-T 延長、鎮静、錐体外路症状などの深刻な副作用を引き起こす可能性があります。 このため、ハロペリドールの使用は、高齢患者集団では理想的とは言えません。 最近の研究では、多動性せん妄を経験している人工呼吸器装着患者におけるデクスメデトミジンの周術期使用が検討されています。 デクスメデトミジンは、一般的にノルアドレナリン作動性活性を静め、鎮静、鎮痛、および降圧効果をもたらす中枢作用性のアルファ 2 アドレナリン受容体 (α2-AR) アゴニストです。 ハロペリドールと比較すると、デクスメデトミジンを投与された患者は、換気日数が少なく、ICU 滞在期間が短く、気管切開の必要性が少なく、せん妄症状の迅速な解消が得られます。 残念ながら、デクスメデトミジンは高価であり、静脈内注入として投与されます。

安全な薬力学的プロファイルを持つα-2A降圧薬であるグアンファシンも、ICUせん妄の治療として報告されています。 注意欠陥多動性障害（ADHD）の管理における補助療法としての使用が見出されています. デクスメデトミジンと比較して、グアンファシンは純粋な α-2A アゴニストであり、背外側 PFC 構造に対する選択性が高く、短期記憶を強化することによって神経機能を改善します。 覚醒時の不注意や多動性と ADHD 自体との類似性に注目して、臨床医はグアンファシンを使用して、麻酔後に覚醒せん妄のリスクが一般的だった若くて健康な男性を管理し始めました。 これに関連して、この薬は、闘争的または困難な出現の可能性があることが知られている、または予測されている、不安の問題を抱えるさまざまな患者で周術期に適応外で使用されることで人気を博しています.

デクスメデトミジンと比較して、グアンファシンは、せん妄の治療として有益な行動修正のよりユニークで特異的なメカニズムを持っている可能性があります。 さらに、経口グアンファシンは安価で使いやすく、ICUの外でも継続できます。 薬物動態の観点から、グアンファシンは 1 ～ 4 時間かけて吸収され、ピークが始まり、半減期は 16 時間です。 半減期が長いため、就寝前に 1 日 1 回の投与が可能です。 夜間の最大薬物レベルは睡眠を促進し、日中はある程度の鎮静を提供するために薬物が残ります. 外来研究では、グアンファシンの降圧効果に対する上限効果が検出されており、1 mg、2 mg、または 3 mg の用量はすべて血圧に対して同じ効果があります。 これは、グアンファシンの用量を 1 日 1 mg を超えて増量すると、血行動態の不安定性を増加させることなく、鎮静/催眠効果が増加する可能性があることを意味します。 スタンフォード大学のマルドナドらは、せん妄患者や離脱患者にグアンファシンを利用しました (1 日総投与量 0.5 ～ 3 mg)。 Dr. Habib Srour と同僚による最近の症例報告では、オピオイドの誤用歴のある ICU 患者の難治性興奮を制御するために、グアンファシン (1 mg q12hr) を使用することに成功したことが報告されています。

治験責任医師らは、ICU 患者のせん妄に対する標準治療単独と比較して、プロトコル遵守を評価し、採用率を推定し、標準治療によるグアンファシンの安全性と有効性を評価するためのパイロット試験を実施することを提案している。 グアンファシンと比較して他の薬剤をテストする前に、グアンファシンが ICU 患者のせん妄の治療においてプラセボよりも有効かどうかを調査するための証拠を収集する必要があります。 したがって、コントロール介入は、標準または通常のケアとともにプラセボとして選択されます。 文献と ICU せん妄の治療薬に関する私たち自身の経験を考慮して、研究者は有効性と副作用の最小化のために毎晩 2 mg の用量を使用することを計画しています. 治験責任医師は、患者が 4 回連続して評価してもせん妄がない場合、または安全上の理由から、グアンファシンまたはプラセボを差し控えます。 研究者は、介入に関連した生命を脅かす深刻な有害事象について、グアンファシンまたはプラセボを永久に中止します。 治験薬またはプラセボは、14 日間の介入期間後または ICU 退院時のいずれか早い方で中止されます。