PRECISÃO E CONFIABILIDADE DO EXAME VESTIBULAR-OCULAR REALIZADO POR INTERNOS DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA (EYE LEARNING)

Infelizmente, a avaliação diagnóstica de uma EVA isolada costuma ser frustrante porque os pacientes com vertigem tendem a ser incertos e imprecisos ao descrever seus sintomas. O exame da via vestíbulo-ocular, avaliando os movimentos oculares em diferentes posições da cabeça, é uma etapa essencial no exame clínico para prever de forma confiável e rápida a origem de uma EVA. A regra clínica de 3 passos "HINTS" (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) foi desenvolvida em 2009 por "neuro-oftalmologistas" nos EUA. Avalia o reflexo vestíbulo-ocular pelo Head Impulse Test (patológico com presença de sacadas oculares para um AVS periférico), as características do nistagmo (multidirecional e/ou vertical para um AVS central) e procura o desalinhamento ocular (Teste de Skew com cover-test, patognomônico de envolvimento central). Em pacientes com alto risco cardiovascular, o HINTS é 100% sensível e 96% específico na previsão de AVC da fossa posterior em 2 minutos à beira do leito, em comparação com o padrão ouro. A regra clínica "EM PÉ" (espontâneo, nistagmo, direção, teste de impulso cefálico, EM PÉ) é um algoritmo de diagnóstico estruturado à beira do leito em quatro etapas clínicas. Baseia-se na avaliação de dois movimentos oculares (Head Impulse Test e nistagmo), avaliação da marcha (busca de ataxia) e busca de nistagmo posicional (teste de Dix Hallpike para o canal posterior e teste de Panigni ou "supine and roll test " para o canal lateral). No SE, com pacientes de risco cardiovascular heterogêneo, o STANDING é mais interessante do que o HINTS. De fato, permite a detecção de VPPB em pacientes pouco sintomáticos no momento de sua avaliação clínica (ou seja, naqueles sem nistagmo espontâneo). Ele também mostrou excelente desempenho (sensibilidade: 95%, especificidade: 87-96%) no diagnóstico de qualquer causa central de VAS nas mãos de médicos de emergência. No entanto, o estudo de validação de STANDING de 2017 teve um viés de auditoria. O teste padrão-ouro, imagem cerebral, só foi realizado quando considerado apropriado (ou seja, em 34% dos diagnósticos periféricos, e para apenas 5% destes por ressonância magnética cerebral).

No estudo EYE-ECG realizado no GhPSJ SU de outubro de 2019 a janeiro de 2021, os investigadores determinaram o desempenho diagnóstico dessas duas regras clínicas realizadas por médicos de emergência em 300 pacientes com VAS isolado, comparando-o ao padrão-ouro. O manuscrito deste estudo foi publicado na revista Academic Emergency Medicine (DOI: 10.1111/acem.14337) em junho de 2021. Sua originalidade foi avaliar o desempenho dos testes nas mãos de médicos emergencistas e em uma população não selecionada por seu risco de AVC. Os investigadores mostraram que os testes HINTS e STANDING tiveram excelentes sensibilidades (97% e 94%, respectivamente) e valores preditivos negativos (99% e 98%, respectivamente) para prever qualquer causa central de VAS na ressonância magnética cerebral. Permitiram assim aos médicos de emergência excluir uma causa central de forma rápida (em média 5±3 minutos) com taxas de falso-negativos muito aceitáveis ​​(3% e 6%, respetivamente) e com potencial impacto na redução de lesões cerebrais desnecessárias imagem (-33% e -32%, respectivamente). Para prever a normalidade da RM, STANDING foi mais específico do que HINTS (75% vs. 67%). Isso se explica pelo acréscimo de um item clínico dedicado ao nistagmo de posicionamento no STANDING e pela alta prevalência de VPPB entre as EVA de origem otorrinolaringológica em pacientes com SU (40%). De fato, entre os falso-positivos do teste HINTS (erroneamente previsto como causa central de doença vestibular benigna), um terço dos diagnósticos foram VPPBs.

A principal limitação do estudo EYE-ECG foi que ele não avaliou a variabilidade interindividual dos testes HINTS e STANDING entre diferentes médicos de emergência. O estudo de validação STANDING foi o único estudo que avaliou a concordância global e individual das pontuações dos itens do algoritmo em um modo binário "central ou periférico" entre dois médicos de emergência sênior. A concordância interobservador do STANDING foi boa globalmente (K=0,83) e também a cada passo do algoritmo (distinção entre nistagmo espontâneo e posicional: K=0,83, interpretação de um nistagmo multidirecional ou vertical: K=0,95, Cabeça normal Teste de Impulso: K=0,74, reconhecimento de uma ataxia ambulante: K=0,81)18.

A cada semestre, em média, 7 estudantes de medicina em medicina geral e um em medicina de emergência fazem estágio no GhPSJ. Na prática rotineira, os estudantes de medicina entrevistam e examinam seus pacientes sozinhos. Eles documentam seu exame clínico no prontuário do paciente e, em seguida, apresentam o prontuário clínico do paciente a um médico de emergência sênior. Numa segunda fase, o doente é reavaliado clinicamente pelo médico de urgência sénior, que se responsabiliza pela estratégia diagnóstica e terapêutica do doente. A acurácia do exame vestíbulo-ocular realizado por estudantes de medicina nunca foi descrita na literatura.

A hipótese dos pesquisadores é que, após treinamento teórico padronizado e com a experiência clínica adquirida durante o semestre no ED, os estudantes de medicina devem ser capazes de examinar e interpretar o exame vestíbulo-ocular de pacientes com EVA isolada com a mesma precisão que os idosos.