Новый метод трансплантации островков поджелудочной железы в сальник

Несмотря на продолжающийся прогресс в фармакологической заместительной терапии инсулином, введении инсулина и мониторинге уровня глюкозы, сахарный диабет 1 типа по-прежнему ассоциируется со специфическими поздними органными осложнениями. В то время как основным патофизиологическим фактором их развития является хроническая гипергликемия, критическим фактором, ограничивающим достижение нормального или близкого к нормальному уровня глюкозы в крови, остается риск гипогликемии. Стабильные уровни глюкозы около нормального уровня, поддерживаемые без опасений низких отклонений, до сих пор достигались только путем трансплантации органов поджелудочной железы или островковых клеток, однако за счет хирургического вмешательства и пожизненной иммуносупрессии для предотвращения отторжения трансплантата и рецидива аутоиммунного процесса. Таким образом, трансплантация рассматривается только у пациентов с серьезными осложнениями диабета, качество жизни которых неприемлемо. В эту группу теперь включены также лица с синдромом несознания гипогликемии, осложненным тяжелыми угрожающими жизни гипогликемическими эпизодами, у которых квалифицированное лечение, в том числе доступная техническая поддержка, оказалось безуспешным.

Большинство трансплантаций островков в настоящее время выполняется минимально инвазивным методом путем инфузии в воротную вену с последующим посевом в печень. Однако этот способ имплантации по-прежнему сопряжен со значительным риском кровотечения во время чрескожной катетеризации воротной вены или тромбоза воротной вены. Несколько других факторов предполагают, что печень не может быть оптимальным местом для инфузии островков.

Оптимальное место для островкового трансплантата должно быть основано на минимально инвазивной процедуре трансплантации, позволять использовать относительно большие объемы ткани (например, для препаратов низкой чистоты), обеспечивать неинвазивный продольный мониторинг и доступ для биопсии. Дренаж портальной крови предпочтительнее для воспроизведения физиологических метаболических реакций.

Этим требованиям может соответствовать имплантация в сальник, поскольку он представляет собой большую, хорошо васкуляризированную поверхность, а капиллярные русла лежат непосредственно под мезотелием. Сальник легко доступен и венозная кровь оттекает в портальную систему (как из нативных островков). Недавно в Институте исследования диабета в Майами под руководством К. Рикорди была разработана методика трансплантации островков человека в сальник. Группа из Майами продемонстрировала, что островки, ресуспендированные либо в донорской, либо в аутологичной плазме и распределенные в сальниковом мешке, не слипались и обеспечивали равномерное распределение на поверхности сальника. Лучшее прилипание клеток было достигнуто за счет добавления человеческого тромбина клинической чистоты, что способствовало созданию биосовместимого разлагаемого геля, содержащего островковый трансплантат. Эта технология, которая не включает никаких биологических манипуляций ex vivo с островковыми клетками (и поэтому не подпадает под термин «современная терапия» в ЕС), не требует использования каких-либо официально еще не одобренных лекарств или медицинских инструментов, может быть непосредственно применены в экспериментальном клиническом эксперименте и помочь ускорить разработку более эффективного и безопасного метода трансплантации островковых клеток у пациентов с диабетом 1 типа.

Исследователи предлагают провести пилотное клиническое исследование у 10 больных сахарным диабетом 1 типа, страдающих синдромом несознания гипогликемии и эпизодами тяжелой гипогликемии, в котором будет показана терапия трансплантацией аллогенных островков поджелудочной железы в соответствии с современными критериями Института клинической и экспериментальной медицины. (ИКЕМ). Островки поджелудочной железы будут изолированы и подготовлены к трансплантации с использованием установленной лабораторной техники с небольшими модификациями, соответствующими последним знаниям. В отличие от настоящей процедуры, препарат островков не будет вводиться чрескожно в воротную вену, а будет помещен на поверхность сальникового кармана с использованием (мини) лапароскопического доступа. Адгезия клеток будет достигаться путем добавления человеческого тромбина клинической чистоты, который реагирует с плазмой с образованием биосовместимого разлагаемого геля, содержащего островковый трансплантат. Процедуры исследования будут основаны на протоколе, разработанном DRI, с изменениями, обусловленными опытом команды заявителя и оборудованием местных учреждений.

Ожидается, что в него войдут в общей сложности 10 пациентов с диабетом 1 типа с

1. проблемная гипогликемия, рефрактерная к медикаментозной терапии, включая интенсивную инсулинотерапию, обучение и использование технологических вспомогательных средств, или 2. терминальная стадия болезни почек, которые подходят для трансплантации почки, но не подходят для трансплантации всего органа поджелудочной железы из-за слишком высокого хирургического вмешательства. риск

Критерии включения (кратко) Критерии включения и исключения из исследования соответствуют стандартным критериям включения и исключения для трансплантации островковых клеток со следующими спецификациями и перечислены (сокращенно) в разделе «Приемлемость». Исключение составляют пациенты с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 или весом пациента ≤50 кг и скоростью клубочковой фильтрации <80 мл/мин/1,73. м2. Дополнительные критерии исключения указаны в полном протоколе.

Изоляция островков от совместимого донора будет выполняться в соответствии со стандартным протоколом изоляции, используемым в IKEM. Островки будут культивировать до 36 часов при 37°C в среде CMRL без какой-либо биологической модификации. Приемлемость кандидата будет переоценена клиническим и лабораторным обследованием. Если будет получено достаточное количество островков (позволяющее трансплантировать 4000 IEQ/кг реципиента), кандидата подготовят к процедуре хирургической минилапаротомии и начата индукционная иммуносупрессивная терапия.

После культивирования островковые клетки собирают, центрифугируют и после удаления супернатанта восстанавливают в собственной плазме реципиента, при этом конечное соотношение плазмы к осадку составляет 2:1. Операция будет проводиться под общей анестезией лапароскопическим доступом или под общей анестезией во время процедуры трансплантации почки (комбинированная трансплантация островка и почки). Суспензию островков набирают пипеткой и распределяют по подходящей части сальниковой поверхности (ок. 9х9 см). Человеческий тромбин, восстановленный из обычно используемого препарата «хирургического клея» Tisseel Lyo® (Baxter) (или другого клинически одобренного препарата тромбина) примерно в том же объеме, что и суспензия островков, будет нанесен еще одним слоем на островки для стимулирования образования биоразлагаемого геля, содержащего островковый трансплантат. Это должно облегчить прилипание к поверхности сальника и предотвратить гранулирование островков. Затем сальник аккуратно сворачивается, образуя мешочек, и при необходимости фиксируется швами. Операция должна длиться не более 1-2 часов. Пациенты будут наблюдаться в отделении интенсивной терапии в течение короткого времени после операции с последующим уходом в отделении промежуточной терапии, как обычно после трансплантации островков.

Что касается схемы иммуносупрессии, индукция будет состоять из 3 доз анти-Т-лимфоцитарного глобулина, начиная за день до трансплантации. Профилактическая иммуносупрессия будет состоять из комбинации такролимуса (минимальные целевые уровни 10–12 нг/мл, снижающиеся через 3 месяца до 6–10 нг/мл) и мофетила микофенолата (1–2 г в день). Кроме того, перед трансплантацией будет вводиться этанерцепт (ингибитор TNF-α) (50 мг подкожно) с последующими дозами 25 мг на 3, 7 и 10 день. Перед первой инфузией АТГ будет использоваться только одна доза кортикостероидов. Все эти препараты представляют собой стандартную медикаментозную терапию после трансплантации поджелудочной железы или островковых клеток в IKEM. Стандартная антибиотикотерапия и противовирусная терапия будут проводиться в соответствии с местными правилами IKEM.

Уровень глюкозы в крови будет тщательно контролироваться, и будет вводиться инсулин с целью достижения уровня глюкозы, близкого к нормальному, для предотвращения истощения островков. После выписки из стационара будут использоваться непрерывные подкожные мониторы глюкозы.

Наблюдение после трансплантации будет включать 16 клинических посещений. Кроме того, получатели будут находиться под медицинским наблюдением по мере необходимости.

Клинические испытания будут направлены на проверку безопасности и эффективности метода трансплантации. Первичной конечной точкой безопасности будет демонстрация безопасности пациента на всех этапах исследования. Первичными конечными точками эффективности будут достижение уровня гликозилированного HbA1c 53 ммоль/моль через 1 год после трансплантации и отсутствие случаев тяжелой гипогликемии с 28 по 365 день включительно после трансплантации островковых клеток.

Вторичными конечными точками эффективности (вкратце) будут следующие: процент снижения потребности в инсулине, уровни HbA1c и реакция С-пептида на стимуляцию в тесте со смешанной пищей. Данные о вариабельности уровня глюкозы и продолжительности гипогликемии, полученные из системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы, показателей качества жизни (опросник SF 36 и опросник удовлетворенности лечением диабета). Стандартные процедуры для оценки качества контроля диабета (оценка HYPO, оценка Кларка, смешанный тест).

Вторичные конечные точки безопасности: безопасность, в том числе частота посттрансплантационных инфекций, злокачественных новообразований, заболеваемости и других нежелательных явлений (например, увеличение массы тела и артериальная гипертензия), связанных с традиционной иммуносупрессией. Почечная функция, измеряемая сывороточным креатинином, СКФ и другими соответствующими лабораторными параметрами. Профили липидов (триглицериды, общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП) с течением времени.

Оценка частоты и тяжести побочных эффектов, связанных с процедурой трансплантации и иммуносупрессивной терапией.

Статистическая оценка Потребность в инсулине будет оцениваться на основе значений самооценки за одну неделю. Оценки средних значений популяции и доверительные интервалы для этих средних будут сообщаться для каждого последующего визита. Количество тяжелых гипогликемических событий будет оцениваться на основе значений самоотчетов, полученных при каждом последующем посещении. Уровни HbA1c и креатинина в сыворотке будут измеряться при включении в исследование и при каждом последующем посещении. СКФ будет оцениваться с использованием обновленного метода CKD-MDRD. Оценки средних значений популяции и доверительные интервалы для этих средних будут сообщаться для каждого последующего визита. Методы линейных смешанных моделей будут использоваться для описания трендов во времени. Частота серьезных нежелательных явлений будет сведена в таблицу по системам организма и оценена в соответствии с международными терминологическими критериями нежелательных явлений. В экспериментах на животных показатели выживаемости островков (нормогликемия после еды), площади под кривыми уровня глюкозы в крови и инсулина во время внутрибрюшинного теста на толерантность к глюкозе будут сравниваться между группами с использованием непараметрических тестов Вилкоксона и Манна-Уити и графиков выживания Каплана-Майера, если это применимо.