Ny metod för transplantation av pankreasöar i omentum

Trots fortsatta framsteg inom farmakologisk insulinsubstitution, insulinadministration och övervakning av glukosnivåer har typ 1-diabetes fortfarande associerats med specifika sena organkomplikationer. Medan den huvudsakliga patofysiologiska faktorn för deras utveckling är kronisk hyperglykemi, är den kritiska begränsande faktorn för att uppnå normala eller nästan normala blodsockernivåer fortfarande risken för hypoglykemi. Stabila glukosnivåer nära det normala intervallet upprätthållna utan rädsla för låga avvikelser har hittills endast uppnåtts genom transplantation av bukspottkörteln eller öarna, dock på bekostnad av kirurgiskt ingrepp och livslång immunsuppression för att förhindra avstötning av transplantatet och återfall av den autoimmuna processen. Transplantation övervägs därför endast hos patienter med allvarliga komplikationer av diabetes där livskvaliteten är oacceptabel. Denna grupp inkluderar nu även patienter med hypoglykemi-omvett- hetssyndrom komplicerat av allvarliga livshotande hypoglykemiska episoder, hos vilka kvalificerad medicinsk behandling inklusive tillgängligt tekniskt stöd misslyckades.

De flesta ötransplantationer utförs för närvarande med en minimalt invasiv teknik via infusion i portvenen med efterföljande sådd i levern. Detta sätt att implantera medför dock fortfarande betydande risker för blödning under perkutana portalkateterisering eller portaltrombos. Flera andra faktorer tyder på att levern kanske inte är det optimala stället för infusion av öar.

Den optimala platsen för ötransplantatet bör baseras på minimalt invasiv transplantationsprocedur, tillåta användning av relativt stora volymer vävnad (t.ex. för preparat med låg renhet), möjliggöra icke-invasiv longitudinell övervakning och tillgång för biopsi. Portal bloddränering skulle vara att föredra för att reproducera fysiologiska metaboliska svar.

Dessa krav kan uppfylla implantation i omentum eftersom det representerar en stor, väl vaskulariserad yta och kapillärbäddarna ligger direkt under mesotelet. Omentum är lättillgängligt och venöst blod dräneras in i portalsystemet (som från de inhemska öarna). En teknik för transplantation av mänskliga öar i omentum har nyligen utvecklats i Diabetes Research Institute i Miami under ledning av C. Ricordi. Miami-gruppen visade att öarna återsuspenderade i antingen donator- eller autolog plasma och fördelade i omentalpåsen inte höll ihop och tillät regelbunden distribution på omentumytan. Bättre cellvidhäftning uppnåddes genom tillsats av humant trombin av klinisk kvalitet som stödde utvecklingen av en biokompatibel, nedbrytbar gel innehållande ötransplantatet. Denna teknologi, som inte inkluderar någon ex vivo biologisk manipulation med cellöarna (och därför inte faller under termen "modern terapi" i EU], kräver inte användning av några officiellt ännu inte godkända läkemedel eller medicinska instrument, skulle kunna direkt tillämpas i ett kliniskt pilotförsök och bidra till att påskynda utvecklingen av en effektivare och säkrare metod för ötransplantation hos patienter med typ 1-diabetes.

Utredarna föreslår att man ska genomföra en klinisk pilotstudie på 10 patienter med typ 1-diabetes som lider av hypoglykemi omedvetenhetssyndrom och episoder av svår hypoglykemi, där terapi med transplantation av allogena pankreasöar skulle indikeras enligt gällande kriterier vid Institutet för klinisk och experimentell medicin (IKEM). Bukspottkörtelöar kommer att isoleras och förberedas för transplantation med den etablerade laboratorietekniken med mindre modifieringar som motsvarar senaste kunskap. I motsats till nuvarande rutin kommer öpreparatet inte att administreras perkutant i portvenen utan placeras på ytan av en omentalpåse med hjälp av en (mini) laparoskopisk metod. Cellvidhäftning kommer att uppnås genom tillsats av humant trombin av klinisk kvalitet som reagerar med plasma för att skapa en biokompatibel, nedbrytbar gel som innehåller ötransplantatet. Studieprocedurer kommer att baseras på det protokoll som utvecklats av DRI med ändringar som härrör från erfarenhet av den sökandes team och utrustning av lokala anläggningar.

Det förväntas inkludera totalt 10 patienter med typ 1-diabetes med någondera

1. problematisk hypoglykemi som är motståndskraftig mot medicinsk behandling, inklusive intensiv insulinbehandling, utbildning och användning av tekniska hjälpmedel, eller 2. njursjukdom i slutstadiet, som är berättigade till njurtransplantation, men inte berättigade till transplantation av hela organ i bukspottkörteln på grund av en för hög operation risk

Inklusionskriterier (i korthet) Inklusions- och exkluderingskriterierna för studien uppfyller standardinklusions- och exkluderingskriterierna för ötransplantation med följande specifikationer och är listade (förkortade) i avsnittet Kvalificering. Exkluderade kommer att vara försökspersoner med Body Mass Index (BMI) >30 kg/m2 eller patientvikt ≤50 kg och glomerulär filtrationshastighet <80 ml/min/1,73 m2. Ytterligare uteslutningskriterier specificerade i det fullständiga protokollet.

Isolering av öar från en kompatibel donator kommer att utföras enligt standardiserat isoleringsprotokoll som används i IKEM. Öarna kommer att odlas i upp till 36 timmar vid 37°C i CMRL-medium utan någon biologisk modifiering. Kandidatens behörighet kommer att omvärderas genom klinisk undersökning och laboratorieundersökning. Om en tillräcklig mängd öar (som gör det möjligt att transplantera 4000 IEQ/kg av mottagaren) erhålls, kommer kandidaten att förberedas för den kirurgiska minilaparotomi-proceduren och den immunsuppressiva induktionsterapin kommer att inledas.

Efter odling kommer cellöarna att samlas upp, centrifugeras och efter avlägsnande av supernatanten, rekonstitueras i mottagarens egen plasma, varvid det slutliga förhållandet är 2:1 plasma till pellet. Operationen kommer att utföras i narkos med laparoskopisk metod eller under narkos under njurtransplantationen (kombinerad ö- och njurtransplantation). Ösuspensionen kommer att aspireras med en pipett och fördelas på en lämplig del av omentalytan (ca. 9x9 cm). Humant trombin, rekonstituerat från rutinmässigt använt "kirurgiskt lim"-preparat Tisseel Lyo® (Baxter) (eller av ett annat kliniskt godkänt preparat av trombin) ungefär i samma volym som ösuspensionen, kommer att spridas som ytterligare ett lager på öarna för att främja bildning av en biologiskt nedbrytbar gel innehållande ötransplantatet. Detta bör underlätta vidhäftningen till omentalytan och förhindra pelletering av öarna. Omentum kommer sedan att vikas försiktigt för att skapa en påse och säkras på plats med stygn om det behövs. Operationen bör inte pågå mer än 1-2 timmar. Patienterna kommer att följas på intensiven en kort tid efter operationen med efterföljande vård på mellanvårdsavdelningen som vanligt efter holmetransplantation.

När det gäller immunsuppressionsregimen kommer induktionen att bestå av 3 doser anti-T-lymfocytglobulin som börjar dagen före transplantationen. Profylaktisk immunsuppression kommer att bestå av en kombination av takrolimus (målnivåerna 10-12 ng/ml minskade efter 3 månader till 6-10 ng/ml) och mykofenolatmofetil (1-2 g per dag). Dessutom kommer etanercept (en TNF-α-hämmare) att administreras före transplantationen (50 mg sc.) med efterföljande doser på 25 mg på dag 3, 7 och 10. Endast en enstaka dos kortikosteroider kommer att användas före den första ATG-infusionen. Alla dessa läkemedel representerar standardmedicinsk behandling efter bukspottkörtel- eller ötransplantation i IKEM. En vanlig antibiotika- och antiviral terapi kommer att administreras enligt den lokala policyn i IKEM.

Blodsocker kommer att övervakas noggrant och insulin administreras i syfte att uppnå nästan normala glukosnivåer för att förhindra utmattning av öarna. Kontinuerliga subkutana glukosmätare kommer att användas efter uppsägningen från sjukhuset.

Uppföljningen av studien efter transplantation kommer att omfatta 16 kliniska besök. Dessutom kommer mottagarna att vara medicinskt övervakade vid behov.

Den kliniska prövningen kommer att syfta till att testa säkerheten och effektiviteten av transplantationsmetoden. Det primära säkerhetsresultatet kommer att vara att demonstrera patientens säkerhet under alla stadier av prövningen. Primära effektmått kommer att vara att uppnå glykosylerat HbA1c 53 mmol/mol 1 år efter transplantationen och inga allvarliga hypoglykemihändelser från dag 28 till och med 365 efter ötransplantationen.

Sekundära effektmått (i korthet) kommer att vara följande: procentandelen av minskningen av insulinbehovet, HbA1c-nivåer och svaret av C-peptid på stimulering genom test med blandad måltid. Data om glukosvariabilitet och hypoglykemi varaktighet inhämtade från det kontinuerliga glukosövervakningssystemet, livskvalitetsmått (SF 36-enkät och frågeformulär om tillfredsställelse av diabetesbehandling). Standardprocedurer för att utvärdera kvaliteten på diabeteskontroll (HYPO-poäng, Clarke-poäng, test för blandad måltid).

Sekundära säkerhetsmått: Säkerhet, inklusive incidens av post-transplantationsinfektioner, maligniteter, sjuklighet och andra biverkningar (t.ex. ökad kroppsvikt och hypertoni) associerade med konventionell immunsuppression. Njurfunktion mätt med serumkreatinin, GFR och andra relevanta laboratorieparametrar. Lipidprofiler (triglycerider, totalt kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol) över tid.

Bedömning av förekomsten och svårighetsgraden av biverkningar relaterade till transplantationsproceduren och immunsuppressiv terapi.

Statistisk utvärdering Insulinbehovet kommer att uppskattas från en veckas självrapporteringsvärden. Uppskattningar av befolkningsmedelvärden och konfidensintervall för dessa medel kommer att rapporteras för varje uppföljningsbesök. Antalet allvarliga hypoglykemiska händelser kommer att uppskattas från de självrapporteringsvärden som erhålls vid varje uppföljningsbesök. HbA1c och serumkreatininnivåer kommer att mätas vid studiestart och vid varje uppföljningsbesök. GFR kommer att uppskattas med den uppdaterade CKD-MDRD-metoden. Uppskattningar av befolkningsmedelvärden och konfidensintervall för dessa medel kommer att rapporteras för varje uppföljningsbesök. Linjära blandade modellmetoder kommer att användas för att beskriva trender med tiden. Förekomsten av allvarliga negativa upplevelser kommer att tabelleras efter kroppssystem och graderas enligt internationella terminologikriterier för biverkningar. I djurexperiment kommer överlevnadshastigheter för öar (matad normoglykemi), områden under kurvorna för blodsocker och insulin under det intraperitoneala glukostoleranstestet att jämföras mellan grupperna som använder icke-parametriska Wilcoxon- och Mann-Whithey-tester och Caplan-Mayer-överlevnadsdiagram om tillämpligt.