胰岛移植入大网膜的新方法

尽管在药理学胰岛素替代、胰岛素给药和血糖水平监测方面不断取得进展，但 1 型糖尿病仍与特定的晚期器官并发症有关。 虽然其发展的主要病理生理因素是慢性高血糖，但实现正常或接近正常血糖水平的关键限制因素仍然是低血糖的风险。 迄今为止，只有通过器官胰腺或胰岛移植才能实现接近正常范围的稳定血糖水平，而无需担心低偏移，但代价是外科手术和终生免疫抑制以防止移植物排斥和自身免疫过程复发。 因此，仅在生活质量不可接受的患有严重糖尿病并发症的患者中才考虑进行移植。 该组现在还包括患有低血糖无意识综合征并伴有严重危及生命的低血糖发作的受试者，其中包括可用技术支持在内的合格医疗均失败。

大多数胰岛移植目前是通过微创技术通过输注到门静脉并随后在肝脏中播种来进行的。 然而，这种植入方式在经皮门静脉导管插入术或门静脉血栓形成过程中仍然存在显着的出血风险。 其他几个因素表明，肝脏可能不是胰岛输注的最佳部位。

胰岛移植物的最佳位置应基于微创移植手术，允许使用相对大量的组织（例如，用于低纯度制剂），实现无创纵向监测和活检。 门静脉血液引流更适合重现生理代谢反应。

这些要求可能会满足植入网膜，因为它代表了一个大的、血管化良好的表面，毛细血管床直接位于间皮下。 大网膜很容易接触到，静脉血被引流到门静脉系统（如来自天然胰岛）。 最近，在 C. Ricordi 的领导下，迈阿密糖尿病研究所开发了一种将人类胰岛移植到大网膜的技术。 迈阿密小组证明，重新悬浮在供体或自体血浆中并分布在网膜袋中的胰岛没有粘在一起，并允许在网膜表面上规则分布。 通过添加临床级人类凝血酶实现了更好的细胞粘附，这支持了含有胰岛移植物的生物相容性可降解凝胶的开发。 这项技术不包括对胰岛细胞进行任何体外生物操作（因此不属于欧盟的“现代疗法”一词），不需要使用任何官方尚未批准的药物或医疗器械，可以直接应用于临床试验，有助于加快开发一种更有效、更安全的 1 型糖尿病患者胰岛移植方法。

研究人员提议对 10 名患有低血糖无意识综合征和严重低血糖发作的 1 型糖尿病受试者进行临床试验研究，根据临床和实验医学研究所的现行标准，将指示异体胰岛移植治疗（伊克姆）。 胰岛将被分离并准备用于移植，使用已建立的实验室技术，根据最新知识进行微小修改。 与目前的常规相比，胰岛制剂不会经皮进入门静脉，而是使用（微型）腹腔镜方法放置在网膜袋的表面。 细胞粘附将通过添加临床级人类凝血酶来实现，凝血酶与血浆反应产生生物相容性、可降解的凝胶，其中含有胰岛移植物。 研究程序将基于 DRI 制定的协议，并根据申请人团队的经验和当地设施的设备进行修改。

预计总共包括 10 名 1 型糖尿病受试者

1. 药物治疗（包括强化胰岛素治疗、教育和技术辅助工具的使用）难治性低血糖症，或 2. 终末期肾病，适合肾移植，但因手术成本过高不适合全器官胰腺移植风险

纳入标准（简述） 该研究的纳入和排除标准符合以下规格的胰岛移植标准纳入和排除标准，并在“资格”部分列出（缩写）。 身体质量指数 (BMI) >30 kg/m2 或患者体重≤50 kg 且肾小球滤过率 <80 mL/min/1.73 的受试者将被排除在外 平方米。 完整协议中指定的其他排除标准。

将按照 IKEM 中使用的标准化隔离协议执行来自兼容供体的胰岛隔离。 胰岛将在 37°C 的 CMRL 培养基中培养长达 36 小时，无需任何生物修饰。 候选人的资格将通过临床和实验室检查重新评估。 如果获得足够数量的胰岛（允许移植 4000 IEQ/kg 的接受者），候选人将准备进行微型剖腹手术，并开始诱导免疫抑制治疗。

培养后，胰岛细胞将被收集、离心，去除上清液后，在接受者自己的血浆中重组，最终血浆与沉淀的比例为 2:1。 手术将通过腹腔镜手术在全身麻醉下进行，或在肾移植手术（胰岛和肾联合移植）过程中在全身麻醉下进行。 胰岛悬浮液将用移液器吸入并分布在网膜表面的合适部分（约 9x9 厘米）。 人凝血酶，由常规使用的“外科胶水”制剂 Tisseel Lyo® (Baxter)（或通过另一种经临床批准的凝血酶制剂）重组而成，体积与胰岛悬液大致相同，将作为另一层扩散到胰岛上以促进形成含有胰岛移植物的可生物降解凝胶。 这应该有助于粘附到 omental 表面并防止造粒的胰岛。 然后将大网膜轻轻折叠成一个小袋，并在必要时用缝合线固定到位。 手术不应超过 1-2 小时。 手术后患者将在重症监护病房接受短期随访，随后在胰岛移植后照常在中级监护病房接受后续护理。

至于免疫抑制方案，诱导将包括从移植前一天开始的 3 剂抗 T 淋巴细胞球蛋白。 预防性免疫抑制将包括他克莫司（目标谷水平 10-12 ng/ml，3 个月后逐渐减少至 6-10 ng/ml）和霉酚酸酯（每天 1-2 g）的组合。 此外，依那西普（一种 TNF-α 抑制剂）将在移植前给药（50 mg sc.），随后在第 3、7 和 10 天给药 25 mg。 在第一次 ATG 输注之前，将只使用单剂量的皮质类固醇。 所有这些药物都代表了 IKEM 中胰腺或胰岛移植后的标准药物治疗。 将根据 IKEM 的当地政策进行标准抗生素和抗病毒治疗。

将密切监测血糖并给予胰岛素以达到接近正常的葡萄糖水平以防止胰岛耗竭。 出院后将使用连续皮下葡萄糖监测仪。

移植后研究随访将包括 16 次临床就诊。 此外，接受者将根据需要接受医疗监督。

临床试验将旨在测试移植方法的安全性和有效性。 主要安全终点将在整个试验的所有阶段证明患者的安全性。 主要疗效终点将在移植后 1 年达到糖化 HbA1c 53 mmol/mol，并且在胰岛移植后第 28 天至第 365 天（含）期间无严重低血糖事件。

次要疗效终点（简而言之）如下：胰岛素需求减少的百分比、HbA1c 水平和 C 肽对混合膳食测试刺激的反应。 从连续血糖监测系统、生活质量测量（SF 36 问卷和糖尿病治疗满意度问卷）获得的葡萄糖变异性和低血糖持续时间数据。 评估糖尿病控制质量的标准程序（HYPO 评分、Clarke 评分、混合膳食测试）。

次要安全性终点：安全性，包括与常规免疫抑制相关的移植后感染、恶性肿瘤、发病率和其他不良事件（例如体重增加和高血压）的发生率。 通过血清肌酐、GFR 和其他相关实验室参数测量的肾功能。 随着时间的推移，脂质分布（甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）。

评估与移植手术和免疫抑制治疗相关的不良反应的发生率和严重程度。

统计评估 将根据一周的自我报告值估计胰岛素需求。 将在每次随访时报告总体均值的估计值和这些均值的置信区间。 严重低血糖事件的数量将根据每次随访时获得的自我报告值进行估计。 将在研究开始时和每次随访时测量 HbA1c 和血清肌酐水平。 GFR 将使用更新的 CKD-MDRD 方法进行估算。 将在每次随访时报告总体均值的估计值和这些均值的置信区间。 线性混合模型方法将用于描述随时间变化的趋势。 严重不良经历的发生率将按身体系统制成表格，并按国际不良事件术语标准进行分级。 在动物实验中，将使用非参数 Wilcoxon 和 Mann-Whithey 检验以及 Caplan-Mayer 存活图（如果适用）比较腹膜内葡萄糖耐量试验期间的胰岛存活率（喂食正常血糖）、血糖和胰岛素曲线下的面积。