ТОЧНОСТЬ И НАДЕЖНОСТЬ ВЕСТИБУЛООКУЛЯРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМОГО ИНТЕРНАТОРАМИ ОТДЕЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (EYE LEARNING)

К сожалению, диагностическая оценка изолированного АВС часто разочаровывает, потому что пациенты с головокружением склонны быть неуверенными и неточными при описании своих симптомов. Исследование вестибулоокулярного пути путем оценки движений глаз в различных положениях головы является важным этапом клинического обследования для надежного и быстрого прогнозирования происхождения АВС. Трехэтапное клиническое правило «ПОДСКАЗКИ» (импульс головы, нистагм, тест перекоса) было разработано в 2009 году «нейроофтальмологами» в США. Он оценивает вестибуло-окулярный рефлекс с помощью теста Head Impulse Test (патологический с наличием глазных саккад при периферической AVS), характеристики нистагма (многонаправленный и/или вертикальный при центральной AVS) и ищет смещение глаз (Test перекоса с ковер-тестом, патогномоничным для центрального поражения). У пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском HINTS на 100% чувствителен и специфичен на 96% в прогнозировании инсульта задней черепной ямки в течение 2 минут у постели больного по сравнению с Золотым стандартом. Клиническое правило «СТОЯНИЕ» (Спонтанное, Нистагм, Направление, Импульсный тест головы, ПОСТОЯНИЕ) представляет собой структурированный диагностический алгоритм, состоящий из четырех клинических шагов. Он основан на оценке двух движений глаз (импульсный тест головы и нистагм), оценке походки (поиск атаксии) и поиске позиционного нистагма (тест Дикса-Холлпайка для заднего канала и тест Паниньи или тест «лежа на спине и перекатываясь»). "для латерального канала"). В отделении неотложной помощи у пациентов с гетерогенным сердечно-сосудистым риском СТОЯНИЕ более интересно, чем ПОДСКАЗКИ. Действительно, это позволяет обнаружить ДППГ у малосимптомных пациентов во время их клинического обследования (т. е. у пациентов без спонтанного нистагма). Он также показал отличные результаты (чувствительность: 95%, специфичность: 87–96%) при диагностике любой центральной причины VAS в руках врачей скорой помощи. Однако проверочное исследование STANDING 2017 года имело предвзятость аудита. Золотой стандарт исследования — визуализация головного мозга — применялся только тогда, когда считалось целесообразным (т. е. в 34% периферических диагнозов и только в 5% случаев с помощью МРТ головного мозга).

В исследовании EYE-ECG, проведенном в GhPSJ SU с октября 2019 г. по январь 2021 г., исследователи определили диагностическую эффективность этих двух клинических правил, применяемых врачами неотложной помощи у 300 пациентов с изолированной ВАШ, сравнив ее с золотым стандартом. Рукопись этого исследования была опубликована в журнале Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) в июне 2021 года. Его оригинальность заключалась в оценке эффективности тестов в руках врачей скорой помощи и на популяции, не отобранной из-за риска инсульта. Исследователи показали, что тесты HINTS и STANDING обладают отличной чувствительностью (97% и 94% соответственно) и отрицательной прогностической ценностью (99% и 98% соответственно) для прогнозирования любой центральной причины ВАШ на МРТ головного мозга. Таким образом, они позволили врачам неотложной помощи быстро (в среднем за 5 ± 3 минуты) исключить основную причину с очень приемлемым уровнем ложноотрицательных результатов (3% и 6% соответственно) и с потенциальным влиянием на уменьшение ненужных мозговых визуализации (-33% и -32% соответственно). Для прогнозирования нормальности МРТ показатель STANDING был более точным, чем HINTS (75% против 67%). Это объясняется добавлением клинической позиции, посвященной позиционному нистагму в СТОЯНИИ, и высокой распространенностью ДППГ среди ВАШ ЛОР-происхождения у пациентов с СУ (40%). Действительно, среди ложноположительных результатов теста HINTS (ошибочно предсказанного как основная причина доброкачественного вестибулярного заболевания) одна треть диагнозов была ДППГ.

Основным ограничением исследования EYE-ECG было то, что оно не оценивало межиндивидуальную вариабельность тестов HINTS и STANDING у разных врачей скорой помощи. Проверочное исследование STANDING было единственным исследованием, в котором оценивалась общая и индивидуальная согласованность оценок пунктов алгоритма в бинарном «центральном или периферическом» режиме между двумя старшими врачами скорой помощи. Согласованность между наблюдателями STANDING была хорошей в целом (K = 0,83), а также на каждом этапе алгоритма (различие между спонтанным и позиционным нистагмом: K = 0,83, интерпретация разнонаправленного или вертикального нистагма: K = 0,95, нормальная голова). Импульсный тест: К=0,74, распознавание атаксии при ходьбе: К=0,81)18.

Каждый семестр в среднем 7 студентов-медиков по общей медицине и один по неотложной медицине проходят интернатуру в GhPSJ. В обычной практике студенты-медики опрашивают и осматривают своих пациентов в одиночку. Они документируют свое клиническое обследование в медицинской карте пациента, а затем представляют медицинскую карту пациента старшему врачу скорой помощи. На втором этапе пациент подвергается повторной клинической оценке старшим врачом скорой помощи, который становится ответственным за диагностическую и терапевтическую стратегию пациента. Точность вестибулоокулярного исследования, проводимого студентами-медиками, в литературе никогда не описывалась.

Гипотеза исследователей заключается в том, что после стандартизированной теоретической подготовки и клинического опыта, полученного в течение семестра в отделении неотложной помощи, студенты-медики должны быть в состоянии исследовать и интерпретировать вестибуло-окулярное исследование пациентов с изолированным АВС так же точно, как и старшеклассники.