Nuevo método de trasplante de islotes pancreáticos en el epiplón

A pesar de los continuos avances en la sustitución farmacológica de la insulina, la administración de insulina y el control de los niveles de glucosa, la diabetes tipo 1 todavía se ha asociado con complicaciones orgánicas tardías específicas. Si bien el principal factor fisiopatológico para su desarrollo es la hiperglucemia crónica, el factor limitante crítico para lograr niveles de glucosa en sangre normales o casi normales sigue siendo el riesgo de hipoglucemia. Los niveles de glucosa estables cerca del rango normal mantenidos sin el temor de excursiones bajas se han logrado hasta ahora solo mediante el trasplante de páncreas o de islotes, sin embargo, a costa del procedimiento quirúrgico y la inmunosupresión de por vida para evitar el rechazo del injerto y la recurrencia del proceso autoinmune. Por lo tanto, el trasplante se considera solo en pacientes con complicaciones graves de la diabetes en los que la calidad de vida es inaceptable. Este grupo ahora incluye también sujetos con síndrome de hipoglucemia sin darse cuenta complicado por episodios hipoglucémicos graves que amenazan la vida, en quienes fracasó el tratamiento médico calificado, incluido el soporte tecnológico disponible.

La mayoría de los trasplantes de islotes se realizan actualmente mediante una técnica mínimamente invasiva mediante infusión en la vena porta con posterior siembra en el hígado. Esta forma de implantación, sin embargo, aún conlleva riesgos significativos de sangrado durante el cateterismo portal percutáneo o trombosis portal. Varios otros factores sugieren que el hígado puede no ser el sitio óptimo para la infusión de islotes.

El lugar óptimo para el injerto de islotes debe basarse en un procedimiento de trasplante mínimamente invasivo, permitir el uso de volúmenes relativamente grandes de tejido (p. ej., para preparaciones de baja pureza), permitir la monitorización longitudinal no invasiva y el acceso para la biopsia. El drenaje de sangre portal sería preferible para reproducir respuestas metabólicas fisiológicas.

Estos requisitos podrían satisfacer la implantación en el epiplón, ya que representa una superficie grande y bien vascularizada y los lechos capilares se encuentran directamente debajo del mesotelio. El epiplón es de fácil acceso y la sangre venosa se drena en el sistema del portal (como en los islotes nativos). Una técnica para el trasplante de islotes humanos en el epiplón se ha desarrollado recientemente en el Instituto de Investigación de la Diabetes en Miami bajo la dirección de C. Ricordi. El grupo de Miami demostró que los islotes resuspendidos en plasma autólogo o de donante y distribuidos en la bolsa omental no se pegaron entre sí y permitieron una distribución regular en la superficie del epiplón. Se logró una mejor adherencia celular mediante la adición de trombina humana de grado clínico que apoyó el desarrollo de un gel biocompatible y degradable que contenía el injerto de islotes. Esta tecnología, que no incluye ninguna manipulación biológica ex vivo con las células de los islotes (y por lo tanto no se incluye en el término "terapia moderna" en la UE], no requiere el uso de ningún fármaco o instrumento médico oficialmente aún no aprobado, podría aplicarse directamente en un experimento clínico piloto y ayudar a acelerar el desarrollo de un método más eficiente y seguro para el trasplante de islotes en sujetos con diabetes tipo 1.

Los investigadores proponen realizar un estudio clínico piloto en 10 sujetos diabéticos tipo 1 con síndrome de hipoglucemia sin conciencia y episodios de hipoglucemia grave, en los que estaría indicada la terapia con trasplante de islotes pancreáticos alogénicos según los criterios actuales del Instituto de Medicina Clínica y Experimental (IKEM). Los islotes pancreáticos se aislarán y prepararán para el trasplante utilizando la técnica de laboratorio establecida con modificaciones menores correspondientes a los últimos conocimientos. A diferencia de la rutina actual, la preparación de los islotes no se administrará por vía percutánea en la vena porta, sino que se colocará en la superficie de una bolsa omental mediante un abordaje (mini) laparoscópico. La adherencia celular se logrará mediante la adición de trombina humana de grado clínico que reacciona con el plasma para crear un gel biocompatible y degradable que contiene el injerto de islotes. Los procedimientos del estudio se basarán en el protocolo desarrollado por el DRI con modificaciones resultantes de la experiencia del equipo del solicitante y el equipamiento de las instalaciones locales.

Se espera incluir en total 10 sujetos diabéticos tipo 1 con

1. hipoglucemia problemática refractaria a la terapia médica, incluida la terapia intensiva de insulina, la educación y el uso de ayudas tecnológicas, o 2. enfermedad renal en etapa terminal, que son elegibles para trasplante de riñón, pero no elegibles para trasplante de páncreas de órganos completos debido a una cirugía demasiado alta riesgo

Criterios de inclusión (resumen) Los criterios de inclusión y exclusión del estudio cumplen los criterios estándar de inclusión y exclusión para el trasplante de islotes con las siguientes especificaciones y se enumeran (abreviados) en la sección Elegibilidad. Quedarán excluidos los sujetos con Índice de Masa Corporal (IMC) >30 kg/m2 o peso del paciente ≤50 kg y tasa de filtración glomerular <80 mL/min/1,73 m2. Criterios de exclusión adicionales especificados en el protocolo completo.

El aislamiento de islotes de un donante compatible se realizará siguiendo el protocolo de aislamiento estandarizado utilizado en IKEM. Los islotes se cultivarán durante un máximo de 36 horas a 37 °C en medio CMRL sin ninguna modificación biológica. La elegibilidad del candidato será reevaluada mediante examen clínico y de laboratorio. En caso de obtener una cantidad suficiente de islotes (permitiendo trasplantar 4000 IEQ/kg del receptor), se preparará al candidato para el procedimiento de minilaparotomía quirúrgica y se iniciará la terapia inmunosupresora de inducción.

Después del cultivo, las células de los islotes se recolectarán, centrifugarán y, después de eliminar el sobrenadante, se reconstituirán en el propio plasma del receptor, siendo la proporción final de plasma a sedimento de 2:1. La operación se realizará con anestesia general por abordaje laparoscópico o bajo anestesia general durante el procedimiento de trasplante renal (trasplante combinado de islotes y riñón). La suspensión de islotes se aspirará con una pipeta y se distribuirá en una parte adecuada de la superficie omental (aprox. 9x9cm). La trombina humana, reconstituida a partir de la preparación de "pegamento quirúrgico" de uso rutinario Tisseel Lyo® (Baxter) (u otra preparación de trombina clínicamente aprobada) aproximadamente en el mismo volumen que la suspensión de los islotes, se esparcirá como otra capa sobre los islotes para promover la formación. de un gel biodegradable que contiene el injerto de islotes. Esto debería facilitar la adherencia a la superficie omental y evitar que los islotes se peleticen. Luego, el epiplón se doblará suavemente para crear una bolsa y se asegurará en su lugar con suturas si es necesario. La operación no debe durar más de 1-2 horas. Se realizará un seguimiento de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos durante un breve período de tiempo después de la cirugía y, como es habitual, en la unidad de cuidados intermedios después del trasplante de islotes.

En cuanto a la pauta de inmunosupresión, la inducción consistirá en 3 dosis de globulina anti-linfocitos T a partir del día anterior al trasplante. La inmunosupresión profiláctica consistirá en una combinación de tacrolimus (niveles mínimos objetivo de 10-12 ng/ml reducidos después de 3 meses a 6-10 ng/ml) y micofenolato mofetilo (1-2 g por día). Además, se administrará etanercept (un inhibidor del TNF-α) antes del trasplante (50 mg sc.) con dosis posteriores de 25 mg los días 3, 7 y 10. Solo se utilizará una dosis única de corticosteroides antes de la primera infusión de ATG. Todos estos medicamentos representan la terapia médica estándar después del trasplante de páncreas o islotes en IKEM. Se administrará una terapia antibiótica y antiviral estándar de acuerdo con la política local en IKEM.

Se controlará de cerca la glucosa en sangre y se administrará insulina con el objetivo de lograr niveles de glucosa casi normales para evitar el agotamiento de los islotes. Se utilizarán monitores de glucosa subcutáneos continuos después del alta del hospital.

El seguimiento del estudio postrasplante incluirá 16 visitas clínicas. Además, los beneficiarios serán supervisados ​​médicamente según sea necesario.

El ensayo clínico tendrá como objetivo probar la seguridad y eficacia del método de trasplante. El criterio principal de valoración de la seguridad será demostrar la seguridad del paciente en todas las etapas del ensayo. Los criterios de valoración principales de la eficacia serán lograr una HbA1c glucosilada de 53 mmol/mol al año del trasplante y ausencia de episodios de hipoglucemia grave desde el día 28 hasta el 365 inclusive después del trasplante de islotes.

Los puntos finales secundarios de eficacia (en resumen) serán los siguientes: el porcentaje de reducción en el requerimiento de insulina, los niveles de HbA1c y la respuesta del péptido C a la estimulación mediante la prueba de comidas mixtas. Datos de variabilidad de la glucosa y duración de la hipoglucemia obtenidos del sistema de monitorización continua de la glucosa, medidas de calidad de vida (cuestionario SF 36 y cuestionario de satisfacción con el tratamiento de la diabetes). Procedimientos estándar para evaluar la calidad del control de la diabetes (puntaje HYPO, puntaje de Clarke, prueba de comidas mixtas).

Criterios de valoración de seguridad secundarios: seguridad, incluida la incidencia de infecciones postrasplante, neoplasias malignas, morbilidad y otros EA (p. ej., aumento de peso corporal e hipertensión) asociados con la inmunosupresión convencional. Función renal medida por creatinina sérica, GFR y otros parámetros de laboratorio relevantes. Perfiles lipídicos (triglicéridos, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL) a lo largo del tiempo.

Evaluación de la incidencia y gravedad de los efectos adversos relacionados con el procedimiento de trasplante y la terapia inmunosupresora.

Evaluación estadística Las necesidades de insulina se estimarán a partir de los valores autoinformados de una semana. Las estimaciones de las medias de población y los intervalos de confianza para esas medias se informarán para cada visita de seguimiento. El número de episodios hipoglucémicos graves se estimará a partir de los valores autoinformados obtenidos en cada visita de seguimiento. Los niveles de HbA1c y creatinina sérica se medirán al ingresar al estudio y en cada visita de seguimiento. La TFG se estimará utilizando el método CKD-MDRD actualizado. Las estimaciones de las medias de población y los intervalos de confianza para esas medias se informarán para cada visita de seguimiento. Se utilizarán métodos de modelos mixtos lineales para describir tendencias en el tiempo. La incidencia de experiencias adversas graves se tabulará por sistema corporal y se calificará según los criterios de terminología internacional para eventos adversos. En experimentos con animales, las tasas de supervivencia de los islotes (normoglucemia alimentada), las áreas bajo las curvas de glucosa en sangre e insulina durante la prueba de tolerancia a la glucosa intraperitoneal se compararán entre los grupos utilizando las pruebas no paramétricas de Wilcoxon y Mann-Whithey y gráficos de supervivencia de Caplan-Mayer, si corresponde.