A guanfacin hatása a delíriumra kritikusan beteg betegekben

A delírium gyakori probléma a kritikus állapotú betegeknél, az intenzív osztályon 11% és 83% közötti gyakorisággal. A delírium rosszabb klinikai kimenetelekkel járt, ideértve a gépi lélegeztetéssel töltött napok megnövekedését, a kórházi tartózkodás időtartamát, az ellátás költségeit, a fontos eszközök (endotracheális csövek, központi vénás katéterek) öneltávolítását, a fizikai korlátozás alkalmazását, a hosszú távú kognitív károsodást, visszafogadás és halandóság. A delírium etiológiája többtényezős, és a kockázati tényezők közé tartozik az előrehaladott életkor, a kábítószer-használat, az anyagcsere-rendellenességek és az alvászavarok.

Sajnos nem léteznek bizonyítékokon alapuló stratégiák az intenzív osztályos delírium kezelésére. A klinikai gyakorlatban a nem-gyógyszeres és a gyógyszeres terápiákat az erős bizonyítékok hiányában is standard ellátásként alkalmazzák. A standard ellátásnak tekintett nem gyógyszeres stratégiák közé tartozik a kiváltó tényezők eltávolítása, az alvás fenntartása, a napközbeni irányváltás, a korai mobilizációs tevékenységek, a katéterek és a fizikai korlátozások időben történő eltávolítása, valamint az ütemezett fájdalomkezelési protokoll alkalmazása. Ezekkel a nem farmakológiai stratégiákkal kombinálva az intenzív osztályos betegeket farmakológiai szerekkel kezelik, hogy biztonságossá és kezelhetővé tegyék a beteget, valamint elősegítsék az alvást és a normális cirkadián ciklust. Az FDA által jóváhagyott, delírium kezelésére szolgáló gyógyszer hiánya és bármely gyógyszer egyértelmű hatékonysága ellenére az intenzív osztályon a delírium kezelésére szokásosan használt farmakológiai szerek közé tartoznak a dopamin antagonisták, acetilkolinészteráz inhibitorok, melatonin, antipszichotikumok, alfa-2 agonisták és glutamát antagonisták. Leggyakrabban antipszichotikumokat, például haloperidolt használtak. Az antipszichotikumok rutinszerű alkalmazásának hatékonysága azonban a delírium kezelésében megkérdőjeleződött, tekintettel a mellékhatások, a gyógyszerkölcsönhatások és a nem bizonyított előnyök lehetőségére. A haloperidol súlyos mellékhatásokat okozhat, beleértve a Q-T-megnyúlást, a szedációt és az extrapiramidális tüneteket. Emiatt a haloperidol alkalmazása kevésbé ideális az idős betegek populációjában. A legújabb tanulmányok a dexmedetomidin perioperatív alkalmazását vizsgálták mechanikusan lélegeztetett betegeknél, akiknél hiperaktív delírium jelentkezett. A dexmedetomidin egy központilag ható alfa 2 adrenerg receptor (α2-AR) agonista, amely általában csillapítja a noradrenerg aktivitást, nyugtató, fájdalomcsillapító és vérnyomáscsökkentő hatást fejt ki. A haloperidollal összehasonlítva a dexmedetomidint kapó betegeknek kevesebb a lélegeztetési napja, rövidebb az intenzív osztályon való tartózkodásuk, kevesebb a tracheostomia szükségessége, és gyorsabban szűnnek meg a delírium tünetei. Sajnos a dexmedetomidin drága, és intravénás infúzióként adják be.

A guanfacint, egy biztonságos farmakodinámiás profillal rendelkező alfa-2A vérnyomáscsökkentő szert is beszámoltak az intenzív osztályos delírium kezelésére. Kiegészítő terápiaként alkalmazták a figyelemhiányos hiperaktivitási zavar (ADHD) kezelésében. A dexmedetomidinnel összehasonlítva a guanfacin egy tiszta alfa-2A agonista, amely nagyobb szelektivitással rendelkezik a dorsolaterális PFC struktúrák iránt, ami a rövid távú memória javításával javítja az idegsejtek működését. Figyelembe véve a hasonlatosságot a megjelenéssel járó figyelmetlenség és hiperaktivitás, valamint maga az ADHD között, a klinikusok elkezdték használni a guanfacint fiatal, egészséges férfiak kezelésére, akiknél az érzéstelenítést követően általában fennállt a delírium kialakulásának kockázata. Ebben az összefüggésben a gyógyszer népszerűségre tett szert a nem rendeltetésszerű perioperatív alkalmazása miatt a szorongásos problémákkal küzdő betegek széles körében, akikről ismert vagy előrejelzések szerint harcias vagy nehéz felbukkanási potenciállal rendelkezik.

A dexmedetomidinhez képest a guanfacin egyedibb és specifikusabb viselkedésmódosítási mechanizmussal rendelkezhet, amely előnyös lehet delírium kezelésében. Ezenkívül az orális guanfacin olcsóbb és könnyebben használható, mivel az intenzív osztályon kívül is folytatható. Farmakokinetikai szempontból a guanfacin 1-4 óra alatt szívódik fel, és felezési ideje 16 óra. A hosszú felezési idő lehetővé teszi a napi egyszeri adagolást lefekvés előtt. Az éjszakai maximális gyógyszerszint elősegíti az alvást, míg a nap folyamán néhány gyógyszer megmarad, hogy kisebb fokú szedációt biztosítson. Ambuláns vizsgálatok kimutatták a guanfacin vérnyomáscsökkentő hatásának felső határát, ahol az 1 mg-os, 2 mg-os vagy 3 mg-os dózisok mindegyike ugyanolyan hatással van a vérnyomásra. Ez azt jelenti, hogy a guanfacin dózisának napi 1 mg-ot meghaladó titrálása fokozhatja a nyugtató/altató hatásokat anélkül, hogy fokozná a hemodinamikai instabilitást. Maldonado és munkatársai (Stanford) guanfacint alkalmaztak káprázatos/elvonásos betegek kezelésére (0,5-3 mg teljes napi adag). Dr. Habib Srour és munkatársai egy közelmúltbeli esetjelentésben leírták a guanfacin (1 mg naponta 12 óra) sikeres alkalmazását a refrakter izgatottság szabályozására olyan intenzív osztályos betegnél, akinek a kórtörténetében opioidokkal való visszaélés szerepel.

A kutatók kísérleti kísérlet elvégzését javasolják a protokoll betartásának értékelésére, a toborzási arányok becslésére, valamint a guanfacin biztonságosságának és hatékonyságának értékelésére standard ellátással, összehasonlítva a standard ellátással, delirium esetén intenzív osztályos betegeknél. Mielőtt más gyógyszereket tesztelnének a guanfacinnal összehasonlítva, bizonyítékokat kell gyűjteni annak megvizsgálására, hogy a guanfacin hatékonyabb-e a placebónál az intenzív osztályos betegek delíriumának kezelésében. A kontroll-beavatkozást ezért úgy választják, hogy a placebót a szokásos vagy szokásos ellátás mellett alkalmazzák. Tekintettel a szakirodalomra és az intenzív osztályos delírium kezelésére szolgáló gyógyszerrel kapcsolatos saját tapasztalatainkra, a vizsgálók 2 mg-os éjszakai adag alkalmazását tervezik a hatékonyság és a mellékhatások minimalizálása érdekében. A vizsgálók megtagadják a guanfacint vagy a placebót, ha a betegnél négy egymást követő vizsgálat során nincs delírium, vagy biztonsági okokból. A vizsgálatot végzők végleg leállítják a guanfacin vagy a placebo adását minden életveszélyes, súlyos nemkívánatos esemény miatt, amely a beavatkozáshoz kapcsolódik. A 14 napos beavatkozási időszak után vagy az intenzív osztályon történő elbocsátáskor a próbagyógyszert vagy a placebót leállítják, attól függően, hogy melyik következik be előbb.