多発性硬化症患者の主な予防健康キャンペーンの遵守に関する説明 (preventionMS)

疾病予防は、「疾病および関連する危険因子の負担を最小限に抑えることを目的とした、一次および二次（早期発見）予防のための、集団ベースおよび個人ベースの特定の一連の介入」です。 目的と介入の種類に応じて、予防の 3 つのレベルが区別されます。

• 「一次予防: ワクチン接種、危険な行動の変更、病気や健康状態に関連することが知られている物質の禁止などの手段を通じて、健康への影響が生じる前に介入すること」
• 「二次予防: 兆候や症状が現れる前の初期段階で病気を特定するためのスクリーニング」
• 「三次予防：対策を通じて病気の進行を遅らせたり止めたりするために、診断後の病気を管理する」 この研究では、研究者らはワクチン、喫煙、飲酒量、BMIなどの一次予防と、スクリーニング検査を考慮した二次予防を考慮する。

一次予防: ワクチンは、特定の病原体に対する積極的な獲得免疫を提供する生物学的製剤であり、「有害な病気に接触する前に、人々を有害な病気から守る簡単で安全かつ効果的な方法」となります。 ワクチン接種は、個人だけでなく国民を守ることを目的として「史上最も効果的かつ費用対効果の高い医療および公衆衛生の成果の一つ」である。 WHO（世界保健機関）によれば、「予防接種はプライマリ・ヘルスケアの重要な要素であり、議論の余地のない人権である」とのこと。 イタリアでは生涯予防接種スケジュールがあり、生涯にわたって義務的および推奨されるワクチン接種のタイミングが定められています。

成人ワクチン接種に関するイタリアのデータは、季節性インフルエンザについてのみ入手可能であり、ワクチン接種を受けた被験者の15％（65歳以上の53％、慢性疾患を抱えている場合でも64歳未満の成人（22％）は9％のみ）と報告しており、風疹については39人であることが示されている。出産適齢期の女性の % が免疫状態に敏感であるか、または自分の免疫状態に気づいていません。

健康的なライフスタイルを考慮すると、69 歳未満のイタリア成人のほとんど (57%) は喫煙しませんが、18% が元喫煙者で、25% が喫煙者です。 アルコール消費量を考慮すると、イタリア成人の 44% はアルコールを摂取していませんが、17% が有害な飲酒をしており、9% が暴飲暴食です。 さらに、18 歳以上のイタリアの人口の 3 分の 1 以上 (35%) が過体重であり、10 人に 1 人強 (11%) が肥満です。

二次予防: スクリーニングは、「対象集団に迅速かつ容易に適用できる検査、検査、またはその他の手順によって、一見健康で無症状の集団における未認識の疾患を推定的に特定すること」と定義されています。 スクリーニング プログラムには、対象集団の招待から疾患と診断された個人に対する効果的な治療へのアクセスまで、スクリーニング プロセスの中核となる要素がすべて含まれていなければなりません。」 集団スクリーニングでは集団全体が対象となるのに対し、選択的スクリーニングでは高リスク集団が対象となります（ただし、腫瘍性のものなど、場合によっては大規模になる場合もあります）。 症状のある被験者を診断するために使用される診断検査とは異なり、スクリーニング検査は無症状だが潜在的にリスクがある人々を対象としており、病気の疑いを示しており、一定の間隔で繰り返すことができます。

スクリーニングは、安全で、簡単で実施が容易で、受け入れられ（被験者にとって不快感が最小限に抑えられ）、安価で、信頼でき、有効であり、罹患している人とそうでない人を区別するものでなければなりません。 イタリアでは、組織的なスクリーニングに子宮頸がん、乳がん、結腸直腸がんを検出するための検査が含まれています。 これらに加えて、家庭医 (GP) は血圧を管理したり、コレステロール、血糖、骨密度を管理するための診断検査、ほくろをチェックするための皮膚科の受診を依頼したりすることができます。 前立腺抗原レベルの測定も予防的研究の一つですが、特にPSA（前立腺特異抗原）スクリーニングは利益よりもリスクの方が大きい可能性があるため、その有用性は依然として議論の的となっており、現在は真のスクリーニングとはみなされていません。 このため、国立スクリーニングモニタリングセンター（ONS）は集団PSAスクリーニングを推奨しておらず、特に70歳以上の男性に対して、診断および非予防目的のみに検査を推奨している。

イタリアでは、ONS とイタリア行動危険因子監視システム (PASSI) によって監視されている唯一の組織的なスクリーニング キャンペーンの付着率が地域によって異なります。 中部と北部ではカバーがほぼ完了しているが、南部では組織されたプログラムの範囲が狭く、プログラムが活発であっても市民の参加が少ないため、依然として不十分である。 50歳から69歳までの女性に推奨されているマンモグラフィー検査の受診率は（一部の地域では45歳から49歳と70歳から74歳の年齢層にも広がっている）、北部では84％に達したが、南部では62％にとどまった。この地域でも増加が記録されました。 25歳から64歳までの女性に推奨されている子宮頸がん検診の受診率は、北部で88％、南部で69％に達した。 50歳から69歳までの男女（一部の地域では74歳まで延長）に推奨されている結腸直腸スクリーニングの受診率は、北部では69％に達したが、南部では依然として28％未満にとどまった。

さらに、国籍、教育レベル、経済的困難など、他の変数も検査キャンペーンの順守に影響を与える可能性があります。

さらに、研究者らは、新型コロナウイルス感染症のパンデミックにより、2020年の最初の5か月間で、ONSのスクリーニング検査数が前年より100万件以上減少したことを考慮する必要がある。

多発性硬化症/障害を持つ人々の予防医学: 米国での研究では、PwMS患者、特に重度の障害を持つ人々にとって予防医学へのアクセスが減少していると報告されています。 PwMS における不健康なライフスタイルに関する研究では、PwMS における喫煙者の有病率が一般人口よりも高いことが報告されていますが、アルコールに関する文献研究では一致しない結果が発表されています。 BMIに関しては、最近のアメリカの症例対照研究では、PwMSと対照の間で過体重または肥満の有病率に差はないと報告されています。

しかし、イタリアについては利用可能な研究がなく、アメリカの医療制度はイタリアの医療制度とは大きく異なります（主に民間と公的）。

さまざまなタイプの障害を持つ被験者の予防薬へのアクセスに関して、イタリアの健康観察報告書は、マンモグラフィー、パップテスト、結腸直腸およびインフルエンザワクチン接種キャンペーン（65歳以上の人のみ）の遵守状況を分析しました。 分析の結果、マンモグラフィーやパップ検査を実施する機能的制限のある女性の数が、一般人口に比べて15パーセント以上減少していることが示されました。 結腸直腸スクリーニングに関しては、障害のある男性は一般集団と比較して差がありませんが、障害のある女性はスクリーニングを遵守する割合が低くなります。

ワクチン接種へのアクセスに関しては、インフルエンザに対する予防接種は、イタリアの一般人口よりも障害のある男性の割合が高いようだが、この研究は、考慮された2つのコホートにおいて、インフルエンザに対する予防接種は、障害のある男性のワクチン接種とは異なる人口構成を持つという偏りを示している。機能制限のある高齢者にはワクチン接種がより推奨される人が多かった。 また、アメリカの研究でも矛盾した結果が報告されています: Diab et al.研究者らは、障害のない人や重度の障害を持つ被験者と比較して、軽度または中程度の障害を持つ被験者の方が肺炎球菌と季節性インフルエンザのワクチン接種率が高いことを示した一方、以前の研究では、障害のある人々には両方のワクチン接種がより推奨されているにもかかわらず、障害のある人と一般集団の間に差は見出されなかった。感染後の合併症のリスクが高まるため、障害や慢性疾患が発生する可能性があります。

理論的根拠と具体的な目的 MS 自体は、がん、心血管疾患、感染症などの他の疾患のリスクを増加させません。 障害やDMDの使用に伴う感染のリスクはよく知られていますが、有害事象としてがん疾患を引き起こす潜在的な役割も同様によく知られています。

近年利用可能なDMDが増加しているこの治療シナリオでは、治療のためのスクリーニングと追跡調査の両方において腫瘍と感染症に特に注意を払う必要があります。 これにより、神経内科医の特定の要求により、スクリーニングキャンペーンの順守が向上する可能性があります。

スクリーニングの順守に関しては、障害のある PwMS は機能上の制限により予防医学へのアクセスが困難である可能性があることを考慮する必要があります。

イタリアでは PwMS に関する具体的な研究はありませんが、予防医学キャンペーンを遵守する患者の有病率を知ることは、これらの患者に対する最終的な特別な予防経路を開始する公衆衛生上の意思決定において大きな関心を引く可能性があります。 さらに、この情報は、神経内科医が治療選択の意思決定の質とタイミングを向上させるのに役立つ可能性があります。 予防経路を遵守することで、特定の治療法を利用するためのスクリーニング時間を短縮し、複雑な治療法の安全性を高め、併存疾患のリスクを軽減できます。

イタリア国民保健サービスは、複雑なニーズを持つ人々に総合的なケア経路を保証しており、トスカーナ州は、予防を含む医療サービスへの公平なアクセスを促進するために、重度の障害や特別なニーズを持つ人々のためのケア経路を確立しました。 この経路は、必要に応じて、特に PwMS に関して、この分野で戦略的な役割を果たすことができる MS センターの神経内科医および一般開業医との相乗効果で確立される可能性があります。

研究の目的は、PwMSによる予防医学の遵守を説明し、ワクチン接種やスクリーニングへのアクセスにおいてPwMSとMSのない人々（PwoMS）との間に違いがあるかどうかを調査することである。 さらに、研究者らは両グループにおいて、新型コロナウイルス感染症のパンデミックの影響など、予防薬の遵守に相関する潜在的な変数の特定を試みる予定だ。

対象者は18歳の時点で、小児期および青少年向けのワクチンカレンダーで提供される必須ワクチンおよび推奨ワクチンをすでに接種していること、および最初の施設内スクリーニングキャンペーン（パパテスト）が25歳から始まることを考慮し、後者を考慮した。研究への登録の最低年齢として。

患者の登録は、イタリアの国に存在する地理的な違いを考慮するために、ONS が考慮するすべてのマクロエリアで実行されます。 前述したように、実際には、イタリア中部および北部よりも南部の方が、検査キャンペーンの普及率とその遵守率が低いのです。

研究は 2 段階で実施されます。 第 1 フェーズは、PwMS の予防薬のアドヒアランスを説明するための横断研究で構成され、第 2 フェーズでは、症例対照研究を使用して PwMS と PwoMS の間の予防薬アドヒアランスの違いを調査します。

フェーズ 1 - 横断研究 目的 具体的な目的は、PwMS の予防薬の遵守について説明することです。 さらに、研究者は、性別、年齢、居住地、国籍、教育レベル、職業、社会経済的地位、生活の質、ライフスタイル（アルコール、喫煙）など、予防医学（検診とワクチン）の遵守に影響を与える可能性のある変数を評価します。およびBMI）、MSの形態、MS関連障害の程度、および慢性併存疾患の存在。 現在進行中の新型コロナウイルス感染症（Covid-19）のパンデミックによる影響の可能性も調査される。

フェーズ 2 - 症例対照研究 目的 具体的な目的は、PwMS と PwoMS 間の主要なスクリーニング検査とワクチンの遵守率を評価し、2 つのグループ間の予防薬アドヒアランスの差異を調査することです。 研究者らは、研究の第 1 段階で検討したのと同じ変数を使用して、潜在的な交絡因子を制御しながら、予防措置の利用/遵守における MS と障害レベルの実際の影響を評価します。

研究計画と方法

フェーズ 1 - 横断的研究

メソッド

デザインとサンプル 研究デザインは多中心の断面になります。 この研究の参加者は、中大規模のMS臨床センターやリハビリテーション病棟に通うPwMSの中から、あるいはイタリア多発性硬化症協会（AISM）と連絡をとっているPwMSの中から募集される。 最初の 2 つのケースでは、被験者は外来活動中に連続して登録され、3 番目のケースでは、被験者は AISM メンバーのリストからランダムに選択されます。 この目的のために訓練を受けた医療従事者/研究助手は、登録時に患者にプロジェクトを提示します。 参加に同意した被験者には、研究助手から電話インタビューの連絡が入ります。

データ収集 被験者は、上記のように、社会人口統計、臨床および医学予防関連の情報とイタリア語で検証された 3 つの尺度を組み合わせた匿名のアンケートに回答します。 性差を考慮に入れるために 2 つの質問票が作成されます（つまり、 マンモグラフィーや前立腺検査などの特定の予防的検査）。

特に、収集されるデータは次のとおりです。

• 自己申告による社会人口学的特徴: 年齢、性別、市民権 (面接対象者がイタリア人でない場合、調査官はいつイタリアに移住したかを尋ねます)、出生地州、居住州、教育レベル、婚姻状況、雇用状況、所得;
• 自己申告の臨床的特徴とライフスタイル：MSの発症と診断の年、経過の種類、併存疾患の有無、BMI、喫煙と飲酒の有無。
• 自己申告による予防医学関連情報：主な健康診断（マンモグラフィーおよび子宮頸がん検診（女性のみ）、結腸直腸検診、ほくろの管理、血圧、コレステロールおよび血糖値、骨密度）。主なワクチン（ジフテリア/破傷風またはジフテリア/破傷風/百日咳の追加用量、インフルエンザワクチン、風疹および水痘に対する予防接種状況、HPVに対するワクチン（ヒトパピローマウイルス、B型肝炎、B型、C型およびACYW135型髄膜炎菌、麻疹、肺炎球菌および帯状疱疹);
• 障害のレベル: 自己拡張型障害ステータススケール (自己 EDSS) を使用して、被験者の障害のレベルを測定します。 これは、オリジナルの EDSS と、患者が評価した患者決定疾患ステップ (PDDS) から派生した記述スケールです。 自己評価 EDSS の実現可能性と信頼性に関する最近の評価では、それが許容できることが判明しました。
• 日常生活活動における自立度: 日常生活活動 (ADL) Katz スケールは、日常生活に必要な活動を実行する個人の能力を測定します。 ADL スケールは、(1) 入浴、(2) 着替え、(3) 移乗、(4) トイレ、(5) 失禁、(6) 食事の 6 項目で構成されます。 Katz ADL スコアの合計は依存度を示します。 項目レベルごとの合計スコアの範囲は 1 ～ 4 で、スコアが高いほど依存レベルが高いことを示します: (1) 自立、(2) ある程度の支援が必要、(3) 完全な支援が必要、(4) 完全に依存。
• 生活の質: 生活の質の測定には Eq-5D-3L が使用されます。 EQ(EuroQol)-5D-3L は 2 つのセクションで構成されます。 最初の部分では、記述システムには、健康に関する 5 つの項目の側面 (可動性、セルフケア、通常の活動、痛み/不快感、不安/うつ病) が含まれています。 各次元は 3 点スケールで測定され、これら 5 つの質問から 1 つの加重スコア (効用指数) が得られます。 このスコアは、完全な健康状態が 1 の値、死亡が 0 の値を持つスケールに基づいていますが、負の値は許容されます。

さらに、特定の質問では、MS 疾患またはパンデミックが予防医学へのアクセスに影響を与えるかどうかを尋ねます。

倫理的配慮

インフォームド・コンセント 適格な被験者は、研究に関する情報と参加に伴う内容を読み、書面によるインフォームド・コンセントを提供した後、文書に個人的に署名し日付を記入することで参加に同意します。 同意が得られない場合は、アンケートの集計を進めることができません。

機密保持 研究への参加は匿名で行われます。 研究者は登録された被験者の匿名性を保証しなければなりません。 このため、調整センターに送信される文書には、患者を識別する番号コードとセンターを識別する文字コードのみが関連付けられます。 ただし、各センターの研究者は、研究に関与した患者の身元リストをアーカイブしなければなりません。

統計的手法 サンプルサイズの計算

サンプルサイズの計算は、結腸直腸スクリーニングの普及率に基づいて行われます。 統計的に有意なデータを取得するために、地理的領域ごとに階層化された十分な数の参加者を確保するためにサンプル サイズが推定されます。 MS 集団における結腸直腸スクリーニングの普及率が、マージン誤差 (5%) と信頼区間 (95%) の選択を考慮すると、障害のある集団で観察された普及率と同様であると仮定し、脱落率が 20% であると仮定すると、次のことが必要になります。おおよその人口規模は 1250 人です。 特にサンプルの規模は、イタリア北部に住む 460 人、イタリア中部に 460 人、南イタリアに住む 330 人で構成されます。

分析 データの分析には、平均、頻度、パーセンテージなどの記述統計が使用されます。 頻度は、実施されるスクリーニングおよび/またはワクチン接種を説明するために使用されます。 予防医療を実施する確率に相関する変数を評価するために、カイ二乗検定とフィッシャーの直接確率検定を使用してカテゴリ変数間の有意性を評価し、連続変数は独立した t 検定と ANOVA を使用して分析します。 単変量解析で有意 (p <0.20) として得られた独立変数は、潜在的な予測因子と予防医学関連の結果 (スクリーニングまたはワクチン) の間の関連性を決定するために多変量モデルに組み込まれます。 予防医療関連の結果は、サービスを受けた場合を 1、サービスを受けていない場合を 0 として二分化されます。 個別の多変量ロジスティック回帰モデルが構築され、各予防医療サービスのオッズ比 (OR) と 95% 信頼区間 (CI) が生成されます。

。フェーズ 2 - 症例対照研究 (フェーズ 1)

メソッド

デザインとサンプル 研究デザインは、多中心の一致する症例対照研究 (フェーズ 1) になります。 症例被験者と対照被験者は、年齢、性別、居住地域に応じて 1 対 1 に対応します。

症例被験者は、研究のフェーズ 1 に参加している被験者のうち連続して PwMS に登録されます。

対照被験者は PwoMS ボランティアとなります。 対照被験者は、症例の友人または隣人の間で登録されます。 DL 15.07.1997、第 1.61 条によると、コントロールの登録には、このプロジェクトにボランティアとして参加する決定が、正当かどうかにかかわらず、参加に伴う利益や報復の可能性への期待によって不適切な影響を受ける可能性のある弱い立場の被験者は含まれません。参加を拒否した場合、階層的に上位の個人による行動。 例としては、医学、薬学、歯学、看護学校の学生、下位の病院や研究室のスタッフ、製薬業界の従業員、軍隊のメンバー、囚人などの階層構造のグループのメンバーが含まれます。 その他の弱い立場にある個人には、不治の病患者、老人ホームに入所している人、困窮者、緊急事態にある患者、少数民族、ホームレス、遊牧民、難民、未成年者、同意できない人が含まれます。 さらに、DL 24.0.2003 によると 第 211 条、第 1 条では、研究への被験者の参加に対して金銭的インセンティブまたは利益を提案、付与、または要求することは禁止されています。

データ収集 対照被験者は、社会人口統計、臨床（すなわち、 併存疾患の存在）、ライフスタイルおよび薬の予防関連情報、およびイタリア語のいくつかの検証済みスケール（プロトコルのフェーズ 1 のデータ収集のセクションを参照）。

症例と同様に、対照被験者に関するデータは、その目的のために特別に訓練された研究助手によって実施される電話インタビュー中に記入されるアンケートを使用して収集されます。

倫理的配慮 インフォームド・コンセント 適格な症例および対照被験者は、書面によるインフォームド・コンセント文書に個人的に署名し、日付を記入することにより、書面によるインフォームド・コンセントを提供した後にのみ研究に含めることができます。 データ収集の前にインフォームドコンセントを取得する必要があります。 特に、患者がインフォームド・コンセントに基づいて参加する意欲を示した場合、その後、2人の友人/隣人の名前と連絡先情報を要求されます。 対照被験者は、年齢（5歳以内）、性別、居住都市が症例患者と類似していなければなりません。 症例患者は、まずそれぞれの対照者に連絡し、その後、潜在的対照者が研究参加の許可を与えた後、潜在的対照者の名前と連絡先情報を提供するよう求められます。 調査員は、連絡先情報と書面によるインフォームドコンセントを取得する友人/隣人を募集し、面接を試みます。

機密保持 研究への参加は匿名で行われます。 研究者は登録された被験者の匿名性を保証しなければなりません。 このため、調整センターに送信される文書には、患者を識別する番号コードとセンターを識別する文字コードのみが関連付けられます。 ただし、各センターの研究者は、研究に関与した患者の身元リストをアーカイブしなければなりません。 コントロールのアンケートには、同じケース コードの後に​​文字 C が続きます。

統計的方法 サンプル サイズの計算 症例対照研究の場合、サンプル サイズは Dupont によって説明された方法を使用して計算されます。 サンプル サイズは、検出力 80%、両側信頼水準 95% で計算されます。 結腸直腸癌のスクリーニングの予想遵守率は、対照群と症例群でそれぞれ約 45% と 33% と考えられます。 最小 OR 0.60 を検出するようにサンプル サイズが計算されました。 症例対対照比が 1:1 の一致する症例対照研究の場合、必要なサンプル サイズは 256 対の症例と対照になります。 脱落率が 15% であると仮定すると、300 件の症例と 300 件の一致する対照が登録されます。

分析 データの分析には、平均、頻度、パーセンテージなどの記述統計が使用されます。 マッチングの成功は、グループ間のデータを比較することによってテストされます。 この目的と、薬物予防関連データにおけるグループ間の差異を特定するために、一致ペアの検定が使用されました。 連続データには対応のある t 検定または Wilcoxon 符号付き順位和検定 (必要に応じて) が使用され、カテゴリ データには McNemar 検定または Stuart-Maxwell 検定 (必要に応じて) が使用されます。 潜在的な交絡因子を制御する多変量条件付きロジスティック回帰モデルを使用して、2 つのグループ間の予防薬遵守を比較します。

すべての統計検定は両側で行われ、p<0.05 は統計的に有意であるとみなされます。 分析は、Stata ソフトウェア、バージョン 15 (Stata Corp、テキサス州カレッジステーション) を使用して実行されます。