Влияние гуанфацина на делирий у пациентов в критическом состоянии

Делирий — частая проблема у пациентов в критическом состоянии, распространенность которой в ОИТ составляет от 11% до 83%. Делирий был связан с худшими клиническими исходами, включая увеличение числа дней на искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в больнице, стоимость лечения, самостоятельное удаление важных устройств (эндотрахеальные трубки, центральные венозные катетеры), использование физических ограничений, долгосрочные когнитивные нарушения, реадмиссии и смертности. Этиология делирия многофакторна, и факторы риска включают пожилой возраст, злоупотребление психоактивными веществами, нарушения обмена веществ и нарушения сна.

К сожалению, научно обоснованных стратегий лечения делирия в отделении интенсивной терапии не существует. Даже при отсутствии убедительных доказательств как немедикаментозные, так и фармакологические методы лечения используются в качестве стандартного лечения в клинической практике. Немедикаментозные стратегии, считающиеся стандартным лечением, включают устранение причинных факторов, поддержание сна, переориентацию в течение дня, раннюю мобилизационную деятельность, своевременное удаление катетеров и физических ограничений, а также использование протокола лечения боли по расписанию. В сочетании с этими немедикаментозными стратегиями пациентов в ОИТ лечат фармакологическими препаратами, чтобы сделать пациента безопасным и управляемым, а также улучшить сон и нормальный циркадный цикл. Несмотря на отсутствие одобренного FDA препарата для лечения делирия и четкую эффективность любого препарата, различные фармакологические препараты, стандартно используемые для лечения делирия в ОИТ, включают антагонисты дофамина, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, мелатонин, нейролептики, агонисты альфа-2 и антагонисты глутамата. Чаще всего используются нейролептики, такие как галоперидол. Однако эффективность рутинного использования нейролептиков при лечении делирия была поставлена ​​под сомнение, учитывая потенциальные побочные эффекты, лекарственные взаимодействия и недоказанную пользу. Галоперидол может вызывать серьезные побочные эффекты, включая удлинение интервала Q-T, седативный эффект и экстрапирамидные симптомы. По этой причине использование галоперидола далеко не идеально для пациентов пожилого возраста. В недавних исследованиях изучалось периоперационное применение дексмедетомидина у пациентов с искусственной вентиляцией легких, страдающих гиперактивным делирием. Дексмедетомидин является агонистом альфа-2-адренорецепторов центрального действия (α2-АР), который обычно подавляет норадренергическую активность, оказывая седативное, обезболивающее и антигипертензивное действие. По сравнению с галоперидолом у пациентов, получающих дексмедетомидин, меньше дней ИВЛ, меньше продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, меньше потребность в трахеостомии и более быстрое разрешение симптомов делирия. К сожалению, дексмедетомидин дорог и вводится в виде внутривенной инфузии.

Сообщалось также, что гуанфацин, антигипертензивный препарат альфа-2А с безопасным фармакодинамическим профилем, используется для лечения делирия в отделении интенсивной терапии. Он нашел применение в качестве дополнительной терапии при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). По сравнению с дексмедетомидином гуанфацин является чистым агонистом альфа-2А с более высокой селективностью в отношении структур дорсолатеральной префронтальной коры, что приводит к улучшению функции нейронов за счет усиления кратковременной памяти. Отметив сходство между невнимательностью и гиперактивностью при появлении и самим СДВГ, клиницисты начали использовать гуанфацин для лечения молодых здоровых мужчин, которые обычно подвергались риску развития бреда при появлении после анестезии. В этом контексте препарат приобрел популярность из-за его использования не по прямому назначению в периоперационном периоде у широкого круга пациентов с проблемами тревоги, о которых известно или предполагается, что они могут вызвать боевые или трудные проявления.

По сравнению с дексмедетомидином гуанфацин может иметь более уникальный и специфический механизм модификации поведения, который может быть полезен при лечении делирия. Кроме того, пероральный гуанфацин дешевле и проще в использовании, и его можно продолжать вне отделения интенсивной терапии. С фармакокинетической точки зрения гуанфацин всасывается с пиковым началом через 1-4 часа и имеет период полувыведения 16 часов. Длительный период полувыведения позволяет принимать один раз в день перед сном. Максимальный уровень препарата ночью способствует сну, а некоторое количество препарата остается в течение дня, чтобы обеспечить меньшую степень седации. Амбулаторные исследования выявили предельный эффект антигипертензивного эффекта гуанфацина, при этом дозы 1 мг, 2 мг или 3 мг оказывают одинаковое влияние на артериальное давление. Это означает, что повышение дозы гуанфацина выше 1 мг в день может усилить седативное/снотворное действие без увеличения гемодинамической нестабильности. Мальдонадо и др. в Стэнфорде использовали гуанфацин для лечения пациентов с делирием/абстинентным синдромом (общая суточная доза 0,5–3 мг). В недавнем отчете доктора Хабиба Срура и его коллег описано успешное использование гуанфацина (1 мг каждые 12 часов) для контроля рефрактерного возбуждения у пациента в отделении интенсивной терапии с историей злоупотребления опиоидами.

Исследователи предлагают провести пилотное исследование для оценки соблюдения протокола, оценки показателей набора и оценки безопасности и эффективности гуанфацина со стандартной терапией по сравнению со стандартной терапией при делирии у пациентов в ОИТ. Прежде чем тестировать другие препараты по сравнению с гуанфацином, необходимо собрать доказательства, чтобы выяснить, является ли гуанфацин более эффективным, чем плацебо, при лечении делирия у пациентов в ОИТ. Таким образом, в качестве контрольного вмешательства выбирают плацебо наряду со стандартным или обычным уходом. Учитывая данные литературы и наш собственный опыт применения препарата для лечения делирия в отделении интенсивной терапии, исследователи планируют использовать дозу 2 мг на ночь для повышения эффективности и сведения к минимуму побочных эффектов. Исследователи откажутся от гуанфацина или плацебо, если у пациента не будет делирия в течение четырех последовательных оценок или по соображениям безопасности. Исследователи навсегда прекратят прием гуанфацина или плацебо при любом опасном для жизни серьезном нежелательном явлении, связанном с вмешательством. Прием пробного препарата или плацебо будет прекращен после 14-дневного периода вмешательства или при выписке из отделения интенсивной терапии, в зависимости от того, что произойдет раньше.