PRECISIÓN Y CONFIABILIDAD DEL EXAMEN VESTÍBULO-Ocular REALIZADO POR INTERNOS EN URGENCIAS (EYE LEARNING)

Desafortunadamente, la evaluación diagnóstica de un AVS aislado a menudo es frustrante porque los pacientes con vértigo tienden a ser inciertos e imprecisos al describir sus síntomas. El examen de la vía vestíbulo-ocular, mediante la evaluación de los movimientos oculares en diferentes posiciones de la cabeza, es un paso fundamental en el examen clínico para predecir de forma fiable y rápida el origen de un SVA. La regla clínica de 3 pasos "HINTS" (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) fue desarrollada en 2009 por "neurooftalmólogos" en los EE. UU. Evalúa el reflejo vestíbulo-ocular por el Head Impulse Test (patológico con presencia de movimientos sacádicos oculares para un AVS periférico), las características del nistagmo (multidireccional y/o vertical para un AVS central), y busca desalineación ocular (Test de Skew con cover-test, patognomónico de afectación central). En pacientes con alto riesgo cardiovascular, HINTS tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 96 % para predecir el accidente cerebrovascular de la fosa posterior en 2 minutos al lado de la cama, en comparación con el Gold-Standard. La regla clínica "DE PIE" (espontáneo, nistagmo, dirección, prueba de impulso cefálico, DE PIE) es un algoritmo de diagnóstico de cabecera estructurado en cuatro pasos clínicos. Se basa en la evaluación de dos movimientos oculares (Head Impulse Test y nistagmo), una evaluación de la marcha (búsqueda de ataxia) y la búsqueda de nistagmo posicional (test de Dix Hallpike para el canal posterior y test de Panigni o “supine and roll test”). " para el canal lateral). En urgencias, con pacientes de riesgo cardiovascular heterogéneo, el STANDING es más interesante que los HINTS. De hecho, permite la detección de VPPB en pacientes pauci-sintomáticos en el momento de su evaluación clínica (es decir, aquellos sin nistagmo espontáneo). También ha mostrado un rendimiento excelente (sensibilidad: 95%, especificidad: 87-96%) en el diagnóstico de cualquier causa central de EVA en manos de médicos de urgencias. Sin embargo, el estudio de validación de STANDING de 2017 tuvo un sesgo de auditoría. La prueba estándar de oro, la imagen cerebral, solo se había realizado cuando se consideraba apropiado (es decir, en el 34% de los diagnósticos periféricos, y solo en el 5% de estos mediante resonancia magnética cerebral).

En el estudio EYE-ECG realizado en la SU GhPSJ de octubre de 2019 a enero de 2021, los investigadores determinaron el rendimiento diagnóstico de estas dos reglas clínicas realizadas por médicos de urgencias a 300 pacientes con EVA aislado, comparándolo con el Gold-Standard. El manuscrito de este estudio ha sido publicado en la revista Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) en junio de 2021. Su originalidad fue evaluar el desempeño de las pruebas en manos de médicos de urgencias y sobre una población no seleccionada por su riesgo de ictus. Los investigadores demostraron que las pruebas HINTS y ​​STANDING tenían sensibilidades excelentes (97 % y 94 % respectivamente) y valores predictivos negativos (99 % y 98 % respectivamente) para predecir cualquier causa central de VAS en la resonancia magnética cerebral. Permitieron así a los médicos de urgencias excluir una causa central de forma rápida (en promedio 5±3 minutos) con tasas de falsos negativos muy aceptables (3% y 6%, respectivamente), y con un impacto potencial en la reducción de lesiones cerebrales innecesarias. imágenes (-33% y -32%, respectivamente). Para predecir la normalidad de la RM, STANDING fue más específico que HINTS (75 % frente a 67 %). Esto se explica por la adición de un ítem clínico dedicado al nistagmo posicional en el STANDING, y por la alta prevalencia de VPPB entre EVA de origen ORL en pacientes SU (40%). De hecho, entre los falsos positivos de la prueba HINTS (predicha erróneamente como causa central de enfermedad vestibular benigna), un tercio de los diagnósticos fueron VPPB.

La principal limitación del estudio EYE-ECG fue que no evaluó la variabilidad interindividual de las pruebas HINTS y ​​STANDING entre diferentes médicos de urgencias. El estudio de validación STANDING fue el único estudio que evaluó el acuerdo global e individual de las puntuaciones de los ítems del algoritmo en un modo binario "central o periférico" entre dos médicos de urgencias de alto nivel. La concordancia entre observadores del STANDING fue buena globalmente (K=0,83) y también en cada paso del algoritmo (distinción entre nistagmo espontáneo y posicional: K=0,83, interpretación de un nistagmo multidireccional o vertical: K=0,95, cabeza normal). Prueba de impulso: K=0,74, reconocimiento de una ataxia de la marcha: K=0,81)18.

Cada semestre, un promedio de 7 estudiantes de medicina en medicina general y uno en medicina de emergencia completan una pasantía en el GhPSJ. En la práctica habitual, los estudiantes de medicina entrevistan y examinan a sus pacientes solos. Documentan su examen clínico en el expediente médico del paciente y luego presentan el expediente clínico del paciente a un médico de urgencias superior. En un segundo paso, el paciente es reevaluado clínicamente por el médico de urgencias superior, quien se hace responsable de la estrategia diagnóstica y terapéutica del paciente. La precisión del examen vestíbulo-ocular realizado por estudiantes de medicina nunca ha sido descrita en la literatura.

La hipótesis de los investigadores es que después de una formación teórica estandarizada y con la experiencia clínica adquirida durante su semestre en el SU, los estudiantes de medicina deberían ser capaces de examinar e interpretar el examen vestíbulo-ocular de pacientes con SVA aislado con la misma precisión que los adultos mayores.