Popis dodržování hlavních preventivních zdravotních kampaní osob s roztroušenou sklerózou (preventionMS)

Prevence nemocí je soubor „specifických, populačních a individuálních intervencí pro primární a sekundární (včasné odhalení) prevence, jejichž cílem je minimalizovat zátěž nemocí a souvisejících rizikových faktorů.“. V závislosti na cílech a typu intervence se rozlišují tři úrovně prevence:

• "Primární prevence: zasahovat dříve, než se projeví účinky na zdraví, prostřednictvím opatření, jako je očkování, změna rizikového chování a zákaz látek, o nichž je známo, že jsou spojeny s nemocí nebo zdravotním stavem."
• "Sekundární prevence: screening k identifikaci nemocí v nejranějších stádiích, před nástupem známek a symptomů"
• "Terciární prevence: řízení onemocnění po diagnóze s cílem zpomalit nebo zastavit progresi onemocnění prostřednictvím opatření" V této studii budou vyšetřovatelé brát v úvahu primární prevenci, včetně vakcíny, tabákového kouře, konzumace alkoholu a indexu tělesné hmotnosti, a sekundární, s ohledem na screeningové testy.

Primární prevence: Vakcína je biologický přípravek, který zajišťuje aktivní získanou imunitu vůči konkrétnímu patogenu a představuje „jednoduchý, bezpečný a účinný způsob ochrany člověka před škodlivými nemocemi ještě předtím, než s nimi přijdou do kontaktu“. Očkování „představuje jeden z nejúčinnějších a nejúčinnějších medicínských a veřejných zdravotních úspěchů všech dob“ s cílem chránit nejen jednotlivce, ale i populaci. Podle WHO (světová zdravotnická organizace) „je imunizace klíčovou složkou primární zdravotní péče a nesporným lidským právem“. V Itálii existuje doživotní očkovací kalendář, který stanoví načasování povinných a doporučených očkování během celého života.

Italské údaje o očkování dospělých jsou k dispozici pouze pro sezónní chřipku a uvádějí 15 % očkovaných subjektů (53 % >65, ale pouze 9 % u dospělých <64, i když s chronickými onemocněními (22 %)), a pro zarděnky, což ukazuje, že 39 % žen ve fertilním věku je vnímavých nebo si neuvědomuje svůj imunitní stav.

Pokud jde o zdravý životní styl, většina dospělých Italů do 69 let nekouří (57 %), ale 18 % je bývalý kuřák a 25 % kouří. Pokud jde o konzumaci alkoholu, 44 % dospělých Italů nekonzumuje alkohol, ale 17 % jej užívá škodlivě a 9 % je piják. Navíc více než jedna třetina italské populace ve věku 18 a více let (35 %) má nadváhu, zatímco něco přes jeden z deseti je obézní (11 %).

Sekundární prevence: Screening je definován jako „předpokládaná identifikace nerozpoznaného onemocnění u zjevně zdravé asymptomatické populace pomocí testů, vyšetření nebo jiných postupů, které lze rychle a snadno aplikovat na cílovou populaci. Screeningový program musí zahrnovat všechny základní složky procesu screeningu od pozvání cílové populace až po přístup k účinné léčbě pro jedince s diagnózou onemocnění“. Hromadné screeningy zahrnují celou populaci, zatímco ty selektivní zahrnují vysoce rizikové skupiny populace (ale v některých případech mohou být rozsáhlé, např. onkologické). Na rozdíl od diagnostických testů, které se používají ke stanovení diagnózy u symptomatických subjektů, jsou screeningové testy zaměřeny na asymptomatické, ale potenciálně rizikové osoby, indikující podezření na onemocnění, a lze je v pravidelných intervalech opakovat.

Screening musí být bezpečný, jednoduchý a snadno proveditelný, přijatelný (s minimálním nepohodlím pro subjekty), levný, spolehlivý a platný, rozlišující nemocné a neonemocněné osoby. V Itálii organizované screeningy zahrnují testy na detekci rakoviny děložního čípku, prsu a kolorektálního karcinomu. Kromě toho mohou rodinní lékaři (praktickí lékaři) kontrolovat krevní tlak a vyžadovat diagnostické testy ke kontrole cholesterolu, glukózy v krvi, hustoty kostí a dermatologické návštěvy ke kontrole mateřských znamének. Měření hladin prostatického antigenu je dalším preventivním vyšetřením, ale v současné době není považováno za skutečný screening, protože jeho užitečnost je stále diskutovaným tématem, protože screening PSA (prostatický specifický antigen) může mít více rizik než přínosů, zejména. Z tohoto důvodu Národní centrum pro screeningové monitorování (ONS) nedoporučuje populační PSA screening a test doporučuje pouze pro diagnostické a nepreventivní účely, zejména pro muže >70.

V Itálii organizované screeningové kampaně, které jsou jediné monitorované ONS a italským systémem sledování rizikových faktorů chování (PASSI), mají míru adheze, která se liší podle geografické oblasti. Zatímco v centru a na severu je pokrytí téměř úplné, na jihu zůstává nedostatečné z důvodu menšího rozsahu organizovaných programů a nižší účasti občanů, i když jsou programy aktivní. Pokrytí mamografického screeningu doporučovaného ženám mezi 50 a 69 lety (v některých regionech rozšířeno i na věkové skupiny 45-49 a 70-74 let) dosáhlo na severu 84 %, na jihu pouze 62 %, i když nárůst byl zaznamenán i v této oblasti. Cervikální screening, doporučovaný ženám ve věku 25 až 64 let, dosáhl 88 % na severu a 69 % na jihu. Pokrytí kolorektálního screeningu, doporučovaného pro obě pohlaví ve věku 50 až 69 let (v některých regionech prodlouženo až na 74 let), dosáhlo na severu 69 %, zatímco na jihu zůstalo stále <28 %.

Kromě toho mohou dodržování screeningových kampaní ovlivnit i další proměnné, jako je národnost, úroveň vzdělání a ekonomické potíže.

Vyšetřovatelé navíc musí vzít v úvahu, že v prvních 5 měsících roku 2020, kvůli pandemii Covid-19, ONS zaznamenal pokles o více než jeden milion screeningových vyšetření než v předchozím roce.

Preventivní medicína u lidí s roztroušenou sklerózou/postižením: Studie v USA uvádějí omezený přístup k preventivní medicíně pro lidi s PwMS, zejména pro osoby s těžkým postižením. Studie o nezdravém životním stylu u PwMS uvádějí vyšší prevalenci kuřáků s PwMS než v běžné populaci, zatímco studie literatury týkající se alkoholu publikovaly nesouhlasné výsledky. Pokud jde o BMI, nedávná americká případová kontrolní studie neuvádí žádný rozdíl v prevalenci nadváhy nebo obezity mezi PwMS a kontrolami.

Pro Itálii však neexistuje žádná dostupná studie a americký zdravotnický systém se od italského značně liší (hlavně soukromý vs. veřejný).

Pokud jde o přístup k preventivní medicíně pro subjekty s různými typy postižení, italská zpráva o sledování zdraví analyzovala dodržování mamografických, pap-testů, kolorektálních a chřipkových očkovacích kampaní (pouze pro osoby starší 65 let). Analýza ukázala, že počet žen s funkčním omezením, které provádějí mamografii a Pap testy, se oproti běžné populaci snižuje o více než 15 procentních bodů. Co se týče kolorektálního screeningu, muži se zdravotním postižením nevykazují žádný rozdíl oproti běžné populaci, zatímco ženy se zdravotním postižením dodržují screening s nižším procentem.

Pokud jde o přístup k očkování, zdá se, že očkování proti chřipce provádí vyšší procento mužů se zdravotním postižením než italská obecná populace, ale studie ukazuje zaujatost spočívající v odlišném demografickém složení ve dvou sledovaných kohortách než u kohorty s funkční omezení mělo více starších osob, kterým je očkování více doporučováno. Také americké studie uvádějí protichůdné výsledky: Diab et al. prokázala vyšší míru očkování proti pneumokokové a sezónní chřipce u jedinců s lehkým nebo středním postižením ve srovnání s osobami bez postižení nebo s těžkým postižením, zatímco předchozí studie nezjistila žádný rozdíl mezi osobami se zdravotním postižením a běžnou populací, ačkoli obě očkování jsou více doporučována u osob s postižením. postižení nebo chronická onemocnění kvůli většímu riziku komplikací po infekci.

Odůvodnění a specifické cíle RS sama o sobě nezvyšuje riziko jiných onemocnění, jako je rakovina, kardiovaskulární nebo infekční onemocnění. I když riziko infekce spojené se zdravotním postižením, stejně jako užívání DMD, je dobře známo, stejně jako jejich potenciální role při vzniku rakoviny jako nežádoucí příhody.

Tento scénář léčby s nárůstem dostupných DMD v posledních letech vyžaduje zvláštní pozornost věnovanou nádorovým a infekčním onemocněním jak při screeningu terapie, tak při sledování. To by mohlo zlepšit dodržování screeningových kampaní na základě specifického požadavku neurologa.

Pokud jde o dodržování screeningu, je třeba vzít v úvahu, že PwMS se zdravotním postižením může mít potíže s přístupem k preventivní medicíně kvůli funkčním omezením.

V Itálii neexistují žádné specifické studie o PwMS, ačkoli znalost prevalence pacientů, kteří dodržují preventivní lékařské kampaně, může být velmi zajímavá pro rozhodování v oblasti veřejného zdraví, aby bylo možné zahájit případné ad hoc preventivní cesty pro tyto subjekty. Kromě toho by tyto informace mohly pomoci neurologům zlepšit kvalitu a načasování při rozhodování o výběru léčby. Dodržování preventivních cest může zkrátit dobu screeningu pro přístup ke konkrétní léčbě, zvýšit bezpečnost v rámci komplexních terapií a snížit riziko komorbidit.

Italská národní zdravotnická služba zaručuje integrované cesty péče pro lidi s komplexními potřebami a Toskánsko vytvořilo cesty péče pro lidi s těžkým postižením nebo zvláštními potřebami, aby podpořily spravedlivý přístup ke zdravotnickým službám, včetně prevence. Tato cesta by mohla být v případě potřeby nastavena speciálně pro PwMS v synergii s neurology center RS ​​a praktickými lékaři, kteří mohou v této oblasti hrát strategickou roli.

Účelem studie bude popsat adherenci PwMS k preventivní medicíně a zjistit, zda existují rozdíly mezi PwMS a lidmi bez RS (PwoMS) v přístupu k očkování a screeningu. Kromě toho se vyšetřovatelé pokusí v obou skupinách identifikovat potenciální proměnné korelující s adherencí k preventivní medicíně, včetně vlivu pandemie Covid-19.

Vzhledem k tomu, že subjekty ve věku 18 let již dostaly povinné a doporučené vakcíny stanovené očkovacím kalendářem pro dětství a dospívání a že první institucionální screeningová kampaň (pap-test) začíná ve věku 25 let, byla zvažována druhá jako minimální věk pro zápis do studia.

Zařazování pacientů bude prováděno ve všech makrooblastech zvažovaných ONS, aby byly zohledněny geografické rozdíly v italské zemi. Jak již bylo zmíněno, ve skutečnosti je pokrytí screeningových kampaní a jejich dodržování nižší na jihu než ve střední a severní Itálii.

Studie bude provedena ve dvou fázích. První fáze se skládá z průřezové studie popisující adherenci k preventivní medicíně PwMS a druhá fáze, kde bude případová-kontrolní studie použita ke zkoumání rozdílů v adherenci k preventivní medicíně mezi PwMS a PwoMS.

1. fáze - Průřezová studie Cíl Specifickým cílem bude popsat adherenci k medicínské prevenci PwMS. Kromě toho budou vyšetřovatelé hodnotit proměnné, které by mohly ovlivnit adherenci k preventivní medicíně (screening a vakcíny), jako je pohlaví, věk, bydliště, národnost, úroveň vzdělání, povolání, socioekonomický status, kvalita života, životní styl (alkohol, kouření). a BMI), formy RS, stupeň invalidity související s RS a přítomnost chronických komorbidit. Bude také prozkoumán možný dopad probíhající pandemie Covid-19.

Fáze 2 – Případová-kontrolní studie Cíl Specifickým cílem bude vyhodnotit míru compliance u hlavních screeningových testů a vakcín mezi PwMS a PwoMS a prozkoumat případné rozdíly v adherenci k preventivní medicíně mezi 2 skupinami. Vyšetřovatelé použijí stejné proměnné uvažované v první fázi studie k vyhodnocení skutečného dopadu RS a úrovně postižení na přístup/dodržování preventivních opatření, přičemž kontrolují potenciálně matoucí faktory.

VÝZKUMNÝ PLÁN A METODY

Fáze 1 - Průřezová studie

Metody

Návrh a vzorek Návrh studie bude mít multicentrický průřez. Účastníci budou zařazeni do studie mezi PwMS, kteří navštěvují středně velká RS klinická centra, rehabilitační jednotky, nebo mezi PwMS v kontaktu s Italskou asociací pro roztroušenou sklerózu (AISM). V prvních dvou případech budou předměty zapisovány postupně při ambulantních aktivitách a ve třetím případě budou předměty náhodně vybrány ze seznamu členů AISM. K tomuto účelu vyškolení zdravotničtí pracovníci/výzkumní asistenti představí projekt pacientům při zápisu. Subjekty, které dají souhlas k účasti, budou kontaktovány výzkumnými asistenty za účelem telefonického rozhovoru.

Sběr dat Subjekty vyplní anonymní dotazník kombinující sociodemografické, klinické a medicínské preventivní informace a tři škály validované v italštině, jak je popsáno výše. Budou vyvinuty dva dotazníky, které zohlední rozdíl mezi pohlavími (tj. specifický preventivní screening, jako je mamografie nebo screening prostaty).

Shromážděné údaje budou zejména:

• self-reported sociodemografické charakteristiky: věk, pohlaví, občanství (pokud dotazovaní nejsou Italové, vyšetřovatelé se zeptají, kdy se přestěhovali do Itálie), provincie narození, provincie bydliště, úroveň vzdělání, rodinný stav, zaměstnanecký stav, příjem;
• vlastní klinické charakteristiky a životní styl: rok nástupu a diagnóza RS, typ průběhu, přítomnost komorbidit, BMI, kouření a pití;
• informace týkající se preventivní medicíny: hlavní zdravotní screening (mamografie a cervikální screening – pouze pro ženy – kolorektální screening, kontrola mateřských znamének, krevní tlak, hladina cholesterolu a cukru v krvi, hustota kostí); hlavní vakcíny (posilovací dávka proti záškrtu/tetanu nebo záškrtu/tetanu/černému kašli, vakcína proti chřipce, stav imunizace proti zarděnkám a planým neštovicím, vakcína proti HPV (lidský papilomavirus, hepatitida B, meningokok B, C a ACYW135, spalničky, pneumokok a herpes zoster);
• úroveň postižení: K měření úrovně postižení subjektů bude použita škála self-Expanded Disability Status Scale (self-EDSS). Jedná se o deskriptivní stupnici odvozenou z původní EDSS a také z pacientem hodnocených kroků pacienta určeného onemocnění (PDDS). Nedávné hodnocení proveditelnosti a spolehlivosti sebehodnocení EDSS zjistilo, že je přijatelná;
• úroveň nezávislosti v každodenních činnostech: Activities of Daily Living (ADL) Katzova škála měří schopnost jednotlivce vykonávat činnosti požadované v každodenním životě. Škála ADL se skládá z následujících šesti položek: (1) koupání, (2) oblékání, (3) přenášení, (4) chození na toaletu, (5) kontinence a (6) krmení. Celkové skóre Katz ADL udává stupeň závislosti. Rozsah celkového skóre na úrovni položky je 1–4, přičemž vyšší skóre značí vyšší úroveň závislosti: (1) nezávislý, (2) vyžaduje určitou pomoc, (3) vyžaduje plnou asistenci a (4) zcela závislý.
• kvalita života: Eq-5D-3L se použije k měření kvality života. EQ(EuroQol)-5D-3L se skládá ze dvou částí. V první části deskriptivní systém zahrnuje pět jednotlivých položkových dimenzí zdraví (mobilita, sebepéče, obvyklé aktivity, bolest/nepohodlí a úzkost/deprese). Každá dimenze se měří na 3bodové škále a z těchto pěti otázek se získá jediné vážené skóre – index užitku. Toto skóre leží na škále, ve které má plné zdraví hodnotu 1 a smrt má hodnotu 0, i když jsou povoleny záporné hodnoty.

Kromě toho se budou konkrétní otázky ptát, zda nemoc nebo pandemie RS mají dopad na přístup k preventivní medicíně.

Etické úvahy

Informovaný souhlas Způsobilé subjekty udělí souhlas s účastí po přečtení informací o studii a o tom, co by účast obnášela, a po poskytnutí písemného informovaného souhlasu, osobním podpisem a datováním dokumentu. V případě neposkytnutí souhlasu nebude možné přistoupit k sestavení dotazníku.

Důvěrnost Účast ve studii je anonymní. Vyšetřovatelé musí zapsaným subjektům zajistit anonymitu. Z tohoto důvodu budou dokumenty zaslané koordinačnímu centru spojeny pouze s číselným kódem identifikujícím pacienta a písmenným kódem identifikujícím centrum. Zkoušející každého centra však musí archivovat seznam identit pacientů zapojených do studie.

Statistické metody Výpočet velikosti vzorku

Výpočet velikosti vzorku bude založen na prevalenci kolorektálního screeningu. Velikost vzorku bude odhadnuta, aby se zajistil nábor dostatečně velkého počtu účastníků stratifikovaných podle geografických oblastí, aby se získaly statisticky významné údaje. Za předpokladu, že prevalence kolorektálního screeningu v populaci RS je podobná prevalenci pozorované v populaci osob se zdravotním postižením s ohledem na zvolenou chybu meze (5 %), interval spolehlivosti (95 %) a za předpokladu 20% míry vynechání, bude nutné velikost populace přibližně 1250 jedinců. Konkrétně velikost vzorku bude tvořit 460 osob s bydlištěm v severní Itálii, 460 ve střední a 330 v jižní Itálii.

Analýza K analýze dat budou použity popisné statistiky včetně průměrů, četností a procent. Frekvence budou použity k popisu prováděných screeningů a/nebo očkování. K vyhodnocení proměnných korelujících s pravděpodobností provádění preventivní medicíny budou použity Chi-kvadrát a Fisherovy exaktní testy k posouzení významnosti mezi kategorickými proměnnými, zatímco spojité budou analyzovány pomocí nezávislých t-testů a ANOVA. Nezávislé proměnné, které jsou v jednorozměrných analýzách významné (p < 0,20), budou zahrnuty do vícerozměrných modelů, aby se určila souvislost mezi potenciálními prediktory a výsledky souvisejícími s preventivní medicínou (screening nebo vakcíny). Výsledky související s preventivní medicínou budou dichotomizovány s hodnotou 1 pro příjem služby a 0 pro nepřijetí služby. Pro každou preventivní zdravotní službu budou vytvořeny samostatné vícerozměrné logistické regresní modely, které budou generovat poměry šancí (OR) a 95% intervaly spolehlivosti (CI).

. Fáze 2 – Případová-kontrolní studie (fáze 1)

Metody

Návrh a vzorek Návrh studie bude multicentrická studie případ-kontrola (fáze 1). Případ a kontrolní subjekty budou v poměru 1:1 přizpůsobeny věku, pohlaví a oblasti bydliště.

Případové subjekty budou PwMS zařazovány postupně mezi subjekty účastnící se fáze 1 studie.

Kontrolními subjekty budou dobrovolníci PwoMS. Kontrolní subjekty budou zařazeny mezi přátele nebo sousedy případů. Podle DL 15.07.1997, čl. 1.61, zápis kontrol nezahrnuje zranitelné subjekty, jejichž rozhodnutí dobrovolně pracovat v tomto projektu může být nepatřičně ovlivněno očekáváním, ať už oprávněným nebo ne, výhod spojených s účastí nebo možnými odvetnými opatřeními. jednání hierarchicky nadřazených jedinců, pokud se odmítnou zúčastnit. Příklady zahrnují členy hierarchicky strukturovaných skupin, jako jsou studenti lékařských, farmaceutických, zubních nebo ošetřovatelských škol, podřízený nemocniční a laboratorní personál, zaměstnanci farmaceutického průmyslu, příslušníci ozbrojených sil a vězni. Mezi další zranitelné osoby mohou patřit: pacienti s nevyléčitelnými nemocemi, osoby umístěné v domovech pro seniory, nemajetné osoby, pacienti v nouzových situacích, etnické menšiny, bezdomovci, nomádi, uprchlíci, nezletilí a osoby neschopné dát souhlas. Navíc dle DL 24.0.2003 n 211, čl. 1, je zakázáno nabízet, dávat nebo vyžadovat finanční pobídky nebo výhody za účast subjektů ve studii.

Sběr dat Kontrolní subjekty vyplní stejný anonymní dotazník kombinující sociodemografický, klinický (tj. přítomnost komorbidity), informace související s životním stylem a medicínou a některé ověřené škály v italštině (viz část Sběr dat ve fázi 1 protokolu).

Stejně jako v případech budou údaje o kontrolních subjektech shromažďovány pomocí dotazníku, který vyplní při telefonickém rozhovoru vedeném k tomuto účelu ad hoc vyškoleným výzkumným asistentem.

Etická hlediska Informovaný souhlas Způsobilé subjekty s případem a kontrolní subjekty mohou být zařazeny do studie pouze po poskytnutí písemného informovaného souhlasu, osobním podpisem a datem písemného informovaného souhlasu. Před jakýmkoli sběrem dat je nutné získat informovaný souhlas. Zejména po ochotě pacienta zúčastnit se na základě informovaného souhlasu bude následně následovat žádost o jména a kontaktní údaje dvou přátel/sousedů. Kontrolní subjekty musí být podobné věkem (do 5 let), pohlavím a městem bydliště jako pacient. Případoví pacienti budou požádáni, aby nejprve kontaktovali své příslušné kontroly a poté poskytli jméno potenciálních kontrol a kontaktní informace, jakmile potenciální kontrola dá souhlas k účasti ve studii. Vyšetřovatelé se pokusí získat a vyslechnout každého přítele/souseda, na kterého vyšetřovatelé získají kontaktní informace a písemný informovaný souhlas.

Důvěrnost Účast ve studii je anonymní. Vyšetřovatelé musí zapsaným subjektům zajistit anonymitu. Z tohoto důvodu budou dokumenty zaslané koordinačnímu centru spojeny pouze s číselným kódem identifikujícím pacienta a písmenným kódem identifikujícím centrum. Zkoušející každého centra však musí archivovat seznam identit pacientů zapojených do studie. Dotazník kontrol bude mít stejný kód případu následovaný písmenem C.

Statistické metody Výpočet velikosti vzorku Pro případovou kontrolní studii bude velikost vzorku vypočítána pomocí metody popsané Dupontem. Velikost vzorku bude vypočítána s mocninou 80 % a hladinou oboustranné spolehlivosti 95 %. Očekávaná míra kompliance pro screening kolorektálního karcinomu bude považována za přibližně 45 % a 33 % v kontrolní a případové skupině. Velikost vzorku byla vypočtena pro detekci minimálního OR 0,60. Pro shodnou studii případ-kontrola při poměru případu ke kontrole 1:1 bude požadovaná velikost vzorku 256 párů případů a kontrol. Za předpokladu 15% míry opuštění bude zapsáno 300 případů a 300 odpovídajících kontrol.

Analýza K analýze dat budou použity popisné statistiky včetně průměrů, četností a procent. Úspěšnost párování bude testována porovnáním dat mezi skupinami. Pro tento účel a pro identifikaci rozdílů mezi skupinami v datech souvisejících s lékařskou prevencí byly použity testy pro spárované páry. Pro spojitá data se použije párový t- nebo Wilcoxonův test pořadí se znaménkem (podle potřeby), zatímco pro kategorická data se použije McNemarův nebo Stuart-Maxwellův test (podle potřeby). K porovnání adherence k preventivní medicíně mezi těmito dvěma skupinami budou použity multivariabilní modely podmíněné logistické regrese, kontrolující potenciálně matoucí faktory.

Všechny statistické testy budou 2stranné a p<0,05 bude považováno za statisticky významné. Analýzy budou provedeny pomocí softwaru Stata, verze 15 (Stata Corp, College Station, Texas).