Nøyaktighet og pålitelighet av den vestibulo-okulære undersøkelsen utført av interns i legevakten (EYE LEARNING)

Dessverre er den diagnostiske evalueringen av en isolert AVS ofte frustrerende fordi pasienter med vertigo har en tendens til å være usikre og upresise når de beskriver symptomene sine. Undersøkelse av den vestibulo-okulære banen, ved å vurdere øyebevegelser i forskjellige hodeposisjoner, er et viktig trinn i den kliniske undersøkelsen for å pålitelig og raskt forutsi opprinnelsen til en AVS. Den 3-trinns kliniske regelen «HINTS» (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) ble utviklet i 2009 av «neuro-ophthalmologists» i USA. Den evaluerer den vestibulo-okulære refleksen ved hodeimpulstesten (patologisk med tilstedeværelse av okulære saccader for en perifer AVS), egenskapene til nystagmus (flerveis og/eller vertikal for en sentral AVS), og ser etter okulær feiljustering (test av Skew med cover-test, patognomonisk av en sentral involvering). Hos pasienter med høy kardiovaskulær risiko er TIPS 100 % sensitive og 96 % spesifikke når det gjelder å forutsi posterior fossa-slag innen 2 minutter ved sengen, sammenlignet med Gold-Standard. Den kliniske regelen "STÅENDE" (SponTAneous, Nystagmus, Retning, hodeimpulstest, STANDING) er en strukturert diagnostisk algoritme ved sengen i fire kliniske trinn. Den er basert på evaluering av to øyebevegelser (Hodeimpulstest og nystagmus), en evaluering av gangart (søk etter ataksi) og søk etter posisjonell nystagmus (Dix Hallpike-test for bakre kanal og Panigni-test eller "supin and roll test" " for sidekanalen). I ED, med pasienter med heterogen kardiovaskulær risiko, er STÅENDE mer interessant enn TIPS. Faktisk tillater det påvisning av BPPV hos pauci-symptomatiske pasienter på tidspunktet for deres kliniske evaluering (dvs. de uten spontan nystagmus). Den hadde også vist utmerket ytelse (sensitivitet: 95 %, spesifisitet: 87-96 %) ved diagnostisering av sentral årsak til VAS i hendene på akuttleger. Imidlertid hadde 2017-valideringsstudien av STANDING en revisjonsskjevhet. Gullstandardtesten, hjerneavbildning, hadde bare blitt utført når det ble ansett som hensiktsmessig (dvs. i 34 % av perifere diagnoser, og for bare 5 % av disse ved hjerne-MR).

I EYE-ECG-studien utført ved GhPSJ SU fra oktober 2019 til januar 2021, bestemte etterforskerne den diagnostiske ytelsen til disse to kliniske reglene utført av akuttleger til 300 pasienter med isolert VAS, sammenlignet med Gold-Standard. Manuskriptet til denne studien ble publisert i tidsskriftet Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) i juni 2021. Dens originalitet var å evaluere ytelsen til testene i hendene på akuttleger og på en populasjon som ikke ble valgt for risikoen for hjerneslag. Etterforskerne viste at HINTS- og STANDING-testene hadde utmerket sensitivitet (henholdsvis 97 % og 94 %) og negative prediktive verdier (henholdsvis 99 % og 98 %) for å forutsi sentral årsak til VAS på hjerne-MR. De tillot dermed akuttleger å utelukke en sentral årsak på en rask måte (i gjennomsnitt 5±3 minutter) med svært akseptable falsk-negative rater (henholdsvis 3 % og 6 %), og med en potensiell innvirkning på reduksjon av unødvendig hjerne bildebehandling (henholdsvis -33 % og -32 %). For å forutsi MR-normalitet var STÅENDE mer spesifikk enn TIPS (75 % vs. 67 %). Dette forklares med tillegg av et klinisk element dedikert til posisjonell nystagmus i STÅENDE, og av den høye prevalensen av BPPV blant VAS av ØNH-opprinnelse hos SU-pasienter (40%). Faktisk, blant de falske positive til HINTS-testen (feilaktig spådd som en sentral årsak til godartet vestibulær sykdom), var en tredjedel av diagnosene BPPV.

Den største begrensningen til ØYE-EKG-studien var at den ikke vurderte interindividuell variabilitet av TIPS og STÅENDE tester mellom ulike legevaktleger. STANDING-valideringsstudien var den eneste studien som vurderte global og individuell samsvar mellom algoritmeelementskårene i en binær "sentral eller perifer" modus mellom to senior legevaktleger. Inter-observatøravtalen til STANDING var god globalt (K=0,83) og også på hvert trinn i algoritmen (skille mellom spontan og posisjonell nystagmus: K=0,83, tolkning av en flerveis eller vertikal nystagmus: K=0,95, normal hode Impulstest: K=0,74, gjenkjennelse av gåataksi: K=0,81)18.

Hvert semester gjennomfører gjennomsnittlig 7 medisinstudenter i allmennmedisin og en i akuttmedisin et praksisopphold ved GhPSJ. I rutinepraksis intervjuer og undersøker medisinstudentene sine pasienter alene. De dokumenterer sin kliniske undersøkelse i pasientens journal og presenterer deretter pasientens journal for en overlege. I et andre trinn blir pasienten klinisk revurdert av overlegen som blir ansvarlig for pasientens diagnostiske og terapeutiske strategi. Nøyaktigheten av den vestibulo-okulære undersøkelsen utført av medisinstudenter har aldri blitt beskrevet i litteraturen.

Hypotesen til etterforskerne er at etter standardisert teoretisk opplæring og med den kliniske erfaringen som er oppnådd i løpet av semesteret i ED, skal medisinstudenter kunne undersøke og tolke den vestibulo-okulære undersøkelsen av pasienter med isolert AVS like nøyaktig som seniorer.