大網への膵島移植の新しい方法

薬理学的インスリン置換、インスリン投与、およびグルコースレベルのモニタリングの継続的な進歩にもかかわらず、1型糖尿病は依然として特定の晩期臓器合併症と関連しています。 それらの発症の主な病態生理学的要因は慢性的な高血糖ですが、正常または正常に近い血糖値を達成するための重要な制限要因は依然として低血糖のリスクです。 低逸脱の恐れなしに維持された正常範囲に近い安定したグルコースレベルは、これまで臓器膵臓または膵島移植によってのみ達成されてきましたが、移植片の拒絶反応と自己免疫プロセスの再発を防ぐための外科的処置と生涯にわたる免疫抑制を犠牲にしています. したがって、移植は、生活の質が許容できない重度の糖尿病合併症を有する患者にのみ考慮されます。 このグループには現在、生命を脅かす深刻な低血糖エピソードを合併した低血糖無意識症候群の被験者も含まれており、利用可能な技術サポートを含む適切な医療処置が失敗しました。

現在、ほとんどの膵島移植は、門脈への注入とその後の肝臓への播種による低侵襲技術によって行われています。 しかしながら、この移植方法は、経皮的門脈カテーテル法または門脈血栓症の間の出血の重大なリスクを依然としてむき出しにしている。 他のいくつかの要因は、肝臓が膵島注入に最適な場所ではない可能性があることを示唆しています。

膵島移植片の最適な場所は、低侵襲の移植手順に基づいて、比較的大量の組織 (例えば、低純度の準備) を使用できるようにし、非侵襲的な縦方向の監視と生検へのアクセスを有効にする必要があります。 生理的代謝反応を再現するには門脈血ドレナージが望ましい。

これらの要件は、大網が大きく、十分に血管が発達した表面を表し、毛細血管床が中皮の真下にあるため、大網への移植を満たす可能性があります。 大網は簡単にアクセスでき、静脈血はポータル システムに排出されます (ネイティブの島からのように)。 大網へのヒト膵島移植の技術は、最近、マイアミの糖尿病研究所で C. Ricordi の指導の下で開発されました。 マイアミのグループは、ドナーまたは自己由来の血漿のいずれかに再懸濁され、大網嚢に分配された膵島が互いにくっつかず、大網表面に規則的に分布することを示しました。 膵島移植片を含む生体適合性、分解性ゲルの開発をサポートする臨床グレードのヒトトロンビンを添加することにより、より良好な細胞接着が達成された。 この技術は、膵島細胞を用いた生体外での生物学的操作を含まず (したがって、EU では「現代療法」という用語には該当しません]、公式にはまだ承認されていない薬物や医療機器の使用を必要としません。パイロット臨床実験に直接適用され、1型糖尿病患者における膵島移植のためのより効率的で安全な方法の開発をスピードアップするのに役立ちます.

研究者らは、低血糖無意識症候群および重度の低血糖のエピソードを患っている 10 人の 1 型糖尿病被験者を対象にパイロット臨床研究を実施することを提案しています。この研究では、同種異系膵島移植による治療が、臨床および実験医学研究所の現在の基準に従って示されます。 （IKEM）。 膵島は、最新の知識に対応するマイナーな変更を加えた確立された実験技術を使用して、移植のために分離および準備されます。 現在のルーチンとは対照的に、島の準備は経皮的に門脈に投与されませんが、（ミニ）腹腔鏡アプローチを使用して大網ポーチの表面に配置されます。 細胞接着は、血漿と反応して膵島移植片を含む生体適合性の分解可能なゲルを作成する臨床グレードのヒトトロンビンの添加によって達成されます。 研究手順は、申請者のチームの経験と地元の施設の設備に起因する修正を加えて、DRIによって開発されたプロトコルに基づいています。

いずれかの1型糖尿病患者を全部で10人含むと予想されます。

1. 集中的なインスリン療法、教育および技術支援の使用を含む医学的治療に不応性の問題のある低血糖症、または 2. 末期腎疾患、腎移植の対象となるが、外科的抵抗が高すぎるために全臓器膵臓移植の対象とならない危険

包含基準（簡単に） 研究の包含および除外基準は、以下の仕様で膵島移植の標準的な包含および除外基準を満たし、適格性セクションに記載（省略）されています。 体格指数（BMI）が 30 kg/m2 を超える被験者、または患者の体重が 50 kg 以下で糸球体濾過率が 80 mL/min/1.73 未満の被験者は除外されます。 m2。 完全なプロトコルで指定された追加の除外基準。

互換性のあるドナーからの膵島分離は、IKEM で使用される標準化された分離プロトコルに従って実行されます。 膵島は、生物学的修飾なしで CMRL 培地で 37°C で最大 36 時間培養されます。 候補者の適格性は、臨床検査および臨床検査によって再評価されます。 十分な量の膵島 (レシピエントの 4000 IEQ/kg の移植を可能にする) が得られた場合、候補者は外科的ミニ開腹手術の準備が整い、導入免疫抑制療法が開始されます。

培養後、膵島細胞を収集し、遠心分離し、上清を除去した後、レシピエント自身の血漿で再構成し、最終的な比率は血漿とペレットの比率が 2:1 になるようにします。 手術は、腹腔鏡下アプローチによる全身麻酔下、または腎臓移植手順中の全身麻酔下（膵島と腎臓の組み合わせ移植）で行われます。 膵島懸濁液は、ピペットで吸引され、大網表面の適切な部分に分配されます (約 9×9センチ）。 日常的に使用される「外科用接着剤」製剤 Tisseel Lyo® (Baxter) から (または別の臨床的に承認されたトロンビン製剤によって) 再構成されたヒトトロンビンは、膵島懸濁液とほぼ同じ量で、膵島上に別の層として広がり、形成を促進します。島移植片を含む生分解性ゲルの。 これにより、大網表面への付着が促進され、小島のペレット化が防止されます。 その後、大網をそっと折り畳んでポーチを作成し、必要に応じてステッチで所定の位置に固定します。 操作は1〜2時間以内に行う必要があります。 患者は手術後短期間集中治療室で追跡され、膵島移植後は通常どおり中間治療室でその後のケアが行われます。

免疫抑制レジメンに関しては、導入は、移植の前日から始まる抗Tリンパ球グロブリンの3回の投与で構成されます。 予防的免疫抑制は、タクロリムス (目標トラフレベル 10 ～ 12 ng/ml を 3 か月後に 6 ～ 10 ng/ml に漸減) とミコフェノール酸モフェチル (1 日あたり 1 ～ 2 g) の組み合わせで構成されます。 さらに、エタネルセプト (TNF-α 阻害剤) を移植前に投与し (50 mg 皮下)、その後 3、7、および 10 日目に 25 mg を投与します。 最初のATG注入の前に、コルチコステロイドの単回投与のみが使用されます。 これらの薬剤はすべて、IKEM における膵臓または膵島移植後の標準的な医学療法を表しています。 標準的な抗生物質および抗ウイルス療法は、IKEM の地域の方針に従って実施されます。

血糖値を綿密に監視し、膵島の消耗を防ぐために正常に近い血糖値を達成することを目的としてインスリンを投与します。 退院後は持続皮下血糖測定器を使用する。

移植後の研究のフォローアップには、16回の臨床訪問が含まれます。 さらに、レシピエントは必要に応じて医学的に監督されます。

この臨床試験は、移植方法の安全性と有効性をテストすることを目的としています。 主要な安全性評価項目は、試験の全段階を通じて患者の安全性を実証することです。 主要な有効性エンドポイントは、移植後 1 年でグリコシル化 HbA1c 53 mmol/mol を達成し、膵島移植後 28 日目から 365 日目まで重度の低血糖イベントがないことです。

副次的有効性エンドポイント（簡単に言えば）は次のとおりです：混合食事試験によるインスリン必要量の減少率、HbA1cレベル、および刺激に対するC-ペプチドの反応。 持続的グルコース監視システムから得られたグルコース変動性および低血糖期間データ、生活の質の尺度 (SF 36 アンケートおよび糖尿病治療満足度アンケート)。 糖尿病コントロールの質を評価するための標準的な手順 (HYPO スコア、クラーク スコア、混合食事テスト)。

安全性に関する二次的評価項目：従来の免疫抑制に関連する移植後感染症、悪性腫瘍、罹病率、その他の有害事象（体重増加や高血圧など）の発生率を含む安全性。 血清クレアチニン、GFR、およびその他の関連する検査パラメータによって測定される腎機能。 経時的な脂質プロファイル (トリグリセリド、総コレステロール、LDL コレステロール、HDL コレステロール)。

移植手順および免疫抑制療法に関連する副作用の発生率および重症度の評価。

統計的評価 インスリンの必要性は、1 週間の自己報告値から推定されます。 母平均の推定値とそれらの平均の信頼区間は、フォローアップ訪問ごとに報告されます。 重度の低血糖イベントの数は、各フォローアップ訪問で得られた自己報告値から推定されます。 HbA1c および血清クレアチニンレベルは、研究登録時および各フォローアップ訪問時に測定されます。 GFR は、更新された CKD-MDRD メソッドを使用して推定されます。 母平均の推定値とそれらの平均の信頼区間は、フォローアップ訪問ごとに報告されます。 線形混合モデル法を使用して、経時的な傾向を説明します。 重大な有害事象の発生率は、身体システム別に集計され、有害事象に関する国際用語基準によって等級付けされます。 動物実験の膵島生存率 (摂食正常血糖) では、腹腔内耐糖能試験中の血糖とインスリンの曲線下の領域は、ノンパラメトリック ウィルコクソン検定とマン ホイッシー検定を使用してグループ間で比較され、該当する場合はカプラン マイヤー生存プロットが使用されます。