다발성 경화증 환자의 주요 예방 건강 캠페인 준수에 대한 설명 (preventionMS)

질병 예방은 "질병 및 관련 위험 요인의 부담을 최소화하는 것을 목표로 1차 및 2차(조기 발견) 예방을 위한 특정, 인구 기반 및 개인 기반 개입"의 집합입니다. 목표와 개입 유형에 따라 세 가지 수준의 예방이 구분됩니다.

• "1차 예방: 예방접종, 위험한 행동 변경, 질병이나 건강 상태와 관련된 것으로 알려진 물질 금지와 같은 조치를 통해 건강에 영향이 발생하기 전에 개입"
• "2차 예방: 징후 및 증상이 나타나기 전, 초기 단계에서 질병을 식별하기 위한 스크리닝"
• "3차 예방: 진단 후 조치를 통해 질병 진행을 늦추거나 중지하기 위한 질병 관리" 이 연구에서 조사관은 백신, 담배 연기, 음주 및 체질량 지수를 포함한 1차 예방을 고려하고 선별 검사를 고려하여 2차 예방을 고려합니다.

1차 예방: 백신은 특정 병원체에 능동적 후천 면역을 제공하는 생물학적 제제이며 "유해한 질병에 노출되기 전에 사람을 보호하는 간단하고 안전하며 효과적인 방법"을 나타냅니다. 예방 접종은 개인뿐만 아니라 전체 인구를 보호하기 위한 목적으로 "역사상 가장 효과적이고 비용 효율적인 의료 및 공중 보건 성과 중 하나를 나타냅니다." WHO(세계보건기구)에 따르면 "예방접종은 1차 의료의 핵심 요소이며 논쟁의 여지가 없는 인권"입니다. 이탈리아에는 평생 예방접종 일정이 있습니다.

성인 예방 접종에 대한 이탈리아 데이터는 계절성 독감에 대해서만 사용할 수 있으며 예방 접종 대상자의 15%(53% >65세, 만성 질환이 있는 경우에도 64세 미만 성인의 경우 9%(22%)), 풍진의 경우 39% 가임기 여성의 %는 면역 상태에 취약하거나 인식하지 못합니다.

건강한 라이프 스타일을 고려할 때 69세 미만 이탈리아 성인의 대부분은 비흡연자(57%)이지만 18%는 과거 흡연자이고 25%는 흡연자입니다. 알코올 소비를 고려하면 이탈리아 성인의 44%가 알코올을 섭취하지 않지만 17%는 유해한 음주를 하고 있으며 9%는 폭음자입니다. 또한 18세 이상 이탈리아 인구의 3분의 1 이상(35%)이 과체중이며 10명 중 1명 이상(11%)이 비만입니다.

2차 예방: 스크리닝은 "표적 모집단에 빠르고 쉽게 적용할 수 있는 테스트, 검사 또는 기타 절차를 통해 겉보기에 건강하고 무증상인 모집단에서 인식할 수 없는 질병을 추정적으로 식별하는 것"으로 정의됩니다. 선별 프로그램은 대상 인구를 초대하는 것부터 질병 진단을 받은 개인을 위한 효과적인 치료에 접근하는 것까지 선별 과정의 모든 핵심 구성 요소를 포함해야 합니다." 대량 선별 검사는 전체 인구를 대상으로 하는 반면 선택적 선별 검사는 고위험 인구 집단을 대상으로 합니다(그러나 특정 경우에는 종양학적 검사와 같이 대규모일 수 있음). 선별검사는 증상이 있는 대상자를 진단하는 진단검사와 달리 무증상이지만 질병이 의심되는 잠재적 위험이 있는 사람을 대상으로 하며 일정한 간격으로 반복 검사가 가능하다.

스크리닝은 안전하고, 간단하고, 관리하기 쉽고, 수용 가능하고(피험자에게 최소한의 불편함을 주며), 저렴하고, 신뢰할 수 있고, 타당해야 하며, 질병에 걸린 사람과 질병에 걸리지 않은 사람을 구별해야 합니다. 이탈리아에서는 조직적인 검사에 자궁경부암, 유방암, 대장암을 발견하기 위한 검사가 포함됩니다. 이 외에도 가정의(GP)는 혈압을 조절하고 콜레스테롤, 혈당, 골밀도를 조절하기 위한 진단 검사를 요청할 수 있고 점을 확인하기 위해 피부과 방문을 요청할 수 있습니다. 전립선 항원 수치의 측정은 또 다른 예방적 조사이지만 특히 PSA(전립선 특이 항원) 선별 검사는 이점보다 위험이 더 많을 수 있기 때문에 그 유용성이 여전히 논의 주제이기 때문에 현재 진정한 선별 검사로 간주되지 않습니다. 이러한 이유로 ONS(National Center for Screening Monitoring)는 인구 PSA 선별검사를 권장하지 않으며 특히 70세 이상의 남성에 대해 진단 및 비예방 목적으로만 검사를 권장합니다.

이탈리아에서는 ONS와 PASSI(Italian Behavioral Risk Factor Surveillance System)가 유일하게 모니터링하는 조직화된 선별 캠페인의 유착률이 지역에 따라 다릅니다. 중부와 북부는 커버리지가 거의 완성된 반면, 남부는 조직화된 프로그램의 확장이 적고 프로그램이 활성화되어 있음에도 불구하고 시민 참여가 낮기 때문에 여전히 충분하지 않습니다. 50세에서 69세 사이의 여성(일부 지역에서는 45-49세 및 70-74세 연령 그룹까지 확장됨)에게 권장되는 유방조영술 검사의 범위는 북부에서 84%에 이르렀지만 남부에서는 62%에 불과했습니다. 이 지역에서도 증가를 기록했습니다. 25세에서 64세 사이의 여성에게 권장되는 자궁경부 선별검사는 북부에서 88%, 남부에서 69%에 달했습니다. 50~69세(일부 지역에서는 74세까지 연장) 남녀 모두에게 권장되는 대장 직장 검사의 범위는 북부에서 69%에 도달한 반면 남부에서는 여전히 28% 미만으로 유지되었습니다.

또한 국적, 교육 수준 및 경제적 어려움과 같은 다른 변수도 검진 캠페인 준수에 영향을 미칠 수 있습니다.

또한 조사관은 Covid-19의 대유행으로 인해 2020년 첫 5개월 동안 ONS가 전년도보다 100만 건 이상의 선별 검사 감소를 등록했다는 점을 고려해야 합니다.

다발성 경화증/장애가 있는 사람들의 예방 의학: 미국 연구에서는 PwMS 환자, 특히 중증 장애가 있는 사람들의 예방 의학에 대한 접근성이 감소했다고 보고합니다. PwMS의 건강에 해로운 생활 방식에 대한 연구는 일반 인구보다 PwMS의 흡연자 유병률이 더 높다고 보고한 반면, 알코올 관련 문헌 연구에서는 일치하지 않는 결과를 발표했습니다. BMI와 관련하여 최근 미국 사례 통제 연구에서는 PwMS와 대조군 사이의 과체중 또는 비만 유병률에 차이가 없다고 보고했습니다.

그러나 이탈리아의 경우 이용 가능한 연구가 없으며 미국의 의료 시스템은 이탈리아의 의료 시스템과 크게 다릅니다(주로 민간 대 공공).

다양한 유형의 장애가 있는 피험자를 위한 예방 의학에 대한 접근과 관련하여 이탈리아 건강 관찰 보고서는 유방 조영술, 세포진 검사, 대장 및 독감 예방 접종 캠페인 준수를 분석했습니다(65세 이상인 경우에만 해당). 분석 결과, 유방조영술과 자궁경부암 검사를 시행하는 기능적 제한이 있는 여성의 수가 일반 인구보다 15% 포인트 이상 감소한 것으로 나타났습니다. 대장암 검진의 경우 남성장애인은 일반인과 차이가 없는 반면 여성장애인은 낮은 비율로 검진을 준수하고 있다.

예방 접종에 대한 접근과 관련하여 인플루엔자 예방접종은 이탈리아 일반 인구보다 장애가 있는 남성의 비율이 더 높은 것으로 보이지만, 이 연구는 고려된 두 코호트에서 다른 인구통계학적 구성을 갖는 편향을 제시합니다. 기능 제한이 있는 노인이 더 많았고 예방 접종이 더 권장되었습니다. 또한 미국 연구에서는 상충되는 결과를 보고합니다: Diab et al. 장애가 없는 사람이나 중증 장애가 있는 사람에 비해 경미하거나 중간 정도의 장애가 있는 사람에서 폐렴구균 및 계절성 독감 백신 접종률이 더 높은 것으로 나타났습니다. 감염 후 합병증의 위험이 더 크기 때문에 장애 또는 만성 질환.

근거 및 특정 목적 MS 자체는 암, 심혈관 또는 감염성 질환과 같은 다른 질병의 위험을 증가시키지 않습니다. 장애와 관련된 감염 위험 및 DMD 사용은 잘 알려져 있지만 부작용으로 암 질환을 유발하는 잠재적 역할은 잘 알려져 있습니다.

최근 몇 년 동안 사용 가능한 DMD가 증가함에 따라 이 치료 시나리오는 치료 및 후속 조치를 위한 스크리닝 모두에서 종양 및 전염병에 특별한 주의를 기울여야 합니다. 이것은 신경과 전문의의 특정 요청으로 인해 선별 캠페인에 대한 순응도를 향상시킬 수 있습니다.

스크리닝 준수와 관련하여 장애가 있는 PwMS는 기능적 한계로 인해 예방의학에 접근하기 어려울 수 있음을 고려해야 합니다.

이탈리아에서는 PwMS에 대한 특정 연구는 없지만 예방 의학 캠페인을 고수하는 환자의 유병률을 아는 것이 공중 보건 의사 결정에 큰 관심을 가질 수 있으며 이러한 주제에 대한 최종 임시 예방 경로를 시작합니다. 또한 이 정보를 가지고 있으면 신경과 전문의가 치료 선택을 위한 의사 결정의 질과 시기를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 예방 경로를 준수하면 특정 치료법에 접근하기 위한 선별 검사 시간이 단축되고 복잡한 치료법 내에서 안전성이 향상되며 동반 질환의 위험이 감소할 수 있습니다.

이탈리아 국민 건강 서비스(National Health Service)는 복잡한 요구 사항이 있는 사람들에게 통합 치료 경로를 보장하며, 투스카니는 예방을 포함한 의료 서비스에 대한 공정한 접근을 촉진하기 위해 중증 장애 또는 특별한 요구 사항이 있는 사람들을 위한 치료 경로를 설정했습니다. 이 경로는 필요한 경우 특히 PwMS를 위해 설정될 수 있으며 이 영역에서 전략적 역할을 수행할 수 있는 MS 센터 및 GP의 신경과 전문의와 시너지 효과를 낼 수 있습니다.

이 연구의 목적은 PwMS의 예방 의학 준수를 설명하고 PwMS와 MS가 없는 사람(PwoMS) 사이에 예방 접종 및 선별 검사에 대한 접근에 차이가 있는지 조사하는 것입니다. 또한 조사관은 두 그룹에서 Covid-19 대유행의 영향을 포함하여 예방 의학 준수와 관련된 잠재적 변수를 식별하려고 노력할 것입니다.

피험자가 18세에 이미 소아·청소년 백신 달력에서 제공하는 필수 및 권장 백신을 접종받았고, 25세부터 1차 기관 선별 캠페인(pap-test)이 시작된다는 점을 고려하여 후자를 고려하였다. 연구 등록의 최소 연령으로.

환자 등록은 이탈리아 국가에 존재하는 지리적 차이를 고려하기 위해 ONS가 고려하는 모든 매크로 영역에서 수행됩니다. 앞서 언급한 바와 같이 사실 선별 캠페인의 적용 범위와 이에 대한 준수는 이탈리아 중부 및 북부보다 남부에서 더 낮습니다.

연구는 두 단계로 수행됩니다. PwMS의 예방적 약물 순응도를 설명하기 위한 횡단면 연구로 구성된 첫 번째 단계와 PwMS와 PwoMS 사이의 예방적 약물 순응도의 차이를 조사하기 위해 환자-대조군 연구를 사용하는 두 번째 단계로 구성됩니다.

1단계 - 횡단면 연구 목표 특정 목표는 PwMS의 약물 예방 준수를 설명하는 것입니다. 또한 성별, 연령, 거주지, 국적, 학력, 직업, 사회경제적 지위, 삶의 질, 생활습관(음주, 흡연 및 BMI), MS 형태, MS 관련 장애 정도 및 만성 동반이환의 존재. 현재 진행 중인 코로나19 대유행의 가능한 영향도 탐색될 것입니다.

2단계 - 사례-대조군 연구 목표 구체적인 목표는 PwMS와 PwoMS 간의 주요 선별 테스트 및 백신에 대한 순응도를 평가하고 두 그룹 간의 예방 의학 순응도 차이를 조사하는 것입니다. 조사관은 연구의 첫 번째 단계에서 고려된 것과 동일한 변수를 사용하여 예방 조치의 접근/지속에서 MS 및 장애 수준의 실제 영향을 평가하고 잠재적으로 교란 요인을 통제합니다.

연구 계획 및 방법

1단계 - 단면 연구

행동 양식

디자인 및 샘플 연구 디자인은 다심 단면적입니다. 참가자는 중대형 MS 임상 센터, 재활 단위에 참석하는 PwMS 또는 AISM(이탈리아 다발성 경화증 협회)과 접촉하는 PwMS 중에서 연구에 모집됩니다. 처음 두 가지 경우 대상자는 외래 활동 중에 연속적으로 등록되며 세 번째 경우 대상자는 AISM 회원 목록에서 무작위로 선택됩니다. 목적에 맞게 교육을 받은 의료 종사자/연구 보조원이 등록 중에 환자에게 프로젝트를 발표합니다. 참여에 동의한 대상자는 전화 인터뷰를 위해 연구 조교로부터 연락을 받을 것입니다.

데이터 수집 피험자는 위에서 설명한 대로 사회 인구학적, 임상 및 의학 예방 관련 정보와 이탈리아어로 검증된 세 가지 척도를 결합한 익명의 설문지를 작성합니다. 성별 차이(예: 유방조영술 또는 전립선 선별검사와 같은 특정 예방 선별검사).

특히 수집된 데이터는 다음과 같습니다.

• 자기보고 사회 인구 학적 특성 : 연령, 성별, 시민권 (인터뷰 대상이 이탈리아 인이 아닌 경우 조사관은 언제 이탈리아로 이주했는지 묻습니다), 출생 주, 거주 주, 교육 수준, 결혼 상태, 고용 상태, 소득;
• 자가 보고된 임상 특성 및 라이프스타일: MS의 발병 및 진단 연도, 코스 유형, 동반 질환의 존재, BMI, 흡연 및 음주;
• 자가 보고 예방 의학 관련 정보: 주요 건강 검진(유방조영술 및 자궁경부 검진(여성 전용), 대장 검진, 사마귀 조절, 혈압, 콜레스테롤 및 혈당 수치, 골밀도); 주요백신(디프테리아/파상풍 또는 디프테리아/파상풍/백일해 추가접종, 독감백신, 풍진 및 수두 예방접종여부, HPV백신(인유두종바이러스, B형간염, B형, C형, ACYW135 수막구균, 홍역, 폐렴구균, 대상포진);
• 장애 수준: 자체 확장 장애 상태 척도(self-EDSS)는 피험자의 장애 수준을 측정하는 데 사용됩니다. 이것은 원래 EDSS와 환자 평가 환자 결정 질병 단계(PDDS)에서 파생된 설명 척도입니다. 자체 평가된 EDSS의 타당성과 신뢰성에 대한 최근 평가에서 수용 가능한 것으로 나타났습니다.
• 일상 활동의 독립성 수준: 일상 생활 활동(ADL) Katz 척도는 일상 생활에 필요한 활동을 수행하는 개인의 능력을 측정합니다. ADL 척도는 (1) 목욕하기, (2) 옷 입기, (3) 이동하기, (4) 화장실 가기, (5) 금욕하기, (6) 수유하기의 6개 항목으로 구성됩니다. 총 Katz ADL 점수는 의존도를 나타냅니다. 항목 수준당 총점의 범위는 1-4이며, 점수가 높을수록 종속 수준이 높음을 나타냅니다. (1) 독립적, (2) 약간의 도움이 필요함, (3) 완전한 도움이 필요함, (4) 완전히 의존적임.
• 삶의 질: Eq-5D-3L은 삶의 질을 측정하는 데 사용됩니다. EQ(EuroQol)-5D-3L은 두 부분으로 구성됩니다. 첫 번째 부분에서 기술 시스템은 건강의 다섯 가지 단일 항목 차원(이동성, 자가 관리, 일상 활동, 통증/불편, 불안/우울)을 포함합니다. 각 차원은 3점 척도로 측정되며 이 다섯 가지 질문에서 단일 가중 점수(효용 지수)를 얻습니다. 이 점수는 전체 건강의 값이 1이고 사망의 값이 0인 척도에 있지만 음수 값도 허용됩니다.

또한 특정 질문은 다발성경화증이나 전염병이 예방 의학에 대한 접근에 영향을 미치는지 묻습니다.

윤리적 고려

정보에 입각한 동의 적격 피험자는 연구에 대한 정보와 참여에 수반되는 사항을 읽은 후 서면 동의서를 제공한 후 문서에 개인적으로 서명하고 날짜를 기입하여 참여에 동의합니다. 동의하지 않으면 설문지 작성을 진행할 수 없습니다.

기밀성 연구 참여는 익명입니다. 조사관은 등록된 피험자의 익명성을 보장해야 합니다. 이러한 이유로 조정 센터로 전송되는 문서는 환자를 식별하는 숫자 코드와 센터를 식별하는 문자 코드와만 연결됩니다. 그러나 각 센터의 조사관은 연구에 참여하는 환자의 신원 목록을 보관해야 합니다.

통계적 방법 표본 크기 계산

샘플 크기 계산은 결장직장 선별검사의 유병률을 기반으로 합니다. 표본 크기는 통계적으로 유의미한 데이터를 얻기 위해 지리적 영역별로 계층화된 충분히 많은 수의 참가자를 모집할 수 있도록 추정됩니다. MS 모집단에서 대장암 선별검사의 유병률이 한계 오류(5%), 신뢰 구간(95%)을 선택한 장애인 모집단에서 관찰된 것과 유사하다고 가정하고 탈락률을 20%로 가정하면 대략적인 인구 규모는 1250명입니다. 특히 샘플 크기는 북부에 460명, 중앙에 460명, 이탈리아 남부에 330명으로 구성됩니다.

분석 평균, 빈도 및 백분율을 포함한 기술 통계는 데이터를 분석하는 데 사용됩니다. 수행된 스크리닝 및/또는 예방접종을 설명하기 위해 빈도가 사용됩니다. 예방의학을 수행할 확률과 관련된 변수를 평가하기 위해 범주형 변수 간의 유의성을 평가하기 위해 Chi-square 및 Fisher의 정확 테스트를 사용하고, 연속형 변수는 독립 t-테스트 및 ANOVA를 사용하여 분석합니다. 단변량 분석에서 유의미한(p<0.20) 결과인 독립 변수는 다변량 모델에 포함되어 잠재적인 예측 변수와 예방 의학 관련 결과(스크리닝 또는 백신) 사이의 연관성을 결정합니다. 예방의학 관련 결과는 서비스를 받은 경우 1, 서비스를 받지 않은 경우 0의 값으로 이분법화됩니다. 각 예방 의료 서비스에 대한 교차비(OR)와 95% 신뢰 구간(CI)을 생성하기 위해 별도의 다변량 로지스틱 회귀 모델이 구축됩니다.

. 2상 - 사례-대조군 연구(1상)

행동 양식

디자인 및 샘플 연구 디자인은 다중심 일치 케이스-대조군 연구(1단계)가 될 것입니다. 케이스와 컨트롤 주제는 연령, 성별, 거주 지역에 1:1 매칭됩니다.

케이스 피험자는 연구 1상에 참여하는 피험자 중 PwMS에 연속 등록됩니다.

제어 대상은 PwoMS 자원 봉사자가 될 것입니다. 제어 대상은 사례의 친구 또는 이웃에 등록됩니다. DL 15.07.1997, 1.61조에 따르면 통제 등록에는 정당한지 여부에 관계없이 참여와 관련된 혜택 또는 가능한 보복에 대한 기대로 인해 이 프로젝트에 자원하기로 결정하는 데 부적절하게 영향을 받을 수 있는 취약한 피험자가 포함되지 않습니다. 위계적으로 우수한 개인이 참여를 거부하면 조치를 취합니다. 예를 들면 의대생, 약학대, 치대생, 간호대생, 병원 및 연구실 직원, 제약 산업 종사자, 군인, 수감자와 같이 계층 구조로 구성된 그룹의 구성원이 포함됩니다. 기타 취약한 개인에는 불치병 환자, 요양원에 수용된 사람, 빈곤한 사람, 응급 상황에 처한 환자, 소수 민족, 노숙자, 유목민, 난민, 미성년자 및 동의 능력이 없는 사람이 포함될 수 있습니다. 또한 DL 24.0.2003에 따라 n 211, art 1, 피험자의 연구 참여에 대해 금전적 인센티브 또는 혜택을 제안, 제공 또는 요청하는 것은 금지되어 있습니다.

데이터 수집 제어 대상은 사회 인구학적, 임상적(즉, 동반이환의 존재), 라이프스타일 및 의약품 예방 관련 정보 및 이탈리아어로 된 일부 검증된 척도(프로토콜의 1단계 데이터 수집 섹션 참조).

사례와 동일한 방식으로 통제 대상자에 대한 데이터는 목적을 위해 임시로 훈련된 연구 조교가 수행하는 전화 인터뷰 중에 완료되는 설문지를 사용하여 수집됩니다.

윤리적 고려 사항 정보에 입각한 동의 적격 사례 및 통제 대상자는 서면 동의 문서에 개인적으로 서명하고 날짜를 기입하여 서면 동의를 제공한 후에만 연구에 포함될 수 있습니다. 데이터를 수집하기 전에 정보에 입각한 동의를 얻어야 합니다. 특히, 정보에 입각한 동의에 따른 환자의 참여 의사에 따라 두 명의 친구/이웃의 이름과 연락처 정보를 요청하게 됩니다. 대조 대상자는 사례 환자와 나이(5세 이내), 성별, 거주 도시가 유사해야 합니다. 사례 환자는 먼저 각각의 컨트롤에 연락한 다음 잠재적 컨트롤이 연구 참여에 대한 허가를 받으면 잠재적 컨트롤의 이름과 연락처 정보를 제공하도록 요청받을 것입니다. 조사관은 조사관이 연락처 정보와 서면 동의서를 얻을 각 친구/이웃을 모집하고 인터뷰하려고 시도할 것입니다.

기밀성 연구 참여는 익명입니다. 조사관은 등록된 피험자의 익명성을 보장해야 합니다. 이러한 이유로 조정 센터로 전송되는 문서는 환자를 식별하는 숫자 코드와 센터를 식별하는 문자 코드와만 연결됩니다. 그러나 각 센터의 조사관은 연구에 참여하는 환자의 신원 목록을 보관해야 합니다. Controls의 설문지에는 문자 C가 뒤따르는 동일한 케이스 코드가 있습니다.

통계적 방법 표본 크기의 계산 사례-대조군 연구의 경우 표본 크기는 Dupont에서 설명한 방법을 사용하여 계산됩니다. 표본 크기는 검정력 80%, 양측 신뢰 수준 95%로 계산됩니다. 대장암 스크리닝에 대한 예상 순응률은 대조군과 사례군에서 각각 약 45%와 33%로 간주됩니다. 샘플 크기는 0.60의 최소 OR을 감지하도록 계산되었습니다. 케이스 대 컨트롤 비율이 1:1인 일치된 케이스 컨트롤 연구의 경우 필요한 샘플 크기는 256쌍의 케이스 및 컨트롤입니다. 탈락률을 15%로 가정하면 300개의 사례와 300개의 일치된 대조군이 등록됩니다.

분석 평균, 빈도 및 백분율을 포함한 기술 통계는 데이터를 분석하는 데 사용됩니다. 매칭의 성공 여부는 그룹 간의 데이터를 비교하여 테스트합니다. 이를 위해 그리고 의학 예방 관련 데이터에서 그룹 간의 차이점을 식별하기 위해 일치 쌍에 대한 테스트가 사용되었습니다. 쌍체 t- 또는 Wilcoxon 부호 순위 합계 테스트(적절한 경우)는 연속 데이터에 사용되는 반면 McNemar 또는 Stuart-Maxwell 테스트(적절한 경우)는 범주형 데이터에 사용됩니다. 잠재적 교란 요인을 통제하는 다변량 조건부 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 두 그룹 간의 예방 약물 순응도를 비교합니다.

모든 통계 테스트는 양면이며 p<0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 분석은 Stata 소프트웨어 버전 15(Stata Corp, College Station, Texas)를 사용하여 수행됩니다.