Descrição da Adesão às Principais Campanhas de Saúde Preventiva das Pessoas com Esclerose Múltipla (preventionMS)

A prevenção de doenças é um conjunto de "intervenções específicas, de base populacional e individual, para prevenção primária e secundária (detecção precoce), com o objetivo de minimizar a carga de doenças e fatores de risco associados". Dependendo dos objetivos e do tipo de intervenção, distinguem-se três níveis de prevenção:

• "Prevenção primária: intervir antes que ocorram efeitos à saúde, por meio de medidas como vacinação, alteração de comportamentos de risco e proibição de substâncias conhecidas por estarem associadas a uma doença ou condição de saúde"
• "Prevenção secundária: triagem para identificar doenças em estágios iniciais, antes do aparecimento de sinais e sintomas"
• "Prevenção terciária: gestão da doença pós-diagnóstico para abrandar ou parar a progressão da doença através de medidas" Neste estudo os investigadores irão ter em conta a prevenção primária, incluindo vacina, tabagismo, consumo de álcool e índice de massa corporal, e a secundária, considerando testes de rastreio.

Prevenção primária: A vacina é uma preparação biológica que fornece imunidade adquirida ativa a um determinado patógeno e representa "uma maneira simples, segura e eficaz de proteger as pessoas contra doenças prejudiciais, antes que entrem em contato com elas". A vacinação "representa uma das conquistas médicas e de saúde pública mais eficazes e econômicas de todos os tempos", com o objetivo de proteger não apenas os indivíduos, mas também a população. Segundo a OMS (organização mundial da saúde), "a imunização é um componente fundamental da atenção primária à saúde e um direito humano indiscutível". Na Itália existe um calendário de imunização vitalício que estabelece o calendário das vacinações obrigatórias e recomendadas durante toda a vida.

Dados italianos sobre vacinação de adultos estão disponíveis apenas para gripe sazonal, relatando 15% dos indivíduos vacinados (53% >65, mas apenas 9% em adultos <64, mesmo com doenças crônicas (22%)), e para rubéola, mostrando que 39 % das mulheres em idade reprodutiva são suscetíveis ou desconhecem seu estado imunológico.

Considerando o estilo de vida saudável, a maioria dos adultos italianos com menos de 69 anos não fuma (57%), mas 18% é ex-fumante e 25% fuma. Considerando o consumo de álcool, 44% dos adultos italianos não consomem álcool, mas 17% fazem uso prejudicial e 9% bebem em binge. Além disso, mais de um terço da população italiana com 18 anos ou mais (35%) está acima do peso, enquanto pouco mais de um em cada dez é obeso (11%).

Prevenção secundária: O rastreamento é definido como "a identificação presuntiva de uma doença não reconhecida em uma população aparentemente saudável e assintomática por meio de testes, exames ou outros procedimentos que possam ser aplicados rápida e facilmente à população-alvo. Um programa de triagem deve incluir todos os componentes principais do processo de triagem, desde convidar a população-alvo até o acesso a tratamento eficaz para indivíduos diagnosticados com a doença". Os rastreios em massa envolvem toda a população, enquanto os seletivos envolvem grupos populacionais de alto risco (mas em certos casos podem ser em grande escala, como os oncológicos). Ao contrário dos testes de diagnóstico, utilizados para fazer o diagnóstico em indivíduos sintomáticos, os testes de rastreio destinam-se a pessoas assintomáticas mas potencialmente em risco, indicando suspeita de doença, e podem ser repetidos a intervalos regulares.

A triagem deve ser segura, simples e fácil de administrar, aceitável (com um desconforto mínimo para os indivíduos), barata, confiável e válida, distinguindo pessoas doentes e não doentes. Na Itália, as triagens organizadas incluem testes para detecção de câncer cervical, de mama e colorretal. Além desses, os médicos de família (GPs) podem controlar a pressão arterial e solicitar exames diagnósticos para controle de colesterol, glicemia, densidade óssea e consultas dermatológicas para verificar sinais. A medição dos níveis de antígeno prostático é outra investigação preventiva, mas atualmente não é considerada um verdadeiro rastreamento porque sua utilidade ainda é um tópico de discussão porque a triagem de PSA (antígeno específico prostático) pode ter mais riscos do que benefícios, especialmente. Por esse motivo, o Centro Nacional de Monitoramento de Triagem (ONS) não recomenda o rastreamento populacional do PSA, recomendando o teste apenas para fins diagnósticos e não preventivos, especialmente para homens >70 anos.

Na Itália, as campanhas de triagem organizadas, as únicas monitoradas pelo ONS e pelo Sistema Italiano de Vigilância Comportamental de Fatores de Risco (PASSI), têm uma taxa de adesão variável de acordo com a área geográfica. Enquanto no Centro e no Norte a cobertura é quase total, no Sul continua a ser insuficiente devido à menor extensão dos programas organizados e à menor participação dos cidadãos mesmo com os programas ativos. A cobertura do rastreio mamográfico, recomendado para mulheres entre os 50 e os 69 anos (em algumas Regiões alargado também aos escalões 45-49 e 70-74), atingiu 84% no Norte, mas apenas 62% no Sul, embora um registou-se também um aumento nesta área. O rastreamento cervical, recomendado para mulheres entre 25 e 64 anos, atingiu 88% no Norte e 69% no Sul. A cobertura do rastreamento colorretal, recomendada para ambos os sexos entre 50 e 69 anos (em algumas Regiões estendida até 74 anos), atingiu 69% no Norte, enquanto no Sul ainda permaneceu <28%.

Além disso, outras variáveis ​​também podem afetar a adesão às campanhas de rastreamento, como nacionalidade, nível de escolaridade e dificuldades econômicas.

Além disso, os investigadores devem considerar que nos primeiros 5 meses de 2020, devido à pandemia de Covid-19, o ONS registou um decréscimo de mais de um milhão de exames de rastreio face ao ano anterior.

Medicina preventiva entre pessoas com esclerose múltipla/incapacidades: Estudos nos EUA relatam um acesso reduzido à medicina preventiva para pessoas com PwMS, especialmente para aqueles com deficiências graves. Estudos sobre estilo de vida pouco saudável em PwMS relatam uma maior prevalência de fumantes em PwMS do que na população em geral, enquanto que para o álcool estudos publicados na literatura apresentaram resultados discordantes. Em relação ao IMC, um recente estudo de caso-controle americano não relatou diferenças na prevalência de sobrepeso ou obesidade entre PwMS e controles.

Para a Itália, no entanto, não há estudos disponíveis, e o sistema de saúde americano difere muito do italiano (principalmente privado versus público).

Em relação ao acesso à medicina preventiva para pessoas com vários tipos de deficiência, o Relatório de Observação de Saúde Italiano analisou a adesão à mamografia, papanicolau, colorretal e campanhas de vacinação contra a gripe (somente para pessoas com mais de 65 anos). A análise mostrou que o número de mulheres com limitações funcionais que realizam mamografia e papanicolau é reduzido em mais de 15 pontos percentuais do que a população geral. Em relação ao rastreamento colorretal, os homens com deficiência não apresentam diferença em relação à população geral, enquanto as mulheres com deficiência aderem ao rastreamento com menor percentual.

Em relação ao acesso às vacinas, a contra influenza parece ser realizada por uma porcentagem maior de homens com deficiência do que a população geral italiana, mas o estudo apresenta o viés de ter uma composição demográfica diferente nas duas coortes consideradas, já que aquela com a limitação funcional teve mais idosos, para os quais a vacinação é mais recomendada. Também estudos americanos relatam resultados conflitantes: Diab et al. mostraram taxas mais altas de vacinação pneumocócica e contra a gripe sazonal em indivíduos com deficiência leve ou média em comparação com aqueles sem deficiência ou com deficiência grave, enquanto um estudo anterior não encontrou diferença entre pessoas com deficiência e a população em geral, embora ambas as vacinas sejam mais recomendadas em pessoas com deficiências ou doenças crônicas devido ao maior risco de complicações após a infecção.

Justificativa e objetivos específicos A EM por si só não aumenta o risco de outras doenças, como câncer, doenças cardiovasculares ou infecciosas. Embora o risco de infecção associado à incapacidade, bem como ao uso de DMDs, seja bem conhecido, bem como seu papel potencial em causar doença cancerígena como um evento adverso.

Esse cenário de tratamento, com o aumento de DMDs disponíveis nos últimos anos, exige atenção especial às doenças tumorais e infecciosas tanto na triagem para terapia quanto no seguimento. Isso poderia melhorar a adesão às campanhas de rastreamento devido a uma solicitação específica do neurologista.

Em relação à adesão à triagem, deve-se considerar que PwMS com deficiência pode ter dificuldades de acesso à medicina preventiva devido a limitações funcionais.

Na Itália não há estudos específicos sobre PwMS, embora conhecer a prevalência de pacientes que aderem a campanhas de medicina preventiva possa ser de grande interesse na tomada de decisões de saúde pública, para lançar eventuais caminhos preventivos ad hoc para esses assuntos. Além disso, ter essas informações pode ajudar os neurologistas a melhorar a qualidade e o tempo na tomada de decisões para a seleção do tratamento. A adesão às vias preventivas pode reduzir o tempo de triagem para acesso a tratamentos específicos, aumentar a segurança em terapias complexas e reduzir o risco de comorbidades.

O Serviço Nacional de Saúde italiano garante percursos de cuidados integrados a pessoas com necessidades complexas, e a Toscana criou percursos de cuidados para pessoas com deficiência grave ou necessidades especiais para promover o acesso justo aos serviços de saúde, incluindo a prevenção. Este percurso poderá ser configurado, se necessário, especificamente para PwMS, em sinergia com os neurologistas dos MS Centres e GPs que podem desempenhar um papel estratégico nesta área.

O objetivo do estudo será descrever a adesão à medicina preventiva por PwMS, investigando se existem diferenças entre PwMS e pessoas sem EM (PwoMS) no acesso a vacinas e rastreios. Além disso, os investigadores vão tentar identificar, em ambos os grupos, as potenciais variáveis ​​correlacionadas com a adesão à medicina preventiva, incluindo a influência da pandemia de Covid-19.

Considerando que aos 18 anos os sujeitos já receberam as vacinas obrigatórias e recomendadas do calendário vacinal da infância e adolescência, e que a primeira campanha institucional de rastreamento (papanicolau) se inicia a partir dos 25 anos, esta última foi considerada como a idade mínima de inscrição no estudo.

A inscrição de pacientes será realizada em todas as macroáreas consideradas pelo ONS, a fim de levar em conta as diferenças geográficas presentes no país italiano. Como mencionado anteriormente, de fato, a cobertura das campanhas de rastreamento e a adesão a elas é menor no Sul do que no Centro e Norte da Itália.

O estudo será realizado em duas fases. Uma primeira fase consistindo em um estudo transversal para descrever a adesão a medicamentos preventivos de PwMS e uma segunda fase, onde um estudo caso-controle será usado para investigar diferenças na adesão a medicamentos preventivos entre PwMS e PwoMS.

Fase 1 - Estudo transversal Objetivo O objetivo específico será descrever a adesão a medicamentos preventivos de PwMS. Além disso, os investigadores irão avaliar variáveis ​​que podem afetar a adesão à medicina preventiva (despiste e vacinas), como sexo, idade, residência, nacionalidade, nível de escolaridade, ocupação, nível socioeconómico, qualidade de vida, estilo de vida (álcool, fumo e IMC), formas de EM, grau de incapacidade relacionada à EM e presença de comorbidades crônicas. O possível impacto da pandemia de Covid-19 em andamento também será explorado.

Fase 2 - Estudo de caso-controle Objetivo O objetivo específico será avaliar as taxas de adesão aos principais testes de triagem e vacinas entre PwMS e PwoMS e investigar quaisquer diferenças na adesão à medicina preventiva entre 2 grupos. Os investigadores irão utilizar as mesmas variáveis ​​consideradas na primeira fase do estudo para avaliar o real impacto da EM e do grau de incapacidade no acesso/adesão a medidas preventivas, controlando para potenciais fatores de confusão.

PLANO E MÉTODOS DE PESQUISA

Fase 1 - Estudo transversal

Métodos

Delineamento e amostra O delineamento do estudo será do tipo transversal multicêntrico. Os participantes serão recrutados no estudo entre PwMS que frequentam os centros clínicos de EM de tamanho médio, unidades de reabilitação ou entre PwMS em contato com a Associação Italiana de Esclerose Múltipla (AISM). Nos dois primeiros casos os sujeitos serão inscritos consecutivamente durante as atividades ambulatoriais e no terceiro caso os sujeitos serão selecionados aleatoriamente da lista de membros do AISM. Os profissionais de saúde/assistentes de investigação, formados para o efeito, apresentarão o projeto aos doentes aquando da inscrição. Os indivíduos que derem seu consentimento para participar serão contatados pelos assistentes de pesquisa para uma entrevista por telefone.

Coleta de dados Os participantes preencherão um questionário anônimo combinando informações sociodemográficas, clínicas e relacionadas à medicina preventiva e três escalas validadas em italiano, conforme descrito acima. Dois formulários de questionário serão desenvolvidos para levar em conta a diferença de sexo (ou seja, rastreio preventivo específico, como mamografia ou rastreio da próstata).

Em particular, os dados coletados serão:

• características sociodemográficas autorreferidas: idade, sexo, cidadania (se os entrevistados não forem italianos, os investigadores perguntarão quando se mudaram para a Itália), província de nascimento, província de residência, grau de escolaridade, estado civil, situação profissional, renda;
• características clínicas autorreferidas e estilo de vida: ano de início e diagnóstico da SM, tipo de curso, presença de comorbidades, IMC, tabagismo e etilismo;
• informações relacionadas à medicina preventiva autorreferidas: principais exames de saúde (mamografia e rastreamento cervical -só para mulheres-, rastreamento colorretal, controle de sinais, pressão arterial, níveis de colesterol e açúcar no sangue, densidade óssea); principais vacinas (dose de reforço da difteria/tétano ou difteria/tétano/coqueluche, a vacina contra a gripe, o estado de imunização contra rubéola e varicela, a vacina contra o HPV (papilomavírus humano, hepatite B, meningococo B, C e ACYW135, sarampo, pneumococo e Herpes Zóster);
• nível de deficiência: A Escala de Status de Incapacidade Auto-Expandida (auto-EDSS) será usada para medir o nível de deficiência dos indivíduos. É uma escala descritiva derivada do EDSS original e também das Etapas da Doença Determinada pelo Paciente (PDDS) avaliadas pelo paciente. Uma avaliação recente da viabilidade e confiabilidade do EDSS autoavaliado considerou-o aceitável;
• nível de independência nas atividades diárias: A escala de Atividades da Vida Diária (ADL) de Katz mede a capacidade de um indivíduo realizar atividades necessárias na vida diária. A escala AVD consiste nos seguintes seis itens: (1) banho, (2) vestir-se, (3) transferência, (4) ir ao banheiro, (5) continência e (6) alimentação. A pontuação total de AVD de Katz indica o grau de dependência. O intervalo da pontuação total por nível de item é de 1 a 4, com pontuações mais altas indicando um nível mais alto de dependência: (1) independente, (2) requer alguma assistência, (3) requer assistência total e (4) totalmente dependente.
• qualidade de vida: Eq-5D-3L será usado para medir a qualidade de vida. O EQ(EuroQol)-5D-3L consiste em duas seções. Na primeira parte, o sistema descritivo inclui cinco dimensões de itens únicos de saúde (mobilidade, autocuidado, atividades habituais, dor/desconforto e ansiedade/depressão). Cada dimensão é medida em uma escala de 3 pontos, e uma única pontuação ponderada - o índice de utilidade - é obtida a partir dessas cinco questões. Essa pontuação está em uma escala na qual a saúde total tem valor 1 e a morte tem valor 0, embora valores negativos sejam permitidos.

Além disso, questões específicas perguntarão se a doença de MS ou impacto pandêmico no acesso à medicina preventiva.

Considerações éticas

Consentimento informado Os indivíduos elegíveis consentirão em participar depois de ler as informações sobre o estudo e o que a participação implicaria e depois de fornecer consentimento informado por escrito, assinando e datando pessoalmente o documento. Não será possível prosseguir com a compilação do questionário se o consentimento não for fornecido.

Confidencialidade A participação no estudo é anônima. Os investigadores devem garantir o anonimato dos participantes inscritos. Por este motivo, os documentos enviados para o Centro coordenador serão associados apenas a um código numérico identificativo do paciente e a um código alfabético identificador do Centro. No entanto, os investigadores de cada Centro devem arquivar a listagem das identidades dos pacientes envolvidos no estudo.

Métodos estatísticos Cálculo do tamanho da amostra

O cálculo do tamanho da amostra será baseado na prevalência de triagem colorretal. Será estimado um tamanho de amostra para garantir o recrutamento de um número suficientemente grande de participantes estratificados por áreas geográficas, para obter dados estatisticamente significativos. Assumindo que a prevalência de rastreamento colorretal na população com EM é semelhante à observada em uma população com deficiência, dado o erro de margem escolhido (5%), intervalo de confiança (95%), assumindo uma taxa de abandono de 20%, será necessário um tamanho populacional aproximado de 1250 indivíduos. Em particular, o tamanho da amostra consistirá em 460 pessoas residentes no norte, 460 no centro e 330 no sul da Itália.

Análise Estatísticas descritivas incluindo médias, frequências e porcentagens serão usadas para analisar os dados. As frequências serão usadas para descrever as triagens e/ou vacinações realizadas. Para avaliar as variáveis ​​correlacionadas com a probabilidade de realizar medicina preventiva, serão utilizados os testes qui-quadrado e exato de Fisher para avaliar a significância entre as variáveis ​​categóricas, enquanto as contínuas serão analisadas por meio de testes t independentes e ANOVA. Variáveis ​​independentes, resultando como significativas (p <0,20) nas análises univariadas, serão incluídas em modelos multivariados para determinar a associação entre potenciais preditores e desfechos relacionados à medicina preventiva (triagem ou vacinas). O desfecho relacionado à medicina preventiva será dicotomizado assumindo o valor 1 para recebimento do atendimento e 0 para não recebimento do atendimento. Modelos separados de regressão logística multivariada serão construídos para gerar odds ratio (ORs) e intervalos de confiança de 95% (ICs) para cada serviço de saúde preventiva.

. Fase 2 - Estudo de caso-controle (fase 1)

Métodos

Delineamento e amostra O delineamento do estudo será um estudo de caso-controle multicêntrico pareado (fase 1). Os indivíduos caso e controle serão 1:1 pareados por idade, sexo e área de residência.

Os sujeitos do caso serão PwMS inscritos consecutivamente entre os sujeitos participantes da fase 1 do estudo.

Os sujeitos de controle serão voluntários do PwoMS. Os sujeitos de controle serão inscritos entre amigos ou vizinhos dos casos. De acordo com o DL 15.07.1997, art 1.61, a inscrição de controles não incluirá sujeitos vulneráveis, cuja decisão de voluntariado neste projeto pode ser indevidamente influenciada pela expectativa, justificada ou não, de benefícios associados à participação, ou de possíveis retaliações ação de indivíduos hierarquicamente superiores se eles se recusarem a participar. Exemplos incluem membros de grupos hierarquicamente estruturados, como estudantes de medicina, farmácia, odontologia ou enfermagem, funcionários subordinados de hospitais e laboratórios, funcionários de uma indústria farmacêutica, membros das forças armadas e prisioneiros. Outros indivíduos vulneráveis ​​podem incluir: pacientes com doenças incuráveis, pessoas alojadas em asilos, indigentes, pacientes em situações de emergência, minorias étnicas, sem-teto, nômades, refugiados, menores e pessoas incapazes de dar consentimento. Além disso, de acordo com o DL 24.0.2003 n 211, art 1º, é vedado oferecer, dar ou solicitar incentivos financeiros ou vantagens pela participação dos sujeitos no estudo.

Coleta de dados Os sujeitos de controle preencherão o mesmo questionário anônimo combinando dados sociodemográficos, clínicos (ou seja, presença de comorbidade), informações relacionadas ao estilo de vida e medicamentos preventivos e algumas escalas validadas em italiano (consulte a seção Coleta de dados na Fase 1 do protocolo).

À semelhança dos casos, os dados relativos aos sujeitos de controlo serão recolhidos através de um questionário que será preenchido durante uma entrevista telefónica realizada por um assistente de investigação treinado ad hoc para o efeito.

Considerações éticas Consentimento informado Casos elegíveis e sujeitos de controle só podem ser incluídos no estudo após fornecer consentimento informado por escrito, assinando e datando pessoalmente o documento de consentimento informado por escrito. O consentimento informado deve ser obtido antes de qualquer coleta de dados. Em particular, a vontade do paciente de participar mediante consentimento informado será subsequentemente seguida de uma solicitação de nomes e informações de contato de dois amigos/vizinhos. Os sujeitos de controle devem ser semelhantes em idade (dentro de 5 anos), sexo e cidade de residência ao paciente do caso. Os pacientes do caso serão solicitados a entrar em contato com seus respectivos controles primeiro e, em seguida, fornecer o nome e as informações de contato dos controles em potencial, uma vez que o controle em potencial tenha dado sua permissão para participar do estudo. Os investigadores tentarão recrutar e entrevistar cada amigo/vizinho de quem os investigadores obterão informações de contato e consentimento informado por escrito.

Confidencialidade A participação no estudo é anônima. Os investigadores devem garantir o anonimato dos participantes inscritos. Por este motivo, os documentos enviados para o Centro coordenador serão associados apenas a um código numérico identificativo do paciente e a um código alfabético identificador do Centro. No entanto, os investigadores de cada Centro devem arquivar a listagem das identidades dos pacientes envolvidos no estudo. O questionário dos controles terá o mesmo código de caso seguido da letra C.

Métodos estatísticos Cálculo do tamanho da amostra Para o estudo de caso-controle, o tamanho da amostra será calculado usando o método descrito por Dupont. O tamanho da amostra será calculado com poder de 80% e nível de confiança bilateral de 95%. As taxas de adesão esperadas para o rastreamento do câncer colorretal serão consideradas de aproximadamente 45% e 33%, respectivamente, no grupo controle e no grupo caso. O tamanho da amostra foi calculado para detectar um OR mínimo de 0,60. Para um estudo de caso-controle pareado em uma proporção de caso para controle de 1:1, o tamanho amostral necessário será de 256 pares de casos e controles. Assumindo uma taxa de abandono de 15%, 300 casos e 300 controles correspondentes serão inscritos.

Análise Estatísticas descritivas incluindo médias, frequências e porcentagens serão usadas para analisar os dados. O sucesso da correspondência será testado comparando os dados entre os grupos. Para tanto, e para identificar diferenças entre os grupos nos dados relacionados à medicina preventiva, foram utilizados testes para pares pareados. O teste de soma de classificação sinalizada t-pareado ou Wilcoxon (conforme apropriado) será usado para dados contínuos, enquanto o teste de McNemar ou Stuart-Maxwell (conforme apropriado) para dados categóricos. Modelos de regressão logística condicional multivariada, controlando fatores potencialmente confusos, serão usados ​​para comparar a adesão à medicina preventiva entre os dois grupos.

Todos os testes estatísticos serão bilaterais e p<0,05 será considerado estatisticamente significativo. As análises serão realizadas no software Stata, versão 15 (Stata Corp, College Station, Texas).