DOKŁADNOŚĆ I WIARYGODNOŚĆ BADANIA PRZEDSZKOWO-OCZNEGO WYKONYWANEGO PRZEZ STAŻNIKÓW IZBY ORGANIZACYJNEJ (EYE LEARNING)

Niestety, ocena diagnostyczna izolowanego AVS jest często frustrująca, ponieważ pacjenci z zawrotami głowy są zwykle niepewni i nieprecyzyjni w opisywaniu swoich objawów. Badanie drogi przedsionkowo-gałkowej, poprzez ocenę ruchów gałek ocznych w różnych pozycjach głowy, jest niezbędnym krokiem w badaniu klinicznym, aby wiarygodnie i szybko przewidzieć pochodzenie AVS. Trzyetapowa reguła kliniczna „WSKAZÓWKI” (impulsy głowy, oczopląs, test skośności) została opracowana w 2009 roku przez „neuro-okulistów” w USA. Ocenia odruch przedsionkowo-oczny za pomocą testu Impulsów Głowy (patologiczny z obecnością sakad ocznych w obwodowym AVS), charakterystykę oczopląsu (wielokierunkowy i/lub pionowy w przypadku centralnego AVS) i szuka niewspółosiowości gałki ocznej (Test Skew z testem pokrycia, patognomoniczny zaangażowania centralnego). U pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym metoda HINTS zapewnia 100% czułość i 96% swoistość w przewidywaniu udaru tylnego dołu w ciągu 2 minut przy łóżku chorego w porównaniu ze złotym standardem. Reguła kliniczna „STANIE” (spontaniczny, oczopląsowy, kierunkowy, test impulsu głowy, STANDING) to ustrukturyzowany algorytm diagnostyczny przyłóżkowy składający się z czterech etapów klinicznych. Polega na ocenie dwóch ruchów gałek ocznych (test impulsów głowy i oczopląs), ocenie chodu (poszukiwanie ataksji) oraz poszukiwaniu oczopląsu pozycyjnego (test Dixa Hallpike'a dla kanału tylnego i test Panigni lub "dla kanału bocznego). Na SOR, u pacjentów z niejednorodnym ryzykiem sercowo-naczyniowym, STOJĄCY jest bardziej interesujący niż WSKAZÓWKI. Rzeczywiście, umożliwia wykrycie BPPV u pacjentów bezobjawowych w czasie ich oceny klinicznej (tj. bez oczopląsu samoistnego). Wykazał również doskonałe wyniki (czułość: 95%, specyficzność: 87-96%) w diagnozowaniu jakiejkolwiek centralnej przyczyny VAS w rękach lekarzy ratunkowych. Jednak badanie walidacyjne STANDING z 2017 r. miało błąd audytu. Złoty standard badania, obrazowanie mózgu, wykonywano tylko wtedy, gdy uznano to za stosowne (tj. w 34% diagnoz obwodowych i tylko w 5% z nich za pomocą rezonansu magnetycznego mózgu).

W badaniu EYE-EKG przeprowadzonym w GhPSJ SU od października 2019 do stycznia 2021 badacze określili skuteczność diagnostyczną tych dwóch reguł klinicznych wykonanych przez lekarzy ratunkowych u 300 pacjentów z izolowanym VAS, porównując ją ze złotym standardem. Manuskrypt tego badania został opublikowany w czasopiśmie Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) w czerwcu 2021 r. Jego oryginalność polegała na ocenie wykonania testów w rękach lekarzy ratunkowych i populacji niewyselekcjonowanej ze względu na ryzyko udaru mózgu. Badacze wykazali, że testy HINTS i STANDING charakteryzowały się doskonałą czułością (odpowiednio 97% i 94%) oraz ujemnymi wartościami predykcyjnymi (odpowiednio 99% i 98%) w przewidywaniu jakiejkolwiek centralnej przyczyny VAS w MRI mózgu. W ten sposób umożliwili lekarzom ratunkowym wykluczenie centralnej przyczyny w szybki sposób (średnio 5 ± 3 minuty) z bardzo akceptowalnym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych (odpowiednio 3% i 6%) oraz z potencjalnym wpływem na zmniejszenie niepotrzebnej obrazowanie (odpowiednio -33% i -32%). Dla przewidywania normalności MRI, STANDING był bardziej swoisty niż WSKAZÓWKI (75% vs. 67%). Wyjaśnia to dodanie pozycji klinicznej poświęconej oczopląsowi pozycyjnemu w STANDING oraz wysoka częstość występowania BPPV wśród VAS pochodzenia laryngologicznego u pacjentów z SU (40%). Rzeczywiście, wśród fałszywie dodatnich wyników testu HINTS (błędnie przewidywanego jako centralna przyczyna łagodnej choroby przedsionkowej), jedna trzecia diagnoz to BPPV.

Głównym ograniczeniem badania EYE-EKG było to, że nie oceniano w nim zmienności międzyosobniczej testów HINTS i STANDING między różnymi lekarzami ratunkowymi. Badanie walidacyjne STANDING było jedynym badaniem, które oceniało globalną i indywidualną zgodność wyników elementów algorytmu w trybie binarnym „centralnym lub peryferyjnym” między dwoma starszymi lekarzami ratunkowymi. Zgodność między obserwatorami STANDING była dobra globalnie (K=0,83), a także na każdym etapie algorytmu (rozróżnienie między oczopląsem spontanicznym i pozycyjnym: K=0,83, interpretacja oczopląsu wielokierunkowego lub pionowego: K=0,95, normalna głowa Test impulsowy: K=0,74, rozpoznanie ataksji chodzącej: K=0,81)18.

W każdym semestrze staż w GhPSJ odbywa średnio 7 studentów medycyny ogólnej i jeden student medycyny ratunkowej. W rutynowej praktyce studenci medycyny przeprowadzają wywiady i badają swoich pacjentów samodzielnie. Dokumentują swoje badanie kliniczne w dokumentacji medycznej pacjenta, a następnie przedstawiają dokumentację kliniczną pacjenta starszemu lekarzowi medycyny ratunkowej. W drugim etapie pacjent jest ponownie oceniany klinicznie przez starszego lekarza medycyny ratunkowej, który staje się odpowiedzialny za strategię diagnostyczną i terapeutyczną pacjenta. Dokładność badania przedsionkowo-ocznego wykonywanego przez studentów medycyny nigdy nie została opisana w piśmiennictwie.

Hipoteza badaczy jest taka, że ​​po wystandaryzowanym szkoleniu teoretycznym i doświadczeniu klinicznym zdobytym podczas semestru na SOR studenci medycyny powinni być w stanie badać i interpretować badanie przedsionkowo-oczne pacjentów z izolowanym AVS tak dokładnie, jak seniorzy.