중환자의 섬망에 대한 Guanfacine의 효과

섬망은 ICU에서 보고된 유병률이 11%에서 83%에 이르는 중환자에서 흔히 발생하는 문제입니다. 섬망은 인공호흡기 사용 일수 증가, 입원 기간, 치료 비용, 중요한 장치(기관내 튜브, 중심 정맥 카테터)의 자가 제거, 물리적 구속 사용, 장기 인지 장애, 재입학, 사망. 섬망의 원인은 다인성이며 위험인자는 고령, 약물 남용, 대사 이상, 수면 장애 등이 있습니다.

불행히도 ICU 섬망 치료를 위한 증거 기반 전략은 존재하지 않습니다. 강력한 증거가 부족함에도 불구하고 비약물 및 약물 요법 모두 임상에서 표준 치료로 사용됩니다. 표준 치료로 간주되는 비약물적 전략에는 원인 인자 제거, 수면 유지, 낮 동안의 방향 전환, 조기 이동 활동, 카테터 및 물리적 구속의 적시 제거, 예정된 통증 관리 프로토콜 사용이 포함됩니다. 이러한 비약물적 전략과 함께 ICU 환자는 환자를 안전하고 관리하기 쉽게 만들고 수면과 정상적인 일주기 주기를 촉진하기 위해 약물로 치료합니다. 섬망을 치료하기 위한 FDA 승인 약물의 부족과 모든 약물의 명확한 효능에도 불구하고 ICU에서 섬망을 치료하는 데 표준으로 사용되는 다양한 약리학적 제제에는 도파민 길항제, 아세틸콜린에스테라제 억제제, 멜라토닌, 항정신병제, 알파-2 작용제 및 글루타메이트 길항제가 포함됩니다. 할로페리돌과 같은 항정신병제가 가장 일반적으로 사용되었습니다. 그러나 부작용, 약물 상호 작용 및 입증되지 않은 이점에 대한 가능성을 감안할 때 정신 착란을 관리하는 데 항정신병약을 일상적으로 사용하는 것의 효과에 의문이 제기되었습니다. 할로페리돌은 Q-T 연장, 진정 및 추체외로 증상을 포함한 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다. 이러한 이유로 할로페리돌의 사용은 노인 환자 집단에서 이상적이지 않습니다. 최근 연구는 과다활동성 섬망을 경험하는 기계 환기 환자에서 덱스메데토미딘의 수술 전후 사용을 조사했습니다. 덱스메데토미딘은 일반적으로 노르아드레날린 활성을 진정시켜 진정제, 진통제 및 항고혈압 효과를 일으키는 중추 작용 알파 2 아드레날린 수용체(α2-AR) 작용제입니다. 할로페리돌과 비교할 때 덱스메데토미딘을 투여받은 환자는 환기 일수가 적고 ICU 입원 기간이 짧으며 기관 절개술의 필요성이 적고 섬망 증상이 더 빨리 해결됩니다. 불행하게도, 덱스메데토미딘은 비싸고 정맥주사로 전달됩니다.

안전한 약력학적 프로필을 가진 알파-2A 항고혈압제인 Guanfacine도 ICU 섬망의 치료제로 보고되었습니다. 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD) 관리에서 보조 요법으로 사용되는 것으로 나타났습니다. 덱스메데토미딘과 비교하여, 구안파신은 배외측 PFC 구조에 대해 더 높은 선택성을 갖는 순수한 알파-2A 작용제로서 단기 기억력을 향상시켜 신경 기능을 향상시킵니다. ADHD 자체의 부주의와 과잉 행동 사이의 유사성에 주목하면서 임상의는 일반적으로 마취 후 출현 섬망의 위험이 있는 젊고 건강한 남성을 관리하기 위해 guanfacine을 사용하기 시작했습니다. 이러한 맥락에서 이 약물은 호전적이거나 어려운 출현 가능성이 있는 것으로 알려졌거나 예측되는 불안 문제가 있는 다양한 환자에서 수술 전후로 오프라벨 사용으로 인기를 얻었습니다.

덱스메데토미딘과 비교하여, 구안파신은 섬망의 치료로서 유익할 수 있는 보다 독특하고 구체적인 행동 수정 메커니즘을 가질 수 있습니다. 또한 경구용 구안파신은 저렴하고 사용하기 쉬우며 ICU 외부에서 계속 사용할 수 있습니다. 약동학적 관점에서, 구안파신은 1-4시간에 걸쳐 피크 개시로 흡수되고 16시간의 반감기를 갖는다. 반감기가 길어 1일 1회 취침 전 투여가 가능합니다. 밤에 최대 약물 수치는 수면을 촉진하며, 일부 약물은 낮 동안 남아 진정 효과를 낮춥니다. 외래 환자 연구에서 구안파신의 항고혈압 효과에 대한 천장 효과를 발견했으며, 여기서 1mg, 2mg 또는 3mg의 용량은 모두 혈압에 동일한 효과를 나타냅니다. 이것은 guanfacine 용량을 매일 1mg 이상으로 상향 조정하면 혈역학적 불안정성을 증가시키지 않으면서 진정/수면 효과를 증가시킬 수 있음을 의미합니다. Stanford의 Maldonado 등은 섬망/금단 환자를 ​​위해 guanfacine을 활용했습니다(0.5-3 mg 총 일일 용량). Habib Srour 박사와 동료들의 최근 사례 보고서는 오피오이드 오용 이력이 있는 ICU 환자의 불응성 초조를 제어하기 위해 guanfacine(1 mg q12hr)의 성공적인 사용을 설명했습니다.

연구자들은 ICU 환자의 정신 착란에 대해 프로토콜 준수를 평가하고, 모집률을 추정하고, 표준 치료 단독과 비교하여 표준 치료로 guanfacine의 안전성과 효능을 평가하기 위한 파일럿 시험을 수행할 것을 제안합니다. Guanfacine과 비교하여 다른 약물을 테스트하기 전에 Guanfacine이 위약보다 ICU 환자의 섬망 치료에 더 효과적인지 조사하기 위한 증거를 수집해야 합니다. 따라서 제어 개입은 표준 또는 일반 치료와 함께 위약으로 선택됩니다. 문헌과 ICU 섬망에 대한 약물에 대한 우리 자신의 경험을 감안할 때, 연구자들은 효능과 부작용 최소화를 위해 밤마다 2mg의 용량을 사용할 계획입니다. 조사관은 환자가 4회 연속 평가 또는 안전상의 이유로 섬망이 없는 경우 구안파신 또는 위약을 보류합니다. 조사관은 개입과 관련된 생명을 위협하는 심각한 부작용에 대해 구안파신 또는 위약을 영구적으로 중단할 것입니다. 시험 약물 또는 위약은 14일 개입 기간 후 또는 ICU 퇴원 시 중 먼저 발생하는 시점에 중단됩니다.