El efecto de la guanfacina sobre el delirio en pacientes críticos

El delirio es un problema común en pacientes en estado crítico con una prevalencia informada en la UCI que oscila entre el 11 % y el 83 %. El delirio se ha asociado con peores resultados clínicos, incluido el aumento de los días con ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria, el costo de la atención, la autoextracción de dispositivos importantes (tubos endotraqueales, catéteres venosos centrales), uso de restricción física, deterioro cognitivo a largo plazo, readmisión y mortalidad. La etiología del delirio es multifactorial y los factores de riesgo incluyen edad avanzada, abuso de sustancias, trastornos metabólicos y trastornos del sueño.

Desafortunadamente, no existen estrategias basadas en la evidencia para el tratamiento del delirio en la UCI. Incluso con la falta de pruebas sólidas, tanto las terapias no farmacológicas como las farmacológicas se utilizan como atención estándar en la práctica clínica. Las estrategias no farmacológicas consideradas como atención estándar incluyen la eliminación de los factores causales, el mantenimiento del sueño, la reorientación durante el día, las actividades de movilización temprana, la eliminación oportuna de catéteres y restricciones físicas y el uso de un protocolo de manejo del dolor programado. En combinación con estas estrategias no farmacológicas, los pacientes de la UCI son tratados con agentes farmacológicos para que el paciente sea seguro y manejable y para promover el sueño y el ciclo circadiano normal. A pesar de la falta de un fármaco aprobado por la FDA para tratar el delirio y la eficacia clara de cualquier fármaco, varios agentes farmacológicos utilizados de forma estándar para tratar el delirio en la UCI incluyen antagonistas de la dopamina, inhibidores de la acetilcolinesterasa, melatonina, antipsicóticos, agonistas alfa-2 y antagonistas del glutamato. Los antipsicóticos, como el haloperidol, han sido los más utilizados. Sin embargo, se ha cuestionado la efectividad del uso rutinario de antipsicóticos para controlar el delirio debido al potencial de efectos adversos, interacciones con medicamentos y beneficios no comprobados. El haloperidol puede causar efectos secundarios graves, como prolongación del intervalo Q-T, sedación y síntomas extrapiramidales. Por esta razón, el uso de haloperidol es menos que ideal en la población de pacientes de edad avanzada. Estudios recientes han analizado el uso perioperatorio de dexmedetomidina en pacientes con ventilación mecánica que experimentan delirio hiperactivo. La dexmedetomidina es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa 2 (α2-AR) de acción central que generalmente calma la actividad noradrenérgica, produciendo efectos sedantes, analgésicos y antihipertensivos. En comparación con el haloperidol, los pacientes que reciben dexmedetomidina tienen menos días de ventilación, una estancia más corta en la UCI, menos necesidad de traqueotomía y una resolución más rápida de los síntomas del delirio. Desafortunadamente, la dexmedetomidina es costosa y se administra como infusión intravenosa.

La guanfacina, un agente antihipertensivo alfa-2A con un perfil farmacodinámico seguro, también se ha informado como tratamiento del delirio en la UCI. Ha encontrado uso como terapia adjunta en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). En comparación con la dexmedetomidina, la guanfacina es un agonista alfa-2A puro con mayor selectividad por las estructuras dorsolaterales de la PFC, lo que conduce a una función neuronal mejorada al mejorar la memoria a corto plazo. Al notar una similitud entre la falta de atención y la hiperactividad de la emergencia y el TDAH en sí, los médicos comenzaron a usar guanfacina para tratar a hombres jóvenes y sanos que comúnmente tenían riesgo de delirio de emergencia después de la anestesia. En este contexto, el fármaco ha ganado popularidad por su uso no indicado en la etiqueta en el perioperatorio en una amplia variedad de pacientes con problemas de ansiedad, que se sabe o se predice que tienen potencial para una emergencia combativa o difícil.

En comparación con la dexmedetomidina, la guanfacina puede tener un mecanismo más único y específico de modificación del comportamiento que podría ser beneficioso como tratamiento en el delirio. Además, la guanfacina oral es más barata y fácil de usar, con la posibilidad de continuarla fuera de la UCI. Desde un punto de vista farmacocinético, la guanfacina se absorbe con un inicio máximo de 1 a 4 horas y tiene una vida media de 16 horas. La larga vida media permite la dosificación una vez al día antes de dormir. Los niveles máximos de fármaco durante la noche favorecen el sueño, y durante el día queda algo de fármaco para proporcionar un menor grado de sedación. Los estudios ambulatorios han detectado un efecto máximo sobre el efecto antihipertensivo de la guanfacina, donde las dosis de 1 mg, 2 mg o 3 mg tienen todas el mismo efecto sobre la presión arterial. Esto implica que aumentar la dosis de guanfacina más allá de 1 mg diario podría aumentar los efectos sedantes/hipnóticos, sin aumentar la inestabilidad hemodinámica. Maldonado et al en Stanford han utilizado guanfacina para pacientes con delirio/retirada (dosis diaria total de 0,5-3 mg). Un informe de caso reciente del Dr. Habib Srour y sus colegas describió el uso exitoso de guanfacina (1 mg cada 12 horas) para controlar la agitación refractaria en un paciente de la UCI con antecedentes de abuso de opioides.

Los investigadores proponen realizar un ensayo piloto para evaluar el cumplimiento del protocolo, estimar las tasas de reclutamiento y evaluar la seguridad y la eficacia de la guanfacina con la atención estándar, en comparación con la atención estándar sola, en pacientes con delirio en la UCI. Antes de probar otros fármacos en comparación con la guanfacina, es necesario recopilar pruebas para investigar si la guanfacina es más eficaz que el placebo en el tratamiento del delirio en los pacientes de la UCI. Por lo tanto, se elige que la intervención de control sea un placebo junto con la atención estándar o habitual. Dada la literatura y nuestra propia experiencia con el fármaco para el delirio de la UCI, los investigadores planean usar una dosis de 2 mg por noche para lograr eficacia y minimizar los efectos secundarios. Los investigadores suspenderán la guanfacina o el placebo si un paciente no tiene delirio durante cuatro evaluaciones consecutivas o por razones de seguridad. Los investigadores suspenderán de forma permanente la guanfacina o el placebo por cualquier evento adverso grave que ponga en peligro la vida y que esté relacionado con la intervención. El fármaco del ensayo o el placebo se suspenderán después del período de intervención de 14 días o al momento del alta de la UCI, lo que ocurra primero.