Új módszer a hasnyálmirigy-szigetek omentumba történő átültetésére

A farmakológiai inzulin szubsztitúció, az inzulin adagolás és a glükózszint monitorozása terén elért folyamatos előrehaladás ellenére az 1-es típusú cukorbetegséget még mindig specifikus késői szervi szövődményekkel társították. Míg kifejlődésük fő patofiziológiai tényezője a krónikus hiperglikémia, a normál vagy közel normális vércukorszint elérésének kritikus korlátozó tényezője továbbra is a hipoglikémia kockázata. A normál tartományhoz közeli stabil glükózszintet, amelyet az alacsony eltérésektől való félelem nélkül tartottak, eddig csak hasnyálmirigy- vagy szigettranszplantációval sikerült elérni, azonban sebészeti beavatkozás és élethosszig tartó immunszuppresszió árán, hogy megakadályozzák a graft kilökődését és az autoimmun folyamatok kiújulását. Ezért a transzplantációt csak a cukorbetegség súlyos szövődményeiben szenvedő betegeknél fontolgatják, akiknél az életminőség elfogadhatatlan. Ebbe a csoportba tartoznak a súlyos, életveszélyes hipoglikémiás epizódokkal szövődött hypoglykaemiás nem tudatossági szindrómában szenvedő alanyok is, akiknél a szakképzett orvosi kezelés, beleértve a rendelkezésre álló technológiai támogatást, kudarcot vallott.

A legtöbb szigettranszplantációt jelenleg minimálisan invazív technikával végzik, a portális vénába történő infúzióval, majd a májba történő beoltással. Ez a beültetési mód azonban továbbra is jelentős vérzésveszélyt jelent a perkután portális katéterezés vagy portális trombózis során. Számos egyéb tényező arra utal, hogy a máj nem feltétlenül az optimális hely a szigetek infúziójához.

A szigetgraft optimális helyének minimálisan invazív transzplantációs eljáráson kell alapulnia, lehetővé kell tennie viszonylag nagy mennyiségű szövet felhasználását (például alacsony tisztaságú készítményekhez), lehetővé kell tennie a noninvazív longitudinális monitorozást és a biopsziához való hozzáférést. A portális vérelvezetés előnyösebb lenne a fiziológiás metabolikus válaszok reprodukálásához.

Ezek a követelmények teljesíthetik az omentumba történő beültetést, mivel az nagy, jól erezett felületet képvisel, és a kapilláriságyak közvetlenül a mesothelium alatt helyezkednek el. Az Omentum könnyen hozzáférhető, és a vénás vér a portálrendszerbe kerül (mint a natív szigetecskékből). A közelmúltban a miami Diabetes Research Institute-ban C. Ricordi vezetésével kifejlesztettek egy technikát emberi szigetek omentumba történő átültetésére. A Miami csoport kimutatta, hogy a donor vagy autológ plazmában reszuszpendált és az omentalis tasakban eloszlatott szigetek nem tapadtak össze, és lehetővé tették a szabályos eloszlást az omentum felszínén. Jobb sejttapadást sikerült elérni klinikai minőségű humán trombin hozzáadásával, amely támogatta a szigetgraftot tartalmazó biokompatibilis, lebomló gél kifejlesztését. Ez a technológia, amely nem tartalmaz semmilyen ex vivo biológiai manipulációt a szigetsejtekkel (és ezért nem tartozik a „modern terápia” kifejezés alá az EU-ban), nem igényel hivatalosan még nem engedélyezett gyógyszert vagy orvosi műszert. közvetlenül alkalmazható egy kísérleti klinikai kísérletben, és segít felgyorsítani egy hatékonyabb és biztonságosabb módszer kifejlesztését 1-es típusú cukorbetegek szigettranszplantációjára.

A kutatók azt javasolják, hogy végezzenek kísérleti klinikai vizsgálatot 10 hypoglykaemia-tudatlanság szindrómában és súlyos hipoglikémiás epizódokban szenvedő 1-es típusú diabéteszes alanyon, amelyben a Klinikai és Kísérleti Orvostudományi Intézet jelenlegi kritériumai szerint allogén hasnyálmirigy-szigetek transzplantációjával történő terápia lenne javallt. (IKEM). A hasnyálmirigy-szigetek izolálása és transzplantációra való előkészítése a bevált laboratóriumi technikával, a legújabb ismereteknek megfelelő kisebb módosításokkal történik. A jelenlegi rutinnal ellentétben a szigetkészítményt nem perkután adják be a portális vénába, hanem (mini) laparoszkópos módszerrel egy omentális tasak felületére helyezik. A sejtek adherenciáját klinikai minőségű humán trombin hozzáadásával érik el, amely reakcióba lép a plazmával, és így biokompatibilis, lebomló gélt hoznak létre, amely tartalmazza a szigetgraftot. A vizsgálati eljárások a DRI által kidolgozott protokollon alapulnak, a pályázó csapatának tapasztalataiból és a helyi létesítmények felszereléséből származó módosításokkal.

Várhatóan összesen 10 olyan 1-es típusú cukorbeteg lesz, akik valamelyikével rendelkeznek

1. problémás hipoglikémia, amely nem képes orvosi kezelésre, beleértve az intenzív inzulinterápiát, oktatást és technológiai segédeszközök használatát, vagy 2. végstádiumú vesebetegség, akik veseátültetésre jogosultak, de teljes szerv hasnyálmirigy-átültetésre nem alkalmasak a túl magas sebészeti beavatkozás miatt kockázat

Bevételi kritériumok (röviden) A vizsgálat felvételi és kizárási kritériumai megfelelnek a szigettranszplantáció standard felvételi és kizárási kritériumainak, az alábbi specifikációkkal, és felsorolják (rövidítve) a Jogosultság részben. Kizárásra kerülnek azok az alanyok, akiknek a testtömeg-indexe (BMI) >30 kg/m2 vagy a beteg súlya ≤50 kg és a glomeruláris filtrációs ráta <80 ml/perc/1,73 m2. A teljes protokollban meghatározott további kizárási feltételek.

A kompatibilis donorból származó szigetek izolálása az IKEM-ben használt szabványos izolációs protokoll szerint történik. A szigetecskéket legfeljebb 36 órán keresztül tenyésztik 37 °C-on CMRL táptalajban, biológiai módosítás nélkül. A jelölt alkalmasságát klinikai és laboratóriumi vizsgálattal újraértékelik. Megfelelő mennyiségű (4000 IEQ/kg recipiens átültetését lehetővé tevő) szigetek beszerzése esetén a jelöltet felkészítik a sebészeti mini-laparotomiás eljárásra, és megkezdik az indukciós immunszuppresszív terápiát.

A tenyésztés után a szigetsejteket összegyűjtjük, centrifugáljuk, majd a felülúszó eltávolítása után a recipiens saját plazmájában rekonstituáljuk, a végső plazma/pellet arány 2:1. A műtétet általános érzéstelenítésben végzik laparoszkópos megközelítéssel vagy általános érzéstelenítésben a veseátültetési eljárás során (kombinált sziget- és veseátültetés). A szigetszuszpenziót pipettával leszívjuk, és az omentális felület megfelelő részén eloszlatjuk (kb. 9x9 cm). A rutinszerűen használt "sebészeti ragasztó" készítményből, a Tisseel Lyo® (Baxter) (vagy egy másik, klinikailag jóváhagyott trombin készítményből) helyreállított humán trombint körülbelül ugyanabban a térfogatban, mint a szigetszuszpenzió, újabb rétegként terítik a szigetekre a képződés elősegítése érdekében. egy biológiailag lebontható gél, amely a szigetgraftot tartalmazza. Ez megkönnyíti az omentális felülethez való tapadását, és megakadályozza, hogy a szigetecskék pelletizálódjanak. Ezután az Omentumot óvatosan össze kell hajtani, hogy egy tasakot hozzon létre, és szükség esetén varrással rögzítse a helyére. A művelet nem tarthat tovább 1-2 óránál. A betegeket a műtét után rövid ideig az intenzív osztályon követik, majd a szigettranszplantációt követően a középső osztályon a szokásos módon.

Ami az immunszuppressziós rendet illeti, az indukció 3 adag anti-T-limfocita globulinból áll, a transzplantáció előtti napon kezdődően. A profilaktikus immunszuppresszió a takrolimusz (10-12 ng/ml-es minimális célszint 3 hónap után 6-10 ng/ml-re csökken) és mikofenolát-mofetil (1-2 g/nap) kombinációjából áll. Ezenkívül az etanerceptet (egy TNF-α-gátló) a transzplantáció előtt (50 mg sc.) adják be, majd 25 mg-os adagokat a 3., 7. és 10. napon. Az első ATG infúzió előtt csak egyetlen adag kortikoszteroidot kell alkalmazni. Mindezek a gyógyszerek az IKEM-ben a hasnyálmirigy- vagy szigettranszplantáció után szokásos orvosi terápiát képviselik. A szokásos antibiotikum- és vírusellenes terápiát az IKEM helyi szabályzatának megfelelően alkalmazzák.

A vércukorszintet szorosan ellenőrizni fogják, és inzulint kell beadni a közel normális glükózszint elérése érdekében, hogy megakadályozzák a szigetek kimerülését. A kórházból való elbocsátást követően folyamatos szubkután glükózmonitorokat használnak.

A transzplantáció utáni vizsgálat nyomon követése 16 klinikai látogatásból áll majd. Ezen túlmenően a befogadók szükség szerint orvosi felügyelet alatt állnak.

A klinikai vizsgálat célja a transzplantációs módszer biztonságosságának és hatékonyságának tesztelése. Az elsődleges biztonsági végpont a páciens biztonságának bemutatása a vizsgálat minden szakaszában. Az elsődleges hatékonysági végpontok az 53 mmol/mol glikozilezett HbA1c elérése a transzplantáció után 1 évvel, és a szigettranszplantációt követő 28. és 365. nap között nincs súlyos hipoglikémia.

A másodlagos hatékonysági végpontok (röviden) a következők: az inzulinigény csökkenésének százalékos aránya, a HbA1c szint és a C-peptid reakciója a vegyes étkezési teszttel végzett stimulációra. Folyamatos glükózmonitoring rendszerből nyert glükóz variabilitás és hipoglikémiás időtartam adatok, életminőség mérések (SF 36 kérdőív és cukorbetegség kezeléssel elégedettségi kérdőív). Standard eljárások a cukorbetegség-kontroll minőségének értékelésére (HYPO pontszám, Clarke pontszám, vegyes étkezési teszt).

Másodlagos biztonsági végpontok: Biztonság, beleértve a transzplantációt követő fertőzések, rosszindulatú daganatok, morbiditás és egyéb mellékhatások (pl. megnövekedett testtömeg és magas vérnyomás) előfordulását, amelyek a hagyományos immunszuppresszióhoz kapcsolódnak. Vesefunkció a szérum kreatininnel, GFR-rel és más releváns laboratóriumi paraméterekkel mérve. Lipidprofilok (trigliceridek, összkoleszterin, LDL-koleszterin, HDL-koleszterin) idővel.

A transzplantációs eljárással és az immunszuppresszív terápiával kapcsolatos mellékhatások előfordulásának és súlyosságának felmérése.

Statisztikai értékelés Az inzulinszükségletet az egyhetes önbevallási értékek alapján becsüljük meg. A populáció átlagának becsléseit és ezeknek az átlagoknak a konfidencia intervallumait minden egyes nyomon követési látogatáskor jelenteni kell. A súlyos hipoglikémiás események számát az egyes nyomon követési látogatások alkalmával kapott önbevallási értékek alapján kell megbecsülni. A HbA1c- és a szérum kreatininszinteket a vizsgálatba való belépéskor és minden utóellenőrzési látogatás alkalmával mérik. A GFR becslése a frissített CKD-MDRD módszerrel történik. A populáció átlagának becsléseit és ezeknek az átlagoknak a konfidencia intervallumait minden egyes nyomon követési látogatáskor jelenteni kell. Lineáris vegyes modellmódszereket használunk a trendek időbeli leírására. A súlyos nemkívánatos tapasztalatok előfordulási gyakoriságát testrendszerenként táblázatba foglalják, és a nemkívánatos események nemzetközi terminológiai kritériumai szerint osztályozzák. Állatkísérletekben a szigetek túlélési arányait (táplált normoglikémia), a vércukor és az inzulin görbéi alatti területeket az intraperitoneális glükóz tolerancia teszt során nem paraméteres Wilcoxon és Mann-Whithey tesztek és adott esetben Caplan-Mayer túlélési diagramok segítségével hasonlítják össze a csoportok között.