Nøjagtighed og pålidelighed af den vestibulo-okulære undersøgelse udført af praktikanter i akutafdelingen (EYE LEARNING)

Desværre er den diagnostiske evaluering af en isoleret AVS ofte frustrerende, fordi patienter med svimmelhed har tendens til at være usikre og upræcise, når de beskriver deres symptomer. Undersøgelse af den vestibulo-okulære vej ved at vurdere øjenbevægelser i forskellige hovedpositioner er et væsentligt trin i den kliniske undersøgelse for pålideligt og hurtigt at forudsige oprindelsen af ​​en AVS. Den 3-trins kliniske regel "HINTS" (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) blev udviklet i 2009 af "neuro-ophthalmologists" i USA. Den evaluerer den vestibulo-okulære refleks ved hovedimpulstesten (patologisk med tilstedeværelsen af ​​okulære saccader for en perifer AVS), egenskaberne af nystagmus (multidirektionel og/eller lodret for en central AVS) og ser efter okulær fejljustering (test af Skew med dækningstest, patognomonisk for en central involvering). Hos patienter med høj kardiovaskulær risiko er HINTS 100 % følsomme og 96 % specifikke til at forudsige posterior fossa slagtilfælde inden for 2 minutter ved sengen sammenlignet med Gold-Standard. Den "STÅENDE" (SponTAneous, Nystagmus, Retning, hoved Impulstest, STANDING) kliniske regel er en struktureret bedside diagnostisk algoritme i fire kliniske trin. Den er baseret på evalueringen af ​​to øjenbevægelser (hovedimpulstest og nystagmus), en evaluering af gangart (søgning efter ataksi) og søgningen efter positionel nystagmus (Dix Hallpike test for den bagerste kanal og Panigni test eller "supine and roll test" " for den laterale kanal). I ED, med patienter med heterogen kardiovaskulær risiko, er STÅNDEN mere interessant end HINTS. Faktisk tillader det påvisning af BPPV hos pauci-symptomatiske patienter på tidspunktet for deres kliniske evaluering (dvs. dem uden spontan nystagmus). Det havde også vist fremragende præstationer (sensitivitet: 95 %, specificitet: 87-96 %) ved diagnosticering af enhver central årsag til VAS i hænderne på akutlæger. Imidlertid havde 2017-valideringsundersøgelsen af ​​STANDING en revisionsbias. Guldstandardtesten, hjernebilleddannelse, var kun blevet udført, når det fandtes passende (dvs. i 34 % af de perifere diagnoser, og for kun 5 % af disse ved hjerne-MRI).

I EYE-EKG-undersøgelsen udført på GhPSJ SU fra oktober 2019 til januar 2021, fastslog efterforskerne den diagnostiske ydeevne af disse to kliniske regler udført af akutlæger til 300 patienter med isoleret VAS, sammenlignet med Gold-Standard. Manuskriptet til denne undersøgelse er blevet offentliggjort i Academic Emergency Medicine journal (DOI: 10.1111/acem.14337) i juni 2021. Dens originalitet var at evaluere udførelsen af ​​testene i hænderne på akutlæger og på en befolkning, der ikke var udvalgt for deres risiko for slagtilfælde. Efterforskerne viste, at HINTS og STANDING testene havde fremragende følsomhed (henholdsvis 97 % og 94 %) og negative prædiktive værdier (henholdsvis 99 % og 98 %) til at forudsige enhver central årsag til VAS på hjerne-MR. De tillod således akutlæger at udelukke en central årsag på en hurtig måde (i gennemsnit 5±3 minutter) med meget acceptable falsk-negative rater (henholdsvis 3 % og 6 %) og med en potentiel indvirkning på reduktionen af ​​unødvendig hjerne billeddannelse (henholdsvis -33% og -32%). Til forudsigelse af MR-normalitet var STÅENDE mere specifik end TIP (75 % vs. 67 %). Dette forklares ved tilføjelsen af ​​et klinisk element dedikeret til positionel nystagmus i STÅENDE og af den høje forekomst af BPPV blandt VAS af ØNH-oprindelse hos SU-patienter (40%). Blandt de falske positive i HINTS-testen (fejlagtigt forudsagt som en central årsag til benign vestibulær sygdom), var en tredjedel af diagnoserne BPPV'er.

Den største begrænsning af ØJE-EKG-undersøgelsen var, at den ikke vurderede interindividuel variabilitet af HINTS og STÅENDE testene mellem forskellige akutlæger. STANDING-valideringsundersøgelsen var den eneste undersøgelse, der vurderede global og individuel overensstemmelse mellem algoritmeelementets score i en binær "central eller perifer" tilstand mellem to overordnede akutlæger. Inter-observatørens overensstemmelse mellem STANDING var god globalt (K=0,83) og også ved hvert trin af algoritmen (skel mellem spontan og positionel nystagmus: K=0,83, fortolkning af en multidirektionel eller vertikal nystagmus: K=0,95, normal hoved Impulstest: K=0,74, genkendelse af en gåataksi: K=0,81)18.

Hvert semester gennemfører i gennemsnit 7 medicinstuderende i almen medicin og én i akutmedicin et praktikophold på GhPSJ. I rutinepraksis interviewer og undersøger de medicinstuderende alene deres patienter. De dokumenterer deres kliniske undersøgelse i patientens journal og fremviser derefter patientens journal for en overlæge. I et andet trin bliver patienten klinisk revurderet af den ledende akutlæge, som bliver ansvarlig for patientens diagnostiske og terapeutiske strategi. Nøjagtigheden af ​​den vestibulo-okulære undersøgelse udført af medicinstuderende er aldrig blevet beskrevet i litteraturen.

Efterforskernes hypotese er, at efter standardiseret teoretisk træning og med den kliniske erfaring opnået i løbet af deres semester i ED, skal medicinstuderende være i stand til at undersøge og fortolke den vestibulo-okulære undersøgelse af patienter med isoleret AVS lige så præcist som seniorer.