低リスク女性における SGA の検出のためのカスタマイズされた GROW チャートの使用。

女性と子供の健康の最も敏感な品質指標は、周産期死亡率です。 年間損失額には、約 300 万件の死産と 380 万件の新生児の死亡が含まれており、半数が生後 1 日で死亡しています.1,2 新生児死亡率が最も高い上位 10 か国は、インド、ナイジェリア、パキスタン、中国、コンゴ民主共和国、エチオピア、バングラデシュ、インドネシア、アフガニスタン、スーダンです。 これらの国々は、世界全体の 67% と 63% を占め、150 万人の新生児死亡と 177 万人の死産を抱えています.3 パキスタンは、2015 年の世界推定値 18.4 と比較すると、総出生数 1,000 人あたり 43.1 人の死産率が最も高い国です.4 死産に関連する最も一般的な状態は SGA であり、従来、出生時体重が在胎週数の 10 センタイル未満の胎児と定義されています.5,6 SGA は全死産の 30% を占め、周産期死亡率は、出生前に検出されない場合、または出生時体重が 3 センタイル未満の場合に最も高くなります.7,8 死産を防ぐための重要な戦略の 1 つは、成長が制限された胎児の予測と認識です。 専門家は、早発性および遅発性の成長制限を定義するためのカットオフとして 32 週間を使用するというコンセンサスに達しました.9 早発性発育制限胎児は、子癇前症および血管新生の不均衡との関連性が高く、母体の危険因子、子宮動脈ドップラーおよび血管新生因子を組み込むことにより、症例の約 90% で予測できます。 一方、遅発性 FGR は、SGA を代用として使用し、母体の特徴、危険因子、血圧記録、妊娠後期のバイオメトリー、および子宮動脈ドップラーを組み合わせた後でも予測できないままです (10% の偽陽性率に対して 43.3% の DR) 10。 有病率が約 10% と高い遅発性 SGA は、明らかでない胎盤疾患に関連しており、その検出と診断における臨床的課題となっています。 遅発性 SGA が検出されないままである場合、周産期死亡率 (非異常な死産の 25-48%)5 および胎児仮死、アシドーシス、および新生児集中治療室への入院を含む罹患率のリスクが高くなります.11,12 2 型糖尿病、肥満、冠状動脈性心疾患などの長期的な健康への悪影響も、遅発性 SGA と関連しています.13,14,15 残念なことに、在胎週数での出産の負担は南アジアに集中しており、その有病率は約 41.5% です.16 今日まで、パキスタンで行われた在胎週数の胎児に関する研究はまばらです。 限られたデータによると、在胎週数が小さい赤ちゃんの発生率は 3 ～ 10% で、死産の 18% を占めています.17,18 新生児の転帰を改善することを目的とした産前ケアの主な目的の 1 つは、危険因子の認識、成長が制限された赤ちゃんの検出、縦断的監視、および出産に最適な時期の決定を含みます。 英国 (RCOG)7、アメリカ合衆国 (ACOG)19、アイルランド (ヘルス サービス エグゼクティブ)20、カナダ (カナダ産婦人科医協会)21、ニュージーランド (ニュージーランド) の認定機関による SGA に関する 6 つの国家ガイドラインMaternal Fetal Medicine Network）22 とフランス（French College of Obstetrician and Gynecologist）23 は、妊娠初期に SGA の危険因子のスクリーニングを予約し、女性を高リスク群または低リスク群に分類することについて、一般的なコンセンサスを持っています。 サーベイランスの強化を必要とする SGA の危険因子には、母親の年齢が 40 歳を超える、コカイン乱用、母親または父親の SGA、SGA の既往歴または死産、慢性高血圧、血管疾患を伴う糖尿病、腎障害、PAPPA < 0.4 母親、エコー源性腸および月経に似た激しい出血.24 米国を除くすべての機関は、高リスクに分類されたすべての女性に 16 週間以降のアスピリンの使用を推奨しています。 連続発育スキャンと臍動脈ドップラーによるサーベイランスについては全会一致で合意されています。 ただし、4 つの国家機関 (RCOG、アイルランドの保健サービス エグゼクティブ、フランス産科婦人科学大学、ニュージーランド母体胎児医学ネットワーク) は、カスタマイズされたチャートで EFW をプロットすることを推奨していますが、ACOG と SOGC は EFW チャートを指定していません.24 低リスクの女性の場合、出生前スクリーニングの実施には、身長の底の測定が含まれます。 すべての国際的なガイドラインでは、底部の高さを測定するために巻き尺を推奨しています。 3 つのガイドライン (RCOG、Health service Executive of Ireland および New Zealand Maternal Fetal Medicine Network)7,20,22 は、カスタマイズされたチャートでの基底部の高さ測定値の連続プロットを提唱していますが、2 つのガイドライン (ACOG & SOGC)19,21 は、マクドナルド ルールの使用を推奨しています。また、底部の高さの測定値が在胎週数より 3cm 以上少ない場合は、最適な成長が疑われます。 単一の RCT では、SGA の検出において触診と眼底の高さの測定値の間に有意差は示されませんでした.25 2013 年に発表されたメタ分析では、SGA と LBW を検出するための主要なスクリーニング方法として、Symphysiofundal の高さは不適切であると結論付けられました。SGA の DR は 60% です。偽陽性率は 15% です。 メタ分析は、主に病院ベースの 46 の研究で構成されており、結果を結論付ける際のバイアスの原因となる可能性があります。 LBWの予測については、コホート研究と症例対照研究のプールされた感度と特異度（それぞれp = 0.15と0.96）、およびSGAの予測に関する前向き研究と後ろ向き研究の間に統計的な違いはありませんでした。 一方、SGAの予測については、コホート対ケースコントロール研究のプールされた感度と特異度（それぞれp = 0.26と0.65）の間に統計的差はなく、逆に、前向き研究はプールされた感度を減少させました（0.85対0.89; p =0.00) 後ろ向き研究と比較して.26 前向きコホート研究では、リスクの低い女性の底部の高さ測定に妊娠後期スキャンを組み込むことで、SGA の検出率が 57% に増加する可能性があると結論付けられましたが、選択的な使用では SGA の 20% しか検出されませんでした.27 逆に、すべての国のガイドラインはSGA を検出するための定期的な妊娠後期のスキャンはお勧めしません.7,19​​,20,21,22,23 Gardosi らによるカスタマイズまたは GROW チャートの概念は、次の原則に基づいています。 合併症のない妊娠から得られた GROW チャートを使用して、特定の妊娠の推定体重を表します。 Gardosi らは、標準化された眼底高さ測定のみを使用してカスタマイズされたグラフにプロットすると、超音波スキャンの利用を増やすことなく従来の結合 - 眼底高さ測定で 29.2% にプロットされた場合、SGA を検出する可能性が 47.9% であると報告しました.29 2013 年、英国周産期研究所は成長評価プロトコル (GAP) を導入しました。 GAP トレーニングには、(1) 理論的および実践的な e ラーニング モジュールによってサポートされるスタッフ トレーニング、(2) 胎児の成長のリスク評価、調査および監視を含むエビデンスに基づくガイドラインの臨床応用、(3) トレーニング、および底部の測定とプロットの精度の向上が含まれます。 (4) プロセスと結果の指標を記録するための連続監査、および (5) 出生前に検出されなかった理由を調査するための見逃したケースの監査.30 このプログラムは、SGA の検出率の向上と周産期死亡率の低下に関連しています.31 このエビデンスと王立産婦人科大学の推奨に基づいて、GAP プログラムは英国全土の病院トラストの 80% で実施されています。 最近、10 年間の集団ベースのコホート研究が実施され、英国における GAP プログラムの実施と死産の減少の効果が評価されました。 イギリスの 133 ユニットからの 6,561,560 出生のデータが分析され、非 GAP (39 ユニットまたは 29.3%)、部分的 GAP (29 ユニットまたは 21.8%)、および完全 GAP (65 ユニットまたは 48.9%) の間で死産率が計算され、比較されました。実装単位。 死産率は 5.11/1000 から 4.18/1000 に全体的に減少し、3 つのグループすべてで死産率が減少しました。 しかし、2 つのグループ間の横断的な比較では、非 GAP ユニットと比較して、GAP ユニットの死産率が 9% 低く、死産率の大幅な低下 (24%) が示されました.32 英国外で GAP プログラムが採用されたとき、メルボルンの王立女性病院では、偽陽性率の増加なしに SGA の検出率が 21% から 41% に倍増しました.33 同様に、無作為化されていない、準対照の、テスト前およびテスト後に設計された別の研究の結果では、介入としてカスタマイズされたチャートにシリアル FH をプロットした後、SGA の検出率が 2 倍 (24.8% から 50.6%) になることがわかりました.34 胎児の発育パターンを特定するためのカスタマイズされたチャートの診断有効性を判断するための前向き観察研究では、一連の SFH 測定値が SGA の検出について 4.7 の陽性尤度比を有すると結論付けられました.35 現在までに、GAP プログラムの有効性を実証する公開された研究はすべて、無作為化されていない前向きコホートであり、実施前および実施後に設計されています。 したがって、カスタマイズされたチャートだけの診断効果なのか、それともスタッフの教育、トレーニング、プロトコルの変更を含む GAP バンドルが SGA の検出率の向上につながるのかを判断することは不可能です。 最善のエビデンスは RCT によって導き出されることが包括的に確立されているため、コクラン レビューで強調されています 36。 研究者の知る限り、カスタマイズされたチャートでの一連の標準化された眼底高測定の診断有効性を従来の方法と比較するランダム化比較試験は発表されていません。 この研究は、特にリソースの少ない国でSGAを検出するためのスクリーニングツールとして、カスタマイズされたチャートの役割を確立するのにも役立ちます. 周産期の罹患率と死亡率が高い発展途上国でのSGAの検出には、高価で非侵襲的であるため、極めて重要な役割を果たすことができます。