Päivystysosaston interRNien suorittaman silmätutkimuksen tarkkuus ja luotettavuus (EYE LEARNING)

Valitettavasti eristetyn AVS:n diagnostinen arviointi on usein turhauttavaa, koska huimausta sairastavat potilaat ovat yleensä epävarmoja ja epätarkkoja kuvaillessaan oireitaan. Vestibulo-okulaarisen reitin tutkiminen arvioimalla silmien liikkeitä pään eri asennoissa on olennainen vaihe kliinisessä tutkimuksessa, jotta AVS:n alkuperä voidaan ennustaa luotettavasti ja nopeasti. Kolmivaiheisen kliinisen säännön "HINTS" (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) kehittivät vuonna 2009 "neuro-oftalmologit" Yhdysvalloissa. Se arvioi vestibulo-okulaarisen refleksin Head Impulse Test -testillä (patologinen, ja perifeerisen AVS:n vuoksi on olemassa silmälaukkuja), nystagmin ominaisuudet (monisuuntainen ja/tai pystysuora keskus-AVS:lle) ja etsii silmävirheitä (testi). Skew, jossa on peittotesti, keskeisen osallistumisen patognomonic). Potilailla, joilla on korkea kardiovaskulaarinen riski, HINTS on 100 % herkkä ja 96 % spesifinen ennustettaessa takakuopan aivohalvausta 2 minuutin sisällä sängyn vieressä, Gold-standardiin verrattuna. "SEISEMINEN" (spontaani, nystagmus, suunta, pään impulssitesti, STANDING) kliininen sääntö on strukturoitu vuodediagnostiikkaalgoritmi neljässä kliinisessä vaiheessa. Se perustuu kahden silmän liikkeen arviointiin (pään impulssitesti ja nystagmus), kävelyn arviointiin (ataksian etsintä) ja asennon nystagman etsintään (Dix Hallpike -testi takakanavalle ja Panigni-testi tai "makama- ja kallistumistesti". " sivukanavalle). ED-potilailla, joilla on heterogeeninen kardiovaskulaarinen riski, SEISEMINEN on kiinnostavampi kuin VIHJEET. Itse asiassa se mahdollistaa BPPV:n havaitsemisen oireellisilla potilailla kliinisen arvioinnin aikana (eli niillä, joilla ei ole spontaania nystagmia). Se oli myös osoittanut erinomaista suorituskykyä (herkkyys: 95 %, spesifisyys: 87-96 %) minkä tahansa VAS:n keskeisen syyn diagnosoinnissa ensiapulääkäreiden käsissä. STANDINGin vuoden 2017 validointitutkimuksessa oli kuitenkin tilintarkastusharha. Kultastandardin testi, aivojen kuvantaminen, oli suoritettu vain silloin, kun se katsottiin asianmukaiseksi (eli 34 prosentissa perifeerisistä diagnooseista ja vain 5 prosentissa niistä aivojen MRI:llä).

GhPSJ SU:ssa lokakuusta 2019 tammikuuhun 2021 tehdyssä EYE-EKG-tutkimuksessa tutkijat määrittelivät näiden kahden päivystyslääkärin suorittaman kliinisen säännön diagnostisen suorituskyvyn 300 potilaalle, joilla oli eristetty VAS, vertaamalla sitä Gold-Standardiin. Tämän tutkimuksen käsikirjoitus on julkaistu Academic Emergency Medicine -lehdessä (DOI: 10.1111/acem.14337) kesäkuussa 2021. Sen omaperäisyys oli arvioida testien suorituskykyä ensiapulääkäreiden käsissä ja populaatiossa, jota ei valittu aivohalvausriskin perusteella. Tutkijat osoittivat, että HINTS- ja STANDING-testeillä oli erinomaiset herkkyydet (97 % ja 94 % vastaavasti) ja negatiiviset ennustusarvot (vastaavasti 99 % ja 98 %) minkä tahansa keskeisen VAS-syyn ennustamisessa aivojen magneettikuvauksessa. Ne antoivat päivystyslääkäreille mahdollisuuden sulkea pois keskeinen syy nopeasti (keskimäärin 5±3 minuuttia) erittäin hyväksyttävillä väärien negatiivisilla tuloksilla (3 % ja 6 %, vastaavasti) ja joilla oli mahdollinen vaikutus tarpeettoman aivojen vähentämiseen. kuvantaminen (-33 % ja -32 %). MRI-normaaliuden ennustamiseksi SEISEMINEN oli tarkempi kuin VIHJEET (75 % vs. 67 %). Tämä selittyy kliinisen tuotteen lisäämisellä, joka on omistettu asennon nystagmukseen SEISEMÄÄN, ja BPPV:n korkealla esiintyvyydellä SU-potilaiden ENT-alkuperää olevien VAS:ien joukossa (40 %). Itse asiassa HINTS-testin väärien positiivisten tulosten joukossa (joka ennustettiin virheellisesti hyvänlaatuisen vestibulaarisairauden keskeiseksi syyksi) kolmasosa diagnooseista oli BPPV:itä.

Silmä-EKG-tutkimuksen suurin rajoitus oli, että se ei arvioinut HINTS- ja STANDING-testien yksilöiden välistä vaihtelua eri päivystyslääkäreiden välillä. STANDING-validointitutkimus oli ainoa tutkimus, joka arvioi algoritmipisteiden maailmanlaajuista ja yksilöllistä yhtäpitävyyttä binaarisessa "keskus- tai perifeerisessä" tilassa kahden vanhemman ensiapulääkärin välillä. STANDINGin tarkkailijoiden välinen sopimus oli hyvä globaalisti (K=0,83) ja myös algoritmin jokaisessa vaiheessa (ero spontaanin ja paikannuksen välillä: K=0,83, monisuuntaisen tai pystysuoran nystagman tulkinta: K=0,95, normaali pää Impulssitesti: K=0,74, kävelyataksian tunnistus: K=0,81)18.

Joka lukukausi keskimäärin 7 yleislääketieteen ja yksi ensihoidon opiskelijaa suorittaa harjoittelun GhPSJ:ssä. Rutiinikäytännössä lääketieteen opiskelijat haastattelevat ja tutkivat potilaitaan yksin. He dokumentoivat kliinisen tutkimuksensa potilaan sairauskertomukseen ja esittävät sitten potilaan kliinisen tallenteen vanhemmalle ensiapulääkärille. Toisessa vaiheessa vanhempi päivystyslääkäri arvioi potilaan kliinisesti uudelleen, ja hän on vastuussa potilaan diagnostisesta ja terapeuttisesta strategiasta. Lääketieteen opiskelijoiden tekemän vestibulo-silmätutkimuksen tarkkuutta ei ole koskaan kuvattu kirjallisuudessa.

Tutkijoiden hypoteesi on, että standardoidun teoreettisen koulutuksen ja ED-jakson aikana hankitun kliinisen kokemuksen jälkeen lääketieteen opiskelijoiden tulisi pystyä tutkimaan ja tulkitsemaan eristettyjen AVS-potilaiden vestibulo-okulaarista tutkimusta yhtä tarkasti kuin eläkeläistenkin.