Novo método de transplante de ilhotas pancreáticas no omento

Apesar do progresso contínuo na substituição farmacológica de insulina, administração de insulina e monitoramento dos níveis de glicose, o diabetes tipo 1 ainda tem sido associado a complicações tardias específicas de órgãos. Embora o principal fator fisiopatológico para o seu desenvolvimento seja a hiperglicemia crônica, o fator limitante crítico para atingir níveis normais ou quase normais de glicose no sangue continua sendo o risco de hipoglicemia. Até agora, níveis estáveis ​​de glicose perto da faixa normal mantidos sem o medo de baixas excursões foram alcançados apenas por transplante de órgão de pâncreas ou ilhotas, mas à custa de procedimento cirúrgico e imunossupressão ao longo da vida para evitar a rejeição do enxerto e a recorrência do processo autoimune. O transplante é, portanto, considerado apenas em pacientes com complicações graves do diabetes, nos quais a qualidade de vida é inaceitável. Este grupo agora inclui também indivíduos com síndrome de inconsciência da hipoglicemia complicada por episódios hipoglicêmicos graves com risco de vida, nos quais o tratamento médico qualificado, incluindo o suporte tecnológico disponível, falhou.

A maioria dos transplantes de ilhotas é atualmente realizada por uma técnica minimamente invasiva por meio de infusão na veia porta com subseqüente semeadura no fígado. Esta forma de implantação, no entanto, ainda apresenta riscos significativos de sangramento durante o cateterismo portal percutâneo ou trombose portal. Vários outros fatores sugerem que o fígado pode não ser o local ideal para infusão de ilhotas.

O local ideal para o enxerto de ilhotas deve ser baseado em procedimento de transplante minimamente invasivo, permitir o uso de volumes relativamente grandes de tecido (por exemplo, para preparações de baixa pureza), permitir monitoramento longitudinal não invasivo e acesso para biópsia. A drenagem do sangue portal seria preferível para reproduzir as respostas metabólicas fisiológicas.

Esses requisitos podem atender à implantação no omento, pois representa uma superfície grande e bem vascularizada e os leitos capilares ficam diretamente sob o mesotélio. O omento é facilmente acessível e o sangue venoso é drenado para o sistema portal (a partir das ilhotas nativas). Uma técnica para transplante de ilhotas humanas no omento foi recentemente desenvolvida no Diabetes Research Institute em Miami sob a liderança de C. Ricordi. O grupo de Miami demonstrou que as ilhotas ressuspensas em plasma doador ou autólogo e distribuídas na bolsa omental não se uniam e permitiam uma distribuição regular na superfície do omento. Melhor adesão celular foi alcançada pela adição de trombina humana de grau clínico que apoiou o desenvolvimento de um gel biocompatível e degradável contendo o enxerto de ilhotas. Esta tecnologia, que não inclui nenhuma manipulação biológica ex vivo com as células das ilhotas (e, portanto, não se enquadra no termo "terapia moderna" na UE), não requer o uso de quaisquer medicamentos ou instrumentos médicos oficialmente ainda não aprovados, poderia ser aplicado diretamente em um experimento clínico piloto e ajudar a acelerar o desenvolvimento de um método mais eficiente e seguro para transplante de ilhotas em diabéticos tipo 1.

Os investigadores propõem a realização de um estudo clínico piloto em 10 diabéticos tipo 1 com síndrome de inconsciência da hipoglicemia e episódios de hipoglicemia grave, em que a terapia com transplante de ilhotas pancreáticas alogênicas seria indicada de acordo com os critérios atuais do Institute for Clinical and Experimental Medicine (IKEM). As ilhotas pancreáticas serão isoladas e preparadas para transplante usando a técnica laboratorial estabelecida com pequenas modificações correspondentes ao conhecimento mais recente. Em contraste com a rotina atual, a preparação de ilhotas não será administrada por via percutânea na veia porta, mas será colocada na superfície de uma bolsa omental usando uma abordagem (mini)laparoscópica. A adesão celular será alcançada pela adição de trombina humana de grau clínico que reage com o plasma para criar um gel biocompatível e degradável contendo o enxerto de ilhotas. Os procedimentos do estudo serão baseados no protocolo desenvolvido pelo DRI com modificações decorrentes da experiência da equipe do proponente e equipamentos das instalações locais.

Espera-se incluir ao todo 10 indivíduos diabéticos tipo 1 com

1. hipoglicemia problemática refratária à terapia médica, incluindo terapia intensiva com insulina, educação e uso de ajudas tecnológicas, ou 2. doença renal em estágio terminal, que são elegíveis para transplante de rim, mas não elegíveis para transplante de órgão inteiro do pâncreas devido a um custo cirúrgico muito alto risco

Critérios de inclusão (em resumo) Os critérios de inclusão e exclusão do estudo atendem aos critérios padrão de inclusão e exclusão para transplante de ilhotas com as seguintes especificações e estão listados (abreviados) na seção Elegibilidade. Serão excluídos os indivíduos com Índice de Massa Corporal (IMC) >30 kg/m2 ou peso do paciente ≤50 kg e taxa de filtração glomerular <80 mL/min/1,73 m2. Critérios de exclusão adicionais especificados no protocolo completo.

O isolamento de ilhotas de um doador compatível será realizado seguindo o protocolo de isolamento padronizado usado no IKEM. As ilhotas serão cultivadas por até 36 horas a 37°C em meio CMRL sem nenhuma modificação biológica. A elegibilidade do candidato será reavaliada por exame clínico e laboratorial. Caso seja obtida uma quantidade suficiente de ilhotas (permitindo transplantar 4000 IEQ/kg do receptor), o candidato será preparado para o procedimento cirúrgico de mini-laparotomia e a terapia imunossupressora de indução será iniciada.

Após o cultivo, as células das ilhotas serão coletadas, centrifugadas e, após a retirada do sobrenadante, reconstituídas em plasma do próprio receptor, sendo a proporção final de 2:1 plasma para pellet. A operação será realizada sob anestesia geral por abordagem laparoscópica ou sob anestesia geral durante o procedimento de transplante renal (transplante combinado de ilhotas e rins). A suspensão das ilhotas será aspirada com uma pipeta e distribuída em uma parte adequada da superfície omental (aprox. 9x9 cm). Trombina humana, reconstituída a partir da preparação de "cola cirúrgica" usada rotineiramente Tisseel Lyo® (Baxter) (ou por outra preparação de trombina clinicamente aprovada) aproximadamente no mesmo volume que a suspensão de ilhotas, será espalhada como outra camada nas ilhotas para promover a formação de um gel biodegradável contendo o enxerto de ilhotas. Isso deve facilitar a aderência à superfície omental e evitar a formação de ilhotas. O omento será então cuidadosamente dobrado para criar uma bolsa e fixado no lugar com pontos, se necessário. A operação não deve durar mais de 1-2 horas. Os pacientes serão acompanhados na unidade de terapia intensiva por um curto período de tempo após a cirurgia com cuidados subsequentes na unidade de cuidados intermediários como de costume após o transplante de ilhotas.

Quanto ao regime de imunossupressão, a indução consistirá em 3 doses de globulina anti-linfócito T a partir da véspera do transplante. A imunossupressão profilática consistirá em uma combinação de tacrolimus (níveis mínimos de 10-12 ng/ml reduzidos após 3 meses para 6-10 ng/ml) e micofenolato de mofetil (1-2 g por dia). Além disso, será administrado etanercepte (um inibidor de TNF-α) antes do transplante (50 mg sc.) com doses subsequentes de 25 mg nos dias 3, 7 e 10. Apenas uma dose única de corticosteroides será usada antes da primeira infusão de ATG. Todos esses medicamentos representam terapia médica padrão após transplante de pâncreas ou ilhotas em IKEM. Um antibiótico padrão e terapia antiviral serão administrados de acordo com a política local do IKEM.

A glicose no sangue será monitorada de perto e a insulina administrada com o objetivo de atingir níveis de glicose quase normais para evitar a exaustão das ilhotas. Monitores contínuos de glicose subcutânea serão utilizados após a alta hospitalar.

O acompanhamento do estudo pós-transplante incluirá 16 visitas clínicas. Além disso, os receptores serão supervisionados clinicamente conforme necessário.

O ensaio clínico terá como objetivo testar a segurança e a eficácia do método de transplante. O endpoint primário de segurança será demonstrar a segurança do paciente em todas as fases do estudo. Os objetivos primários de eficácia serão atingir HbA1c glicosilada 53 mmol/mol em 1 ano após o transplante e nenhum evento de hipoglicemia grave do dia 28 ao 365, inclusive, após o transplante de ilhotas.

Os endpoints secundários de eficácia (resumidamente) serão os seguintes: a porcentagem de redução na necessidade de insulina, níveis de HbA1c e resposta do peptídeo C à estimulação pelo teste de refeição mista. Variabilidade da glicose e dados de duração da hipoglicemia adquiridos do sistema de monitoramento contínuo da glicose, medidas de qualidade de vida (questionário SF 36 e questionário de satisfação com o tratamento do diabetes). Procedimentos padrão para avaliar a qualidade do controle do diabetes (escore HYPO, escore Clarke, teste de refeição mista).

Desfechos secundários de segurança: segurança, incluindo incidência de infecções pós-transplante, malignidades, morbidade e outros eventos adversos (por exemplo, aumento do peso corporal e hipertensão) associados à imunossupressão convencional. Função renal medida pela creatinina sérica, TFG e outros parâmetros laboratoriais relevantes. Perfis lipídicos (triglicerídeos, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL) ao longo do tempo.

Avaliação da incidência e gravidade dos efeitos adversos relacionados ao procedimento de transplante e terapia imunossupressora.

Avaliação estatística As necessidades de insulina serão estimadas a partir dos valores de autorrelato de uma semana. As estimativas das médias populacionais e os intervalos de confiança para essas médias serão relatados para cada visita de acompanhamento. O número de eventos hipoglicêmicos graves será estimado a partir dos valores de auto-relato obtidos em cada visita de acompanhamento. Os níveis de HbA1c e creatinina sérica serão medidos na entrada do estudo e em cada visita de acompanhamento. A TFG será estimada usando o método CKD-MDRD atualizado. As estimativas das médias populacionais e os intervalos de confiança para essas médias serão relatados para cada visita de acompanhamento. Métodos de modelos lineares mistos serão usados ​​para descrever as tendências com o tempo. A incidência de experiências adversas graves será tabulada por sistema corporal e classificada por Critérios de Terminologia Internacional para Eventos Adversos. Em experimentos com animais, as taxas de sobrevivência de ilhotas (normoglicemia alimentadas), áreas sob as curvas de glicose e insulina durante o teste de tolerância à glicose intraperitoneal serão comparadas entre os grupos usando testes não paramétricos de Wilcoxon e Mann-Whithey e gráficos de sobrevivência de Caplan-Mayer, se aplicável.