Nouvelle méthode de transplantation d'îlots pancréatiques dans l'épiploon

Malgré les progrès continus dans la substitution pharmacologique de l'insuline, l'administration d'insuline et la surveillance des taux de glucose, le diabète de type 1 est toujours associé à des complications organiques tardives spécifiques. Alors que le principal facteur physiopathologique de leur développement est l'hyperglycémie chronique, le facteur limitant critique pour atteindre une glycémie normale ou proche de la normale reste le risque d'hypoglycémie. Des taux de glucose stables proches de la plage normale maintenus sans crainte de faibles excursions n'ont jusqu'à présent été atteints que par le pancréas d'organe ou la transplantation d'îlots, mais au prix d'une intervention chirurgicale et d'une immunosuppression à vie pour empêcher le rejet du greffon et la récurrence du processus auto-immun. La transplantation n'est donc envisagée que chez les patients présentant des complications graves du diabète chez qui la qualité de vie est inacceptable. Ce groupe comprend désormais également les sujets atteints du syndrome d'inconscience de l'hypoglycémie compliqué d'épisodes hypoglycémiques graves menaçant le pronostic vital, chez lesquels un traitement médical qualifié, y compris le soutien technologique disponible, a échoué.

La plupart des transplantations d'îlots sont actuellement réalisées par une technique peu invasive par infusion dans la veine porte avec ensemencement ultérieur dans le foie. Ce mode d'implantation présente cependant encore des risques importants de saignement lors du cathétérisme portal percutané ou de la thrombose portale. Plusieurs autres facteurs suggèrent que le foie n'est peut-être pas le site optimal pour la perfusion des îlots.

L'emplacement optimal pour la greffe d'îlots doit être basé sur une procédure de greffe peu invasive, permettre d'utiliser des volumes de tissu relativement importants (par exemple, pour des préparations de faible pureté), permettre une surveillance longitudinale non invasive et un accès pour la biopsie. Un drainage sanguin portal serait préférable pour reproduire les réponses métaboliques physiologiques.

Ces exigences pourraient répondre à l'implantation dans l'épiploon car il représente une grande surface bien vascularisée et les lits capillaires se trouvent directement sous le mésothélium. L'épiploon est facilement accessible et le sang veineux est drainé dans le système porte (comme à partir des îlots natifs). Une technique de transplantation d'îlots humains dans l'épiploon a récemment été développée au Diabetes Research Institute de Miami sous la direction de C. Ricordi. Le groupe de Miami a démontré que les îlots remis en suspension dans du plasma donneur ou autologue et distribués dans la poche omentale ne collaient pas ensemble et permettaient une distribution régulière sur la surface de l'épiploon. Une meilleure adhérence cellulaire a été obtenue par l'ajout de thrombine humaine de qualité clinique qui a soutenu le développement d'un gel biocompatible et dégradable contenant la greffe d'îlots. Cette technologie, qui n'inclut aucune manipulation biologique ex vivo avec les cellules des îlots (et ne relève donc pas du terme "thérapie moderne" dans l'UE], ne nécessite l'utilisation d'aucun médicament ou instrument médical officiellement encore non approuvé, pourrait être directement appliqués dans une expérience clinique pilote et contribuer à accélérer le développement d'une méthode plus efficace et plus sûre de transplantation d'îlots chez les sujets diabétiques de type 1.

Les investigateurs proposent de mener une étude clinique pilote chez 10 sujets diabétiques de type 1 souffrant du syndrome d'inconscience de l'hypoglycémie et d'épisodes d'hypoglycémie sévère, dans laquelle un traitement par greffe d'îlots pancréatiques allogéniques serait indiqué selon les critères en vigueur à l'Institut de médecine clinique et expérimentale. (IKEM). Les îlots pancréatiques seront isolés et préparés pour la transplantation en utilisant la technique de laboratoire établie avec des modifications mineures correspondant aux dernières connaissances. Contrairement à la routine actuelle, la préparation d'îlots ne sera pas administrée par voie percutanée dans la veine porte mais sera placée sur la surface d'une poche épiploïque en utilisant une (mini) approche laparoscopique. L'adhérence cellulaire sera obtenue par l'ajout de thrombine humaine de qualité clinique qui réagit avec le plasma pour créer un gel biocompatible et dégradable contenant la greffe d'îlots. Les procédures d'étude seront basées sur le protocole développé par la DRI avec des modifications résultant de l'expérience de l'équipe du demandeur et de l'équipement des installations locales.

Il devrait inclure au total 10 sujets diabétiques de type 1 avec soit

1. hypoglycémie problématique réfractaire au traitement médical, y compris l'insulinothérapie intensive, l'éducation et l'utilisation d'aides technologiques, ou 2. maladie rénale en phase terminale, qui sont éligibles à une greffe de rein, mais non éligibles à une greffe de pancréas d'organe entier en raison d'un taux chirurgical trop élevé risque

Critères d'inclusion (en bref) Les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude répondent aux critères standard d'inclusion et d'exclusion pour la transplantation d'îlots avec les spécifications suivantes et sont répertoriés (en abrégé) dans la section Éligibilité. Seront exclus les sujets ayant un indice de masse corporelle (IMC) > 30 kg/m2 ou un poids du patient ≤ 50 kg et un débit de filtration glomérulaire < 80 ml/min/1,73 m2. Critères d'exclusion supplémentaires spécifiés dans le protocole complet.

L'isolement des îlots à partir d'un donneur compatible sera effectué selon le protocole d'isolement standardisé utilisé dans IKEM. Les îlots seront cultivés jusqu'à 36 heures à 37°C en milieu CMRL sans aucune modification biologique. L'éligibilité du candidat sera réévaluée par un examen clinique et de laboratoire. Si une quantité suffisante d'îlots (permettant de transplanter 4000 IEQ/kg de receveur) est obtenue, le candidat sera préparé pour la procédure de mini-laparotomie chirurgicale et la thérapie immunosuppressive d'induction sera initiée.

Après culture, les cellules des îlots seront collectées, centrifugées et, après élimination du surnageant, reconstituées dans le propre plasma du receveur, le rapport final étant de 2: 1 plasma sur culot. L'opération sera réalisée sous anesthésie générale par voie laparoscopique ou sous anesthésie générale lors de la procédure de greffe rénale (greffe combinée d'îlots et de rein). La suspension d'îlots sera aspirée avec une pipette et distribuée sur une partie appropriée de la surface épiploïque (env. 9x9 cm). La thrombine humaine, reconstituée à partir de la préparation de "colle chirurgicale" utilisée en routine Tisseel Lyo® (Baxter) (ou par une autre préparation de thrombine approuvée cliniquement) approximativement dans le même volume que la suspension d'îlots, sera étalée comme une autre couche sur les îlots pour favoriser la formation d'un gel biodégradable contenant la greffe d'îlots. Cela devrait faciliter l'adhérence à la surface omentale et empêcher les îlots de granulation. Omentum sera ensuite doucement plié pour créer une pochette et fixé en place avec des points de suture si nécessaire. L'opération ne devrait pas durer plus de 1 à 2 heures. Les patients seront suivis à l'unité de soins intensifs pendant une courte période après la chirurgie avec des soins ultérieurs à l'unité de soins intermédiaires comme d'habitude après la transplantation d'îlots.

Comme pour le schéma immunosuppresseur, l'induction consistera en 3 doses de globuline anti-lymphocytes T à partir de la veille de la greffe. L'immunosuppression prophylactique consistera en une combinaison de tacrolimus (valeurs minimales cibles de 10-12 ng/ml réduites après 3 mois à 6-10 ng/ml) et de mycophénolate mofétil (1-2 g par jour). De plus, l'étanercept (un inhibiteur du TNF-α) sera administré avant la greffe (50 mg sc.) avec des doses subséquentes de 25 mg les jours 3, 7 et 10. Une seule dose de corticostéroïdes sera utilisée avant la première perfusion d'ATG. Tous ces médicaments représentent le traitement médical standard après une greffe de pancréas ou d'îlots dans l'IKEM. Un traitement antibiotique et antiviral standard sera administré conformément à la politique locale de l'IKEM.

La glycémie sera étroitement surveillée et l'insuline sera administrée dans le but d'atteindre des niveaux de glucose proches de la normale pour prévenir l'épuisement des îlots. Des glucomètres sous-cutanés continus seront utilisés après le départ de l'hôpital.

Le suivi de l'étude post-transplantation comprendra 16 visites cliniques. De plus, les bénéficiaires seront suivis médicalement au besoin.

L'essai clinique visera à tester l'innocuité et l'efficacité de la méthode de transplantation. Le principal critère d'évaluation de la sécurité démontrera la sécurité du patient à toutes les étapes de l'essai. Les principaux critères d'évaluation de l'efficacité seront l'obtention d'une HbA1c glycosylée de 53 mmol/mol à 1 an après la greffe et l'absence d'événements d'hypoglycémie sévère du jour 28 au jour 365 inclus après la greffe d'îlots.

Les critères secondaires d'efficacité (en bref) seront les suivants : le pourcentage de réduction des besoins en insuline, les taux d'HbA1c et la réponse du peptide C à la stimulation par le test des repas mixtes. Données sur la variabilité du glucose et la durée de l'hypoglycémie acquises à partir du système de surveillance continue de la glycémie, mesures de la qualité de vie (questionnaire SF 36 et questionnaire de satisfaction du traitement du diabète). Procédures standard pour évaluer la qualité du contrôle du diabète (score HYPO, score de Clarke, test de repas mixtes).

Critères d'évaluation secondaires de l'innocuité : innocuité, y compris l'incidence des infections post-transplantation, des tumeurs malignes, de la morbidité et d'autres effets indésirables (par exemple, augmentation du poids corporel et hypertension) associés à l'immunosuppression conventionnelle. Fonction rénale mesurée par la créatinine sérique, le DFG et d'autres paramètres de laboratoire pertinents. Profils lipidiques (triglycérides, cholestérol total, cholestérol LDL, cholestérol HDL) dans le temps.

Évaluation de l'incidence et de la gravité des effets indésirables liés à la procédure de transplantation et au traitement immunosuppresseur.

Évaluation statistique Les besoins en insuline seront estimés à partir des valeurs d'auto-évaluation sur une semaine. Les estimations des moyennes de population et les intervalles de confiance pour ces moyennes seront rapportés pour chaque visite de suivi. Le nombre d'événements hypoglycémiques graves sera estimé à partir des valeurs d'auto-évaluation obtenues à chaque visite de suivi. Les taux d'HbA1c et de créatinine sérique seront mesurés à l'entrée dans l'étude et à chaque visite de suivi. Le DFG sera estimé à l'aide de la méthode CKD-MDRD mise à jour. Les estimations des moyennes de population et les intervalles de confiance pour ces moyennes seront rapportés pour chaque visite de suivi. Des méthodes de modèles mixtes linéaires seront utilisées pour décrire les tendances dans le temps. L'incidence des effets indésirables graves sera tabulée par système corporel et classée selon les critères terminologiques internationaux pour les événements indésirables. Dans les expérimentations animales, les taux de survie des îlots (normoglycémie nourrie), les zones sous les courbes de glucose sanguin et d'insuline lors du test de tolérance intrapéritonéale au glucose seront comparées entre les groupes à l'aide de tests non paramétriques de Wilcoxon et de Mann-Whithey et de parcelles de survie de Caplan-Mayer, le cas échéant.