Ny metode for transplantasjon av bukspyttkjerteløyer i omentum

Til tross for fortsatt fremgang i farmakologisk insulinsubstitusjon, insulinadministrasjon og overvåking av glukosenivåer, har type 1 diabetes fortsatt vært assosiert med spesifikke senorgankomplikasjoner. Mens den viktigste patofysiologiske faktoren for deres utvikling er kronisk hyperglykemi, er den kritiske begrensende faktoren for å oppnå normale eller nesten normale blodsukkernivåer fortsatt risikoen for hypoglykemi. Stabile glukosenivåer nær normalområdet opprettholdt uten frykt for lave ekskursjoner har så langt kun blitt oppnådd ved organpankreas- eller øytransplantasjon, men på bekostning av kirurgisk prosedyre og livslang immunsuppresjon for å forhindre avstøtning av transplantatet og tilbakefall av den autoimmune prosessen. Transplantasjon vurderes derfor kun hos pasienter med alvorlige komplikasjoner av diabetes hvor livskvaliteten er uakseptabel. Denne gruppen inkluderer nå også personer med hypoglykemi unawareness syndrom komplisert av alvorlige livstruende hypoglykemiske episoder, hvor kvalifisert medisinsk behandling inkludert tilgjengelig teknologisk støtte mislyktes.

De fleste øytransplantasjoner utføres i dag ved en minimalt invasiv teknikk via infusjon i portvenen med påfølgende såing i leveren. Denne måten å implantere på, har imidlertid fortsatt betydelig risiko for blødning under perkutan portalkateterisering eller portaltrombose. Flere andre faktorer tyder på at leveren kanskje ikke er det optimale stedet for øyinfusjon.

Det optimale stedet for øytransplantatet bør være basert på minimalt-invasiv transplantasjonsprosedyre, tillate bruk av relativt store volumer av vev (f.eks. for preparater med lav renhet), muliggjøre ikke-invasiv longitudinell overvåking og tilgang for biopsi. Portal bloddrenering vil være å foretrekke for å reprodusere fysiologiske metabolske responser.

Disse kravene kan oppfylle implantasjon i omentum da det representerer en stor, godt vaskularisert overflate og kapillærleiene ligger rett under mesothelium. Omentum er lett tilgjengelig og venøst ​​blod dreneres inn i portalsystemet (som fra de innfødte holmene). En teknikk for menneskelig øytransplantasjon inn i omentum er nylig utviklet i Diabetes Research Institute i Miami under ledelse av C. Ricordi. Miami-gruppen demonstrerte at øyene resuspendert i enten donor eller autologt plasma og fordelt i omentalposen ikke klistret sammen og tillot regelmessig fordeling på omentumoverflaten. Bedre cellevedheng ble oppnådd ved tilsetning av humant trombin av klinisk kvalitet som støttet utviklingen av en biokompatibel, nedbrytbar gel som inneholdt øytransplantatet. Denne teknologien, som ikke inkluderer noen ex vivo biologisk manipulasjon med øycellene (og derfor ikke faller inn under begrepet "moderne terapi" i EU], krever ikke bruk av noen offisielt ennå ikke godkjente legemidler eller medisinske instrumenter, kan brukes direkte i et klinisk pilotforsøk og bidra til å fremskynde utviklingen av en mer effektiv og sikrere metode for øytransplantasjon hos pasienter med type 1-diabetes.

Etterforskerne foreslår å gjennomføre en klinisk pilotstudie på 10 type 1-diabetikere som lider av hypoglykemi-ubevissthetssyndrom og episoder med alvorlig hypoglykemi, der terapi med transplantasjon av allogene bukspyttkjerteløyer vil være indisert i henhold til gjeldende kriterier ved Institutt for klinisk og eksperimentell medisin. (IKEM). Bukspyttkjerteløyer vil bli isolert og klargjort for transplantasjon ved bruk av etablert laboratorieteknikk med mindre modifikasjoner som tilsvarer nyeste kunnskap. I motsetning til dagens rutine, vil øypreparatet ikke administreres perkutant inn i portvenen, men plasseres på overflaten av en omental pose ved bruk av en (mini) laparoskopisk tilnærming. Celleadherens vil bli oppnådd ved tilsetning av humant trombin av klinisk kvalitet som reagerer med plasma for å lage en biokompatibel, nedbrytbar gel som inneholder øytransplantatet. Studieprosedyrer vil være basert på protokollen utviklet av DRI med modifikasjoner som følge av erfaring fra søkerens team og utstyr til lokale fasiliteter.

Det forventes å inkludere totalt 10 type-1 diabetikere med begge

1. problematisk hypoglykemi som er motstandsdyktig mot medisinsk behandling, inkludert intensiv insulinbehandling, opplæring og bruk av teknologiske hjelpemidler, eller 2. nyresykdom i sluttstadiet, som er kvalifisert for nyretransplantasjon, men som ikke er kvalifisert for transplantasjon av hele organer i bukspyttkjertelen på grunn av en for høy operasjon Fare

Inklusjonskriterier (i korthet) Inklusjons- og eksklusjonskriteriene for studien oppfyller standard inklusjons- og eksklusjonskriterier for øytransplantasjon med følgende spesifikasjoner og er oppført (forkortet) i kvalifiseringsdelen. Ekskludert vil være personer med kroppsmasseindeks (BMI) >30 kg/m2 eller pasientvekt ≤50 kg og glomerulær filtrasjonshastighet <80 ml/min/1,73 m2. Ytterligere eksklusjonskriterier spesifisert i den fullstendige protokollen.

Øyisolering fra en kompatibel donor vil bli utført etter standardisert isolasjonsprotokoll brukt i IKEM. Øyene vil bli dyrket i opptil 36 timer ved 37°C i CMRL-medium uten noen biologisk modifikasjon. Kvalifiseringen til kandidaten vil bli revurdert ved klinisk og laboratorieundersøkelse. Dersom en tilstrekkelig mengde holmer (som tillater transplantasjon av 4000 IEQ/kg av mottakeren) oppnås, vil kandidaten forberedes for den kirurgiske mini-laparotomi-prosedyren og induksjonsimmunsuppressiv terapi vil bli initiert.

Etter dyrking vil øycellene samles opp, sentrifugeres og etter fjerning av supernatanten rekonstitueres i mottakerens eget plasma, og det endelige forholdet er 2:1 plasma til pellet. Operasjonen vil bli utført i generell anestesi ved laparoskopisk tilnærming eller under generell anestesi under nyretransplantasjonsprosedyren (kombinert øy- og nyretransplantasjon). Øysuspensjonen vil bli aspirert med en pipette og fordelt på en passende del av omentaloverflaten (ca. 9x9 cm). Humant trombin, rekonstituert fra rutinemessig brukt "kirurgisk lim"-preparat Tisseel Lyo® (Baxter) (eller av et annet klinisk godkjent preparat av trombin) omtrent i samme volum som holmesuspensjonen, vil spres som et nytt lag på holmene for å fremme dannelsen av en biologisk nedbrytbar gel som inneholder øytransplantatet. Dette skal gjøre det lettere å feste seg til omentaloverflaten og forhindre pelletering av øyer. Omentum brettes deretter forsiktig for å lage en pose og festes på plass med sting om nødvendig. Operasjonen bør ikke vare mer enn 1-2 timer. Pasientene vil bli fulgt på intensivavdelingen i kort tid etter operasjonen med påfølgende pleie på mellomavdelingen som vanlig etter holmetransplantasjon.

Når det gjelder immunsuppresjonsregimet, vil induksjonen bestå av 3 doser anti-T-lymfocyttglobulin som starter dagen før transplantasjon. Profylaktisk immunsuppresjon vil bestå av en kombinasjon av takrolimus (måltrough-nivåer 10-12 ng/ml trappes ned etter 3 måneder til 6-10 ng/ml) og mykofenolatmofetil (1-2 g per dag). I tillegg vil etanercept (en TNF-α-hemmer) administreres før transplantasjonen (50 mg sc.) med påfølgende doser på 25 mg på dag 3, 7 og 10. Kun en enkelt dose kortikosteroider vil bli brukt før den første ATG-infusjonen. Alle disse legemidlene representerer standard medisinsk behandling etter bukspyttkjertel- eller øytransplantasjon i IKEM. En standard antibiotika- og antiviral terapi vil bli administrert i henhold til lokale retningslinjer i IKEM.

Blodsukker vil bli nøye overvåket og insulin administrert med sikte på å oppnå nesten normale glukosenivåer for å forhindre utmattelse av holmene. Kontinuerlige subkutane glukosemonitorer vil bli brukt etter oppsigelsen fra sykehuset.

Oppfølgingen av studien etter transplantasjon vil omfatte 16 kliniske besøk. I tillegg vil mottakerne få medisinsk tilsyn ved behov.

Den kliniske studien vil ta sikte på å teste sikkerheten og effekten av transplantasjonsmetoden. Det primære sikkerhetsendepunktet vil være å demonstrere pasientens sikkerhet gjennom alle stadier av studien. Primære effektendepunkter vil være å oppnå glykosylert HbA1c 53 mmol/mol 1 år etter transplantasjon og ingen alvorlige hypoglykemihendelser fra dag 28 til og med 365 etter øytransplantasjonen.

Sekundære effektendepunkter (i korthet) vil være følgende: prosentandelen av reduksjon i insulinbehov, HbA1c-nivåer og respons av C-peptid på stimulering ved blandet måltidstest. Data for glukosevariabilitet og hypoglykemi varighet hentet fra det kontinuerlige glukoseovervåkingssystemet, livskvalitetsmål (SF 36 spørreskjema og spørreskjema om tilfredshet med diabetesbehandling). Standardprosedyrer for å evaluere kvaliteten på diabeteskontroll (HYPO-score, Clarke-score, test for blandet måltid).

Sekundære sikkerhetsendepunkter: Sikkerhet, inkludert forekomst av post-transplantasjonsinfeksjoner, maligniteter, sykelighet og andre bivirkninger (f.eks. økt kroppsvekt og hypertensjon) assosiert med konvensjonell immunsuppresjon. Nyrefunksjon målt ved serumkreatinin, GFR og andre relevante laboratorieparametere. Lipidprofiler (triglyserider, totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol) over tid.

Vurdering av forekomst og alvorlighetsgrad av bivirkninger knyttet til transplantasjonsprosedyren og immunsuppressiv terapi.

Statistisk evaluering Insulinbehov vil bli estimert fra en ukes egenrapporteringsverdier. Estimater av populasjonsmidler og konfidensintervaller for disse gjennomsnittene vil bli rapportert for hvert oppfølgingsbesøk. Antall alvorlige hypoglykemiske hendelser vil bli estimert fra egenrapportverdiene som ble oppnådd ved hvert oppfølgingsbesøk. HbA1c og serumkreatininnivåer vil bli målt ved studiestart og ved hvert oppfølgingsbesøk. GFR vil bli estimert ved hjelp av den oppdaterte CKD-MDRD-metoden. Estimater av populasjonsmidler og konfidensintervaller for disse gjennomsnittene vil bli rapportert for hvert oppfølgingsbesøk. Lineære blandede modellmetoder vil bli brukt for å beskrive trender over tid. Forekomst av alvorlige uønskede opplevelser vil bli tabellert etter kroppssystem og gradert etter internasjonale terminologikriterier for uønskede hendelser. I dyreforsøk vil overlevelsesrater for holmer (matet normoglykemi), områder under kurvene for blodsukker og insulin under den intraperitoneale glukosetoleransetesten sammenlignes mellom gruppene ved bruk av ikke-parametriske Wilcoxon- og Mann-Whithey-tester og Caplan-Mayer-overlevelsesplott hvis aktuelt.