PRECISIONE E AFFIDABILITÀ DELL'ESAME VESTIBOLO-OCULARE ESEGUITO DAGLI INTERNI IN PRONTO EMERGENZA (EYE LEARNING)

Sfortunatamente, la valutazione diagnostica di un AVS isolato è spesso frustrante perché i pazienti con vertigini tendono ad essere incerti e imprecisi nel descrivere i loro sintomi. L'esame del percorso vestibolo-oculare, valutando i movimenti oculari in diverse posizioni della testa, è un passaggio essenziale nell'esame clinico per prevedere in modo affidabile e rapido l'origine di un AVS. La regola clinica in 3 fasi "HINTS" (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) è stata sviluppata nel 2009 da "neuro-oftalmologi" negli Stati Uniti. Valuta il riflesso vestibolo-oculare con l'Head Impulse Test (patologico con presenza di saccadi oculari per AVS periferico), le caratteristiche del nistagmo (multidirezionale e/o verticale per AVS centrale), e ricerca il disallineamento oculare (Test di Skew con cover-test, patognomonico di un coinvolgimento centrale). Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, HINTS è sensibile al 100% e specifico al 96% nel predire l'ictus della fossa cranica posteriore entro 2 minuti al letto del paziente, rispetto al Gold-Standard. La regola clinica "STANDING" (SponTAneous, Nystagmus, Direction, head Impulse test, STANDING) è un algoritmo diagnostico al letto del paziente strutturato in quattro fasi cliniche. Si basa sulla valutazione di due movimenti oculari (Head Impulse Test e nistagmo), una valutazione del cammino (ricerca dell'atassia) e la ricerca del nistagmo posizionale (Dix Hallpike test per il canale posteriore e test di Panigni o "supine and roll test " per il canale laterale). In PS, con pazienti a rischio cardiovascolare eterogeneo, lo STANDING è più interessante degli HINTS. Infatti, consente la rilevazione di BPPV in pazienti pauci-sintomatici al momento della loro valutazione clinica (cioè quelli senza nistagmo spontaneo). Aveva anche mostrato prestazioni eccellenti (sensibilità: 95%, specificità: 87-96%) nella diagnosi di qualsiasi causa centrale di VAS nelle mani dei medici di emergenza. Tuttavia, lo studio di convalida del 2017 di STANDING presentava un pregiudizio di audit. Il test gold standard, l'imaging cerebrale, era stato eseguito solo quando ritenuto appropriato (vale a dire, nel 34% delle diagnosi periferiche e solo per il 5% di queste mediante risonanza magnetica cerebrale).

Nello studio EYE-ECG condotto presso il GhPSJ SU da ottobre 2019 a gennaio 2021, gli investigatori hanno determinato la performance diagnostica di queste due regole cliniche eseguite dai medici di emergenza a 300 pazienti con VAS isolata, confrontandola con il Gold-Standard. Il manoscritto di questo studio è stato pubblicato sulla rivista Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) nel giugno 2021. La sua originalità è stata quella di valutare le prestazioni dei test nelle mani dei medici di emergenza e su una popolazione non selezionata per il suo rischio di ictus. I ricercatori hanno dimostrato che i test HINTS e STANDING avevano sensibilità eccellenti (rispettivamente 97% e 94%) e valori predittivi negativi (rispettivamente 99% e 98%) per la previsione di qualsiasi causa centrale di VAS sulla risonanza magnetica cerebrale. Hanno così consentito ai medici di emergenza di escludere una causa centrale in modo rapido (in media 5±3 minuti) con percentuali di falsi negativi molto accettabili (rispettivamente 3% e 6%) e con un potenziale impatto sulla riduzione delle lesioni cerebrali non necessarie imaging (-33% e -32%, rispettivamente). Per prevedere la normalità della risonanza magnetica, STANDING era più specifico di SUGGERIMENTI (75% vs. 67%). Ciò è spiegato dall'aggiunta di un item clinico dedicato al nistagmo posizionale nello STANDING, e dall'elevata prevalenza di BPPV tra VAS di origine ORL nei pazienti SU (40%). Infatti, tra i falsi positivi del test HINTS (erroneamente previsto come causa centrale di malattia vestibolare benigna), un terzo delle diagnosi erano VPPB.

Il principale limite dello studio EYE-ECG era che non valutava la variabilità interindividuale dei test HINTS e STANDING tra diversi medici di emergenza. Lo studio di convalida STANDING è stato l'unico studio che ha valutato l'accordo globale e individuale dei punteggi degli elementi dell'algoritmo in una modalità binaria "centrale o periferica" ​​tra due medici di emergenza senior. L'accordo inter-osservatore dello STANDING era buono globalmente (K=0,83) e anche ad ogni passo dell'algoritmo (distinzione tra nistagmo spontaneo e posizionale: K=0,83, interpretazione di un nistagmo multidirezionale o verticale: K=0,95, testa normale Impulse Test: K=0.74, riconoscimento di un'atassia ambulante: K=0.81)18.

Ogni semestre, una media di 7 studenti di medicina in medicina generale e uno in medicina d'urgenza completano un tirocinio presso il GhPSJ. Nella pratica di routine, gli studenti di medicina intervistano ed esaminano i loro pazienti da soli. Documentano il loro esame clinico nella cartella clinica del paziente e quindi presentano la cartella clinica del paziente a un medico di emergenza senior. In una seconda fase, il paziente viene rivalutato clinicamente dal medico di emergenza senior che diventa responsabile della strategia diagnostica e terapeutica del paziente. L'accuratezza dell'esame vestibolo-oculare eseguito dagli studenti di medicina non è mai stata descritta in letteratura.

L'ipotesi dei ricercatori è che dopo una formazione teorica standardizzata e con l'esperienza clinica acquisita durante il semestre in PS, gli studenti di medicina dovrebbero essere in grado di esaminare e interpretare l'esame vestibolo-oculare di pazienti con AVS isolato con la stessa precisione degli anziani.