Přesnost a spolehlivost vestibuloočního vyšetření provádějí stážisté na pohotovosti (EYE LEARNING)

Diagnostické hodnocení izolované AVS je bohužel často frustrující, protože pacienti s vertigem mají tendenci být nejistí a nepřesní při popisu jejich symptomů. Vyšetření vestibulo-okulární dráhy hodnocením pohybů očí v různých polohách hlavy je nezbytným krokem v klinickém vyšetření ke spolehlivé a rychlé predikci původu AVS. Klinické pravidlo o 3 krocích „HINTS“ (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) bylo vyvinuto v roce 2009 „neuro-oftalmology“ v USA. Hodnotí vestibulookulární reflex Head Impulse Testem (patologický s přítomností očních sakád pro periferní AVS), charakteristiku nystagmu (multidirectional a/nebo vertikální pro centrální AVS) a hledá oční nesouosost (Test of Skew with cover-test, patognomický centrálního postižení). U pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem je HINTS 100% senzitivní a 96% specifický při predikci mrtvice zadní jámy do 2 minut u lůžka ve srovnání se zlatým standardem. Klinické pravidlo „STOJÍCÍ“ (spontánní, nystagmus, směr, hlavový impulsní test, stání) je strukturovaný diagnostický algoritmus u lůžka ve čtyřech klinických krocích. Je založen na hodnocení dvou očních pohybů (Head Impulse Test a nystagmus), hodnocení chůze (hledání ataxie) a vyhledávání pozičního nystagmu (Dix Hallpikeův test pro zadní kanál a Panigniho test neboli „test na zádech a převalování "pro laterální kanál). V ED, u pacientů s heterogenním kardiovaskulárním rizikem, je STANDING zajímavější než HINTS. Skutečně umožňuje detekci BPPV u pauci-symptomatických pacientů v době jejich klinického hodnocení (tj. u pacientů bez spontánního nystagmu). Rovněž prokázal vynikající výkon (senzitivita: 95 %, specificita: 87–96 %) při diagnostice jakékoli centrální příčiny VAS v rukou lékařů na pohotovosti. Ověřovací studie STANDING z roku 2017 však měla auditorskou zaujatost. Test zlatého standardu, zobrazení mozku, byl proveden pouze tehdy, když to bylo považováno za vhodné (tj. u 34 % periferních diagnóz a pouze u 5 % z nich pomocí MRI mozku).

Ve studii EYE-EKG prováděné na GhPSJ SU od října 2019 do ledna 2021 vyšetřovatelé stanovili diagnostický výkon těchto dvou klinických pravidel prováděných lékaři na pohotovosti u 300 pacientů s izolovaným VAS a porovnávali jej se zlatým standardem. Rukopis této studie byl publikován v časopise Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) v červnu 2021. Jeho originalitou bylo vyhodnotit provedení testů v rukou lékařů pohotovostní služby a na populaci, která nebyla vybrána pro riziko cévní mozkové příhody. Vyšetřovatelé prokázali, že testy HINTS a STANDING měly vynikající citlivost (97 % a 94 %) a negativní prediktivní hodnoty (99 % a 98 %) pro predikci jakékoli centrální příčiny VAS na MRI mozku. Umožnili tak lékařům na pohotovosti rychle (v průměru 5±3 minuty) vyloučit centrální příčinu s velmi přijatelnou mírou falešně negativních výsledků (3 % a 6 %) a s potenciálním dopadem na snížení nepotřebného mozku. zobrazování (-33 %, resp. -32 %). Pro predikci normality MRI byl STANDING specifičtější než HINTS (75 % vs. 67 %). To je vysvětleno přidáním klinické položky věnované polohovému nystagmu u STANDINGU a vysokou prevalencí BPPV mezi VAS původu ORL u pacientů se SU (40 %). Mezi falešně pozitivními výsledky testu HINTS (chybně předpovězené jako hlavní příčina benigního vestibulárního onemocnění) byla skutečně jedna třetina diagnóz BPPV.

Hlavním omezením studie EYE-EKG bylo to, že nehodnotila interindividuální variabilitu testů HINTS a STANDING mezi různými pohotovostními lékaři. Ověřovací studie STANDING byla jedinou studií, která hodnotila globální a individuální shodu skóre položek algoritmu v binárním „centrálním nebo periferním“ režimu mezi dvěma vrchními lékaři pohotovosti. Shoda mezi pozorovateli STANDING byla dobrá celkově (K=0,83) a také v každém kroku algoritmu (rozdíl mezi spontánním a polohovým nystagmem: K=0,83, interpretace vícesměrného nebo vertikálního nystagmu: K=0,95, normální hlava Impulzní test: K=0,74, rozpoznání ataxie chůze: K=0,81)18.

Každý semestr absolvuje stáž na GhPSJ v průměru 7 studentů medicíny v oboru všeobecné lékařství a jeden v oboru urgentní medicína. V běžné praxi studenti medicíny popovídají a vyšetřují své pacienty sami. Své klinické vyšetření doloží do zdravotnické dokumentace pacienta a následně předloží klinický záznam pacienta vrchnímu lékaři pohotovosti. Ve druhém kroku je pacient klinicky znovu posouzen vrchním lékařem pohotovostní služby, který se stává zodpovědným za pacientovu diagnostickou a terapeutickou strategii. Přesnost vestibulo-okulárního vyšetření prováděného studenty medicíny nebyla nikdy v literatuře popsána.

Hypotézou řešitelů je, že po standardizované teoretické přípravě a s klinickými zkušenostmi získanými během semestru na ED by studenti medicíny měli být schopni vyšetřit a interpretovat vestibulookulární vyšetření pacientů s izolovanou AVS stejně přesně jako senioři.