救急部門の実習生が実施する前庭眼科検査の正確性と信頼性 (EYE LEARNING)

残念なことに、孤立した AVS の診断評価は、めまいのある患者が自分の症状を説明するときに不確実で不正確になる傾向があるため、しばしばイライラします。 さまざまな頭の位置での眼球運動を評価することによる前庭眼経路の検査は、AVS の起源を確実かつ迅速に予測するための臨床検査の重要なステップです。 3段階の臨床ルール「HINTS」（Head Impulse、Nystagmus、Test of Skew）は、2009年に米国の「神経眼科医」によって開発されました。 ヘッド インパルス テストによる前庭眼球反射 (末梢 AVS では眼球サッカードの存在による病理学的検査)、眼振の特徴 (中枢 AVS では多方向性および/または垂直性) を評価し、眼球のずれ (テストカバーテストを伴うスキューの、中心的な関与の特徴）。 心血管リスクが高い患者では、HINTS は、ゴールドスタンダードと比較して、ベッドサイドで 2 分以内に後頭蓋窩脳卒中を予測する際に 100% の感度と 96% の特異性を示します。 "STANDING" (SponTAneous、眼振、方向、頭部衝撃テスト、STANDING) 臨床ルールは、4 つの臨床ステップで構造化されたベッドサイド診断アルゴリズムです。 これは、2 つの眼球運動の評価 (Head Impulse Test および眼振)、歩行の評価 (運動失調の検索)、および位置眼振の検索 (後管のディックス ホールパイク テストおよびパニーニ テストまたは「仰臥位およびロール テスト」に基づいています。側管の場合)。 ED では、不均一な心血管リスクの患者がいるため、STANDING は HINTS よりも興味深いものです。 実際、臨床評価の時点で無症候性の患者（すなわち、自発性眼振のない患者）で BPPV を検出することができます。 また、救急医の手による VAS の中心的な原因の診断においても優れた性能 (感度: 95%、特異性: 87-96%) を示しました。 ただし、2017 年の STANDING の検証研究には監査バイアスがありました。 ゴールド スタンダード テストである脳画像検査は、適切と判断された場合にのみ実施されていました (つまり、末梢診断の 34% で、脳 MRI によるこれらの診断はわずか 5% でした)。

2019 年 10 月から 2021 年 1 月に GhPSJ SU で実施された EYE-ECG 研究では、研究者は救急医が分離型 VAS の 300 人の患者に対して行ったこれら 2 つの臨床規則の診断性能を判断し、ゴールド スタンダードと比較しました。 この研究の原稿は、2021 年 6 月に Academic Emergency Medicine ジャーナル (DOI: 10.1111/acem.14337) に掲載されました。 その独創性は、救急医の手による、および脳卒中のリスクのために選択されていない集団でのテストのパフォーマンスを評価することでした。 研究者らは、HINTS および STANDING テストが、脳 MRI で VAS の中心的原因を予測するための優れた感度 (それぞれ 97% および 94%) と負の予測値 (それぞれ 99% および 98%) を有することを示しました。 したがって、救急医は、非常に許容範囲内の偽陰性率 (それぞれ 3% と 6%) で、不要な脳の減少に潜在的な影響を与えながら、迅速に (平均 5±3 分) 中心的な原因を除外することができました。イメージング (それぞれ -33% と -32%)。 MRI の正常性を予測するために、STANDING は HINTS よりも特異的でした (75% 対 67%)。 これは、STANDING における位置性眼振専用の臨床項目の追加、および SU 患者の耳鼻咽喉科由来の VAS における BPPV の高い有病率 (40%) によって説明されます。 実際、HINTS テストの偽陽性 (良性前庭疾患の中心的な原因として誤って予測された) のうち、診断の 3 分の 1 は BPPV でした。

EYE-ECG 研究の主な制限は、異なる救急医の間での HINTS および STANDING テストの個人差を評価していないことでした。 STANDING 検証研究は、2 人の上級救急医の間でバイナリ「中心または周辺」モードでアルゴリズム項目スコアの全体的および個々の一致を評価した唯一の研究でした。 STANDING の観察者間の一致は、全体的に良好であり (K=0.83)、アルゴリズムの各ステップでも良好でした (自発眼振と位置眼振の区別: K=0.83、多方向または垂直眼振の解釈: K=0.95、正常な頭インパルステスト：Ｋ＝０．７４、歩行運動失調の認識：Ｋ＝０．８１）１８．

毎学期、一般医学で平均 7 名、救急医学で 1 名の医学生が GhPSJ でインターンシップを修了します。 通常の診療では、医学生は一人で患者にインタビューし、診察します。 彼らは、臨床検査を患者の医療記録に記録し、患者の臨床記録を上級救急医に提示します。 2 番目のステップでは、患者の診断および治療戦略の責任者となる上級救急医によって、患者が臨床的に再評価されます。 医学生が行った前庭眼球検査の精度は、文献に記載されたことはありません。

研究者の仮説は、標準化された理論的トレーニングの後、救急部での学期中に得られた臨床経験により、医学生は孤立した AVS 患者の前庭眼球検査を高齢者と同じくらい正確に検査および解釈できるはずであるというものです。