Ny metode til transplantation af bugspytkirteløer i omentum

På trods af fortsatte fremskridt inden for farmakologisk insulinsubstitution, insulinadministration og overvågning af glukoseniveauer, er type 1-diabetes stadig blevet forbundet med specifikke sene organkomplikationer. Mens den vigtigste patofysiologiske faktor for deres udvikling er kronisk hyperglykæmi, er den kritiske begrænsende faktor for at opnå normale eller næsten normale blodsukkerniveauer fortsat risikoen for hypoglykæmi. Stabile glukoseniveauer nær det normale område, der opretholdes uden frygt for lave udsving, er hidtil kun blevet opnået ved organpancreas- eller ø-transplantation, dog på bekostning af kirurgisk indgreb og livslang immunsuppression for at forhindre afstødning af transplantatet og gentagelse af den autoimmune proces. Transplantation overvejes derfor kun hos patienter med alvorlige komplikationer til diabetes, hvor livskvaliteten er uacceptabel. Denne gruppe omfatter nu også forsøgspersoner med hypoglykæmi-ubevidsthedssyndrom kompliceret af alvorlige livstruende hypoglykæmiske episoder, hvor kvalificeret medicinsk behandling inklusive tilgængelig teknologisk støtte mislykkedes.

De fleste ø-transplantationer udføres i øjeblikket ved en minimalt invasiv teknik via infusion i portvenen med efterfølgende podning i leveren. Denne måde at implantere på indebærer dog stadig betydelige risici for blødning under den perkutane portalkateterisering eller portaltrombose. Flere andre faktorer tyder på, at leveren muligvis ikke er det optimale sted for ø-infusion.

Det optimale sted for ø-transplantatet bør være baseret på minimalt invasiv transplantationsprocedure, tillade at bruge relativt store mængder væv (f.eks. til præparater med lav renhed), muliggøre non-invasiv longitudinel overvågning og adgang til biopsi. Portal bloddræning ville være at foretrække for at reproducere fysiologiske metaboliske reaktioner.

Disse krav kan opfylde implantation i omentum, da det repræsenterer en stor, godt vaskulariseret overflade, og kapillærlejerne ligger direkte under mesothelium. Omentum er let tilgængeligt, og venøst ​​blod drænes ind i portalsystemet (som fra de oprindelige øer). En teknik til human ø-transplantation i omentum er for nylig blevet udviklet i Diabetes Research Institute i Miami under ledelse af C. Ricordi. Miami-gruppen påviste, at øerne resuspenderet i enten donor- eller autologt plasma og fordelt i omentalposen ikke klistrede sammen og tillod regelmæssig fordeling på omentumoverfladen. Bedre celleadhærens blev opnået ved tilsætning af humant trombin af klinisk kvalitet, som understøttede udviklingen af ​​en biokompatibel, nedbrydelig gel indeholdende ø-transplantatet. Denne teknologi, som ikke omfatter nogen ex vivo biologisk manipulation med ø-cellerne (og derfor ikke falder ind under begrebet "moderne terapi" i EU], kræver ikke brug af officielt endnu ikke godkendte lægemidler eller medicinske instrumenter, kunne anvendes direkte i et klinisk pilotforsøg og bidrage til at fremskynde udviklingen af ​​en mere effektiv og mere sikker metode til øtransplantation hos type 1-diabetikere.

Forskerne foreslår at udføre et klinisk pilotstudie i 10 type 1-diabetikere, der lider af hypoglykæmi-ubevidsthedssyndrom og episoder med svær hypoglykæmi, hvor terapi med transplantation af allogene bugspytkirteløer vil være indiceret i henhold til nuværende kriterier ved Institut for Klinisk og Eksperimentel Medicin. (IKEM). Pancreas-øer vil blive isoleret og klargjort til transplantation ved hjælp af den etablerede laboratorieteknik med mindre modifikationer svarende til nyeste viden. I modsætning til den nuværende rutine vil ø-præparatet ikke blive administreret perkutant i portvenen, men vil blive placeret på overfladen af ​​en omental pose ved hjælp af en (mini) laparoskopisk tilgang. Celleadhærens vil blive opnået ved tilsætning af humant trombin af klinisk kvalitet, der reagerer med plasma for at skabe en biokompatibel, nedbrydelig gel indeholdende ø-transplantatet. Undersøgelsesprocedurer vil være baseret på protokollen udviklet af DRI med modifikationer som følge af erfaring fra ansøgerens team og udstyr på lokale faciliteter.

Det forventes at omfatte i alt 10 type-1 diabetikere med enten

1. problematisk hypoglykæmi, der er refraktær over for medicinsk behandling, herunder intensiv insulinbehandling, uddannelse og brug af teknologiske hjælpemidler, eller 2. nyresygdom i slutstadiet, som er berettiget til nyretransplantation, men som ikke er berettiget til pancreastransplantation af hele organer på grund af en for høj operation risiko

Inklusionskriterier (kort sagt) Inklusions- og eksklusionskriterierne for undersøgelsen opfylder standardinklusions- og eksklusionskriterierne for ø-transplantation med følgende specifikationer og er anført (forkortet) i afsnittet Kvalificering. Ekskluderet vil være forsøgspersoner med Body Mass Index (BMI) >30 kg/m2 eller patientvægt ≤50 kg og glomerulær filtrationshastighed <80 ml/min/1,73 m2. Yderligere eksklusionskriterier specificeret i den fulde protokol.

Ø-isolering fra en kompatibel donor vil blive udført efter standardiseret isolationsprotokol, der anvendes i IKEM. Øerne vil blive dyrket i op til 36 timer ved 37°C i CMRL-medium uden nogen biologisk modifikation. Kandidatens berettigelse vil blive revurderet ved klinisk undersøgelse og laboratorieundersøgelse. Skulle der opnås en tilstrækkelig mængde af øer (der gør det muligt at transplantere 4000 IEQ/kg af modtageren), vil kandidaten blive forberedt til den kirurgiske mini-laparotomi-procedure, og den induktionsimmunsuppressive terapi vil blive påbegyndt.

Efter dyrkning vil ø-cellerne blive opsamlet, centrifugeret og efter fjernelse af supernatanten rekonstitueret i modtagerens eget plasma, hvor det endelige forhold er 2:1 plasma til pellet. Operationen vil blive udført i generel anæstesi ved laparoskopisk tilgang eller under generel anæstesi under nyretransplantationsproceduren (kombineret ø- og nyretransplantation). Øsuspensionen aspireres med en pipette og fordeles på en passende del af omentaloverfladen (ca. 9x9 cm). Humant thrombin, rekonstitueret fra rutinemæssigt anvendt "kirurgisk lim" præparat Tisseel Lyo® (Baxter) (eller af et andet klinisk godkendt præparat af thrombin) omtrent i samme volumen som holmesuspensionen, vil blive spredt som endnu et lag på øerne for at fremme dannelsen af en biologisk nedbrydelig gel indeholdende ø-transplantatet. Dette skulle lette vedhæftningen til omentaloverfladen og forhindre pelletering af øerne. Omentum bliver derefter forsigtigt foldet for at skabe en pose og fastgøres på plads med sting, hvis det er nødvendigt. Operationen bør ikke vare mere end 1-2 timer. Patienterne vil blive fulgt på intensivafdelingen i kort tid efter operationen med efterfølgende pleje på mellemafdelingen som sædvanligt efter øtransplantation.

Hvad angår immunsuppressionsregimet, vil induktionen bestå af 3 doser anti-T-lymfocytglobulin, der starter dagen før transplantationen. Profylaktisk immunsuppression vil bestå af en kombination af tacrolimus (måltrough-niveauer 10-12 ng/ml nedtrappet efter 3 måneder til 6-10 ng/ml) og mycophenolatmofetil (1-2 g pr. dag). Derudover vil etanercept (en TNF-α-hæmmer) blive administreret før transplantationen (50 mg sc.) med efterfølgende doser på 25 mg på dag 3, 7 og 10. Kun en enkelt dosis kortikosteroider vil blive brugt før den første ATG-infusion. Alle disse lægemidler repræsenterer standard medicinsk behandling efter bugspytkirtel- eller ø-transplantation i IKEM. En standard antibiotisk og antiviral behandling vil blive administreret i henhold til den lokale politik i IKEM.

Blodglukose vil blive nøje overvåget, og insulin administreres med det formål at opnå næsten normale glukoseniveauer for at forhindre udmattelse af øer. Kontinuerlige subkutane glukosemonitorer vil blive brugt efter afskedigelsen fra hospitalet.

Opfølgningen af ​​undersøgelsen efter transplantation vil omfatte 16 kliniske besøg. Herudover vil modtagerne være lægelig tilsyn efter behov.

Det kliniske forsøg vil sigte mod at teste sikkerheden og effektiviteten af ​​transplantationsmetoden. Det primære sikkerhedsendepunkt vil være at demonstrere patientens sikkerhed gennem alle faser af forsøget. Primære effektmål vil være opnåelse af glykosyleret HbA1c 53 mmol/mol 1 år efter transplantationen og ingen alvorlige hypoglykæmihændelser fra dag 28 til og med 365 efter ø-transplantationen.

Sekundære effektmål (kort sagt) vil være følgende: procenten af ​​reduktion i insulinbehov, HbA1c-niveauer og respons af C-peptid på stimulering ved blandet måltidstest. Glukosevariabilitet og hypoglykæmivarighedsdata indhentet fra det kontinuerlige glukosemonitoreringssystem, livskvalitetsmål (SF 36-spørgeskema og spørgeskema til tilfredshed med diabetesbehandling). Standardprocedurer til at evaluere kvaliteten af ​​diabeteskontrol (HYPO-score, Clarke-score, blandet måltidstest).

Sekundære sikkerhedsendepunkter: Sikkerhed, herunder forekomst af post-transplantationsinfektioner, maligniteter, morbiditet og andre bivirkninger (f.eks. øget kropsvægt og hypertension) forbundet med konventionel immunsuppression. Nyrefunktion målt ved serumkreatinin, GFR og andre relevante laboratorieparametre. Lipidprofiler (triglycerider, totalt kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol) over tid.

Vurdering af forekomsten og sværhedsgraden af ​​bivirkninger relateret til transplantationsproceduren og immunsuppressiv terapi.

Statistisk evaluering Insulinbehovet vil blive estimeret ud fra en uges selvrapporteringsværdier. Estimater af befolkningsmidler og konfidensintervaller for disse midler vil blive rapporteret for hvert opfølgningsbesøg. Antallet af alvorlige hypoglykæmiske hændelser vil blive estimeret ud fra selvrapporteringsværdierne opnået ved hvert opfølgningsbesøg. HbA1c- og serumkreatininniveauer vil blive målt ved studiestart og ved hvert opfølgningsbesøg. GFR vil blive estimeret ved hjælp af den opdaterede CKD-MDRD-metode. Estimater af befolkningsmidler og konfidensintervaller for disse midler vil blive rapporteret for hvert opfølgningsbesøg. Lineære blandede modelmetoder vil blive brugt til at beskrive tendenser med tiden. Forekomsten af ​​alvorlige uønskede oplevelser vil blive opstillet efter kropssystem og bedømt efter internationale terminologikriterier for bivirkninger. I dyreforsøg vil overlevelsesrater for øer (fodret med normoglykæmi), områder under kurverne for blodglukose og insulin under den intraperitoneale glukosetolerancetest blive sammenlignet mellem grupperne ved hjælp af ikke-parametriske Wilcoxon- og Mann-Whithey-tests og Caplan-Mayer-overlevelsesplot, hvis det er relevant.