Uusi menetelmä haiman saarekkeiden siirtämiseksi omentumiin

Huolimatta jatkuvasta edistymisestä farmakologisessa insuliinin korvaamisessa, insuliinin antamisessa ja glukoositasojen seurannassa, tyypin 1 diabetekseen on edelleen liitetty erityisiä myöhäisiä elinten komplikaatioita. Vaikka tärkein patofysiologinen tekijä niiden kehitykselle on krooninen hyperglykemia, kriittinen rajoittava tekijä normaalien tai lähes normaalin verensokeritasojen saavuttamiseksi on edelleen hypoglykemian riski. Vakaat glukoositasot lähellä normaalia, ilman pelkoa alhaisista poikkeamista, on toistaiseksi saavutettu vain haima- tai saarekesiirroilla, kuitenkin kirurgisen toimenpiteen ja elinikäisen immunosuppression kustannuksella siirteen hylkimisen ja autoimmuuniprosessin uusiutumisen estämiseksi. Transplantaatiota harkitaan siksi vain potilailla, joilla on vakavia diabeteksen komplikaatioita ja joiden elämänlaatua ei voida hyväksyä. Tähän ryhmään kuuluvat nyt myös koehenkilöt, joilla on hypoglykemian tietämättömyyden oireyhtymä, jota vaikeuttavat vakavat hengenvaaralliset hypoglykeemiset jaksot ja joille pätevä lääkehoito, mukaan lukien saatavilla oleva tekninen tuki, epäonnistui.

Suurin osa saarekesiirroista tehdään tällä hetkellä minimaalisesti invasiivisella tekniikalla infuusiona porttilaskimoon, jonka jälkeen kylvetään maksaan. Tämä implantointitapa sisältää kuitenkin edelleen merkittäviä verenvuotoriskejä perkutaanisen portaalikatetrosoinnin tai porttitromboosin aikana. Useat muut tekijät viittaavat siihen, että maksa ei ehkä ole optimaalinen paikka saarekeinfuusiolle.

Optimaalisen saarekesiirteen paikan tulisi perustua minimaalisesti invasiiviseen siirtotoimenpiteeseen, sallia suhteellisen suurten kudosmäärien käyttö (esim. matalan puhtausasteen valmisteisiin), mahdollistettava noninvasiivinen pitkittäinen seuranta ja pääsy biopsiaan. Verenpoisto portaalista olisi parempi toistaa fysiologisia metabolisia vasteita.

Nämä vaatimukset saattavat täyttää implantaation omentumiin, koska se edustaa suurta, hyvin verisuonitettua pintaa ja kapillaaripetiot sijaitsevat suoraan mesoteelin alla. Omentum on helposti saatavilla ja laskimoveri valuu portaalijärjestelmään (kuten alkuperäisistä saarekkeista). Miamin Diabetes Research Institutessa C. Ricordin johdolla on äskettäin kehitetty tekniikka ihmisen saarekkeiden siirtämiseksi omentumiin. Miami-ryhmä osoitti, että saarekkeet, jotka suspendoitiin uudelleen joko luovuttaja- tai autologiseen plasmaan ja jakautuivat omentaalipussiin, eivät tarttuneet toisiinsa ja mahdollistivat säännöllisen jakautumisen omentumin pinnalla. Parempi solukiinnitys saavutettiin lisäämällä kliinisen asteen ihmisen trombiinia, joka tuki saarekesiirteen sisältävän bioyhteensopivan, hajoavan geelin kehittymistä. Tämä tekniikka, joka ei sisällä minkäänlaista ex vivo -biologista manipulointia saarekesolujen kanssa (ja ei siksi kuulu EU:ssa käsitteen "moderni terapia") alle, ei edellytä virallisesti vielä hyväksymättömien lääkkeiden tai lääketieteellisten instrumenttien käyttöä. voidaan soveltaa suoraan pilottikliiniseen kokeeseen ja auttaa nopeuttamaan tehokkaamman ja turvallisemman menetelmän kehittämistä saarekesiirtoon tyypin 1 diabeetikoilla.

Tutkijat ehdottavat kliinisen pilottitutkimuksen tekemistä 10 tyypin 1 diabeetikolla, jotka kärsivät hypoglykemian tietämättömyydestä ja vaikean hypoglykemian jaksoista, jolloin hoito allogeenisten haiman saarekkeiden siirrolla olisi aiheellista Kliinisen ja kokeellisen lääketieteen instituutin nykyisten kriteerien mukaisesti. (IKEM). Haiman saarekkeet eristetään ja valmistellaan siirtoa varten vakiintuneen laboratoriotekniikan avulla pienin muutoksin, jotka vastaavat viimeisintä tietämystä. Toisin kuin nykyisessä rutiinissa, saarekevalmistetta ei anneta perkutaanisesti porttilaskimoon, vaan se asetetaan voidepussin pinnalle käyttämällä (mini)laparoskooppista lähestymistapaa. Solujen kiinnittyminen saavutetaan lisäämällä kliinisen asteen ihmisen trombiinia, joka reagoi plasman kanssa luoden biologisesti yhteensopivan, hajoavan geelin, joka sisältää saarekesiirteen. Tutkimusmenettelyt perustuvat DRI:n kehittämään protokollaan hakijan tiimin kokemuksesta ja paikallisten tilojen laitteistosta johtuvin muutoksin.

Sen odotetaan sisältävän yhteensä 10 tyypin 1 diabeetikkoa, joilla on jompikumpi

1. ongelmallinen hypoglykemia, joka ei kestä lääkehoitoa, mukaan lukien intensiivinen insuliinihoito, koulutus ja teknisten apuvälineiden käyttö, tai 2. loppuvaiheen munuaissairaus, joka on kelvollinen munuaisensiirtoon, mutta ei kelpaa kokoelimen haimansiirtoon liian korkean kirurgisen leikkauksen vuoksi riski

Sisällytämiskriteerit (lyhyesti) Tutkimuksen sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit täyttävät saarekesiirteen tavanomaiset sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit seuraavilla spesifikaatioilla, ja ne on lueteltu (lyhennetty) kelpoisuusosiossa. Poissuljetaan henkilöt, joiden painoindeksi (BMI) on >30 kg/m2 tai potilaan paino ≤50 kg ja glomerulussuodatusnopeus <80 ml/min/1,73 m2. Täydessä protokollassa määritellyt lisäpoissulkemiskriteerit.

Saariston eristäminen yhteensopivasta luovuttajasta suoritetaan IKEM:ssä käytetyn standardoidun eristysprotokollan mukaisesti. Saarekkeita viljellään jopa 36 tuntia 37 °C:ssa CMRL-elatusaineessa ilman mitään biologisia muutoksia. Hakijan kelpoisuus arvioidaan uudelleen kliinisillä ja laboratoriotutkimuksilla. Mikäli saarekkeita saadaan riittävästi (jotka mahdollistavat 4000 IEQ/kg vastaanottajan siirron), kandidaatti valmistellaan kirurgiseen minilaparotomiaan ja aloitetaan immunosuppressiivinen induktiohoito.

Viljelyn jälkeen saarekesolut kerätään, sentrifugoidaan ja supernatantin poistamisen jälkeen muodostetaan uudelleen vastaanottajan omaan plasmaan, jolloin lopullinen suhde on 2:1 plasma/pelletti. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa laparoskooppisella menetelmällä tai yleisanestesiassa munuaisensiirtotoimenpiteen aikana (yhdistetty saareke- ja munuaissiirto). Saaristosuspensio imetään pipetillä ja levitetään sopivaan osaan omentaalista pintaa (n. 9x9 cm). Ihmisen trombiini, joka on liuotettu rutiininomaisesti käytetystä "kirurgisesta liimasta" Tisseel Lyo® (Baxter) (tai muusta kliinisesti hyväksytystä trombiinivalmisteesta) suunnilleen samassa tilavuudessa kuin saarekesuspensio, levitetään toisena kerroksena saarekkeille muodostumisen edistämiseksi. biohajoava geeli, joka sisältää saarekesiirteen. Tämän pitäisi helpottaa kiinnittymistä omentaalipintaan ja estää saarekkeiden pelletointia. Omentum taitetaan sitten varovasti pussin muodostamiseksi ja kiinnitetään paikoilleen ompeleilla tarvittaessa. Toimenpide saa kestää enintään 1-2 tuntia. Potilaita seurataan teho-osastolla lyhyen aikaa leikkauksen jälkeen, minkä jälkeen hoidetaan välihoidon osastolla normaalisti saarekesiirron jälkeen.

Mitä tulee immunosuppressio-ohjelmaan, induktio koostuu kolmesta annoksesta anti-T-lymfosyyttiglobuliinia alkaen siirtoa edeltävänä päivänä. Ennaltaehkäisevä immunosuppressio koostuu takrolimuusin (tavoitetasot 10-12 ng/ml kapenevat 3 kuukauden kuluttua tasolle 6-10 ng/ml) ja mykofenolaattimofetiilin (1-2 g päivässä) yhdistelmästä. Lisäksi etanerseptiä (TNF-α:n estäjä) annetaan ennen elinsiirtoa (50 mg sc.) ja seuraavat 25 mg:n annokset päivinä 3, 7 ja 10. Vain yksi annos kortikosteroideja käytetään ennen ensimmäistä ATG-infuusiota. Kaikki nämä lääkkeet edustavat tavanomaista lääketieteellistä hoitoa haiman tai saarekesiirron jälkeen IKEM:ssä. Normaalia antibiootti- ja viruslääkitystä annetaan IKEM:n paikallisten ohjeiden mukaisesti.

Verensokeria seurataan tarkasti ja insuliinia annetaan tavoitteena saavuttaa lähes normaali glukoositaso saarekeuupun estämiseksi. Sairaalasta poistumisen jälkeen käytetään jatkuvatoimisia ihonalaisia ​​glukoosimittareita.

Elinsiirron jälkeiseen tutkimusseurantaan kuuluu 16 kliinistä käyntiä. Lisäksi vastaanottajia valvotaan tarvittaessa lääketieteellisesti.

Kliinisen tutkimuksen tavoitteena on testata elinsiirtomenetelmän turvallisuutta ja tehokkuutta. Ensisijainen turvallisuuspäätetapahtuma on potilaan turvallisuuden osoittaminen tutkimuksen kaikissa vaiheissa. Ensisijaiset tehokkuuden päätetapahtumat ovat glykosyloituneen HbA1c:n 53 mmol/mol saavuttaminen 1 vuoden kuluttua siirrosta eikä vakavia hypoglykemiatapahtumia 28.–365. päivänä saarekesiirron jälkeen.

Toissijaiset tehon päätepisteet (lyhyesti) ovat seuraavat: insuliinin tarpeen vähenemisen prosenttiosuus, HbA1c-tasot ja C-peptidin vaste stimulaatioon seka-ateriatestillä. Jatkuvasta glukoosin seurantajärjestelmästä saadut glukoosin vaihtelu- ja hypoglykemian kestotiedot, elämänlaatumittaukset (SF 36 -kysely ja diabeteshoitotyytyväisyyskysely). Vakiomenetelmät diabeteksen hallinnan laadun arvioimiseksi (HYPO-pisteet, Clarke-pisteet, seka-ateriatesti).

Toissijaiset turvallisuuspäätetapahtumat: Turvallisuus, mukaan lukien tavanomaiseen immunosuppressioon liittyvien transplantaation jälkeisten infektioiden, pahanlaatuisten kasvainten, sairastuvuuden ja muiden haittavaikutusten (esim. lisääntynyt ruumiinpaino ja verenpainetauti) esiintyvyys. Munuaisten toiminta mitattuna seerumin kreatiniinilla, GFR:llä ja muilla asiaankuuluvilla laboratorioparametreilla. Lipidiprofiilit (triglyseridit, kokonaiskolesteroli, LDL-kolesteroli, HDL-kolesteroli) ajan myötä.

Elinsiirtotoimenpiteeseen ja immunosuppressiiviseen hoitoon liittyvien haittavaikutusten ilmaantuvuuden ja vakavuuden arviointi.

Tilastollinen arviointi Insuliinin tarve arvioidaan yhden viikon itseraportointiarvoista. Arviot väestökeskiarvoista ja näiden keskiarvojen luottamusvälit raportoidaan jokaisella seurantakäynnillä. Vakavien hypoglykeemisten tapahtumien määrät arvioidaan kullakin seurantakäynnillä saaduista itsearviointiarvoista. HbA1c- ja seerumin kreatiniinitasot mitataan tutkimukseen tullessa ja jokaisella seurantakäynnillä. GFR arvioidaan päivitetyllä CKD-MDRD-menetelmällä. Arviot väestökeskiarvoista ja näiden keskiarvojen luottamusvälit raportoidaan jokaisella seurantakäynnillä. Lineaarisilla sekamallimenetelmillä kuvataan trendejä ajan myötä. Vakavien haittavaikutusten ilmaantuvuus taulukoidaan kehokohtaisesti ja luokitellaan kansainvälisten haitallisten tapahtumien terminologiakriteerien mukaan. Eläinkokeissa saarekkeiden eloonjäämisluvut (ruokittu normoglykemia), verensokerin ja insuliinin käyrien alla olevia alueita vatsaontelonsisäisen glukoositoleranssitestin aikana verrataan ryhmien välillä käyttäen ei-parametrisia Wilcoxon- ja Mann-Whithey-testejä ja Caplan-Mayerin eloonjäämiskäyriä, jos mahdollista.