Description de l'adhésion aux principales campagnes de santé préventive des personnes atteintes de sclérose en plaques (preventionMS)

La prévention des maladies est un ensemble "d'interventions spécifiques, basées sur la population et sur l'individu pour la prévention primaire et secondaire (détection précoce), visant à minimiser le fardeau des maladies et les facteurs de risque associés". Selon les objectifs et le type d'intervention, on distingue trois niveaux de prévention :

• "Prévention primaire : intervenir avant que les effets sur la santé ne se produisent, par des mesures telles que la vaccination, la modification des comportements à risque et l'interdiction des substances connues pour être associées à une maladie ou à un état de santé"
• "Prévention secondaire : dépistage pour identifier les maladies aux stades les plus précoces, avant l'apparition des signes et symptômes"
• « Prévention tertiaire : gérer la maladie après le diagnostic pour ralentir ou arrêter la progression de la maladie grâce à des mesures » Dans cette étude, les chercheurs prendront en compte la prévention primaire, y compris le vaccin, la fumée de tabac, la consommation d'alcool et l'indice de masse corporelle, et secondaire, en considérant les tests de dépistage.

Prévention primaire : le vaccin est une préparation biologique qui confère une immunité acquise active à un agent pathogène particulier et représente "un moyen simple, sûr et efficace de protéger les personnes contre les maladies nocives, avant qu'elles n'entrent en contact avec elles". La vaccination "représente l'une des réalisations médicales et de santé publique les plus efficaces et les plus rentables de tous les temps" dans le but de protéger non seulement les individus mais aussi la population. Selon l'OMS (organisation mondiale de la santé), "la vaccination est un élément clé des soins de santé primaires et un droit humain indiscutable". En Italie, il existe un calendrier de vaccination à vie qui établit le calendrier des vaccinations obligatoires et recommandées tout au long de la vie.

Les données italiennes sur la vaccination des adultes ne sont disponibles que pour la grippe saisonnière, faisant état de 15 % de sujets vaccinés (53 % >65, mais seulement 9 % chez les adultes <64 même si atteints de maladies chroniques (22 %)), et pour la rubéole, montrant que 39 % de femmes en âge de procréer sont susceptibles ou ignorent leur statut immunitaire.

Si l'on considère un mode de vie sain, la plupart des adultes italiens de moins de 69 ans ne fument pas (57%), mais 18% sont d'anciens fumeurs et 25% fument. Concernant la consommation d'alcool, 44% des adultes italiens ne consomment pas d'alcool, mais 17% en ont un usage nocif et 9% sont des buveurs excessifs. En outre, plus d'un tiers de la population italienne âgée de 18 ans et plus (35 %) est en surpoids, tandis qu'un peu plus d'un sur dix est obèse (11 %).

Prévention secondaire : Le dépistage est défini comme « l'identification présomptive d'une maladie non reconnue dans une population apparemment saine et asymptomatique au moyen de tests, d'examens ou d'autres procédures qui peuvent être appliquées rapidement et facilement à la population cible. Un programme de dépistage doit inclure toutes les composantes essentielles du processus de dépistage, depuis l'invitation de la population cible jusqu'à l'accès à un traitement efficace pour les personnes diagnostiquées avec la maladie". Les dépistages de masse concernent l'ensemble de la population, tandis que les sélectifs concernent des groupes de population à haut risque (mais dans certains cas ils peuvent être à grande échelle, comme les oncologiques). Contrairement aux tests diagnostiques, utilisés pour poser un diagnostic chez les sujets symptomatiques, les tests de dépistage s'adressent à des personnes asymptomatiques mais potentiellement à risque, indiquant une suspicion de maladie, et ils peuvent être répétés à intervalle régulier.

Le dépistage doit être sûr, simple et facile à administrer, acceptable (avec un minimum d'inconfort pour les sujets), peu coûteux, fiable et valide, en distinguant les personnes malades et non malades. En Italie, les dépistages organisés comprennent des tests de détection des cancers du col de l'utérus, du sein et colorectal. En plus de cela, les médecins de famille (MG) peuvent contrôler la pression artérielle et demander des tests de diagnostic pour contrôler le cholestérol, la glycémie, la densité osseuse et des visites dermatologiques pour vérifier les grains de beauté. La mesure des taux d'antigènes prostatiques est une autre investigation préventive mais n'est pas actuellement considérée comme un véritable dépistage car son utilité est encore un sujet de discussion car le dépistage du PSA (antigène prostatique spécifique) pourrait avoir plus de risques que de bénéfices, notamment. Pour cette raison, le Centre national de surveillance du dépistage (ONS) ne recommande pas le dépistage de l'APS dans la population et recommande le test à des fins diagnostiques et non préventives uniquement, en particulier pour les hommes> 70.

En Italie, les campagnes de dépistage organisées, les seules contrôlées par l'ONS et par le Système italien de surveillance des facteurs de risque comportementaux (PASSI), ont un taux d'adhésion variable selon les zones géographiques. Alors que la couverture est presque complète dans le Centre et le Nord, elle reste insuffisante dans le Sud en raison de la moindre extension des programmes organisés et de la plus faible participation des citoyens même avec des programmes actifs. La couverture du dépistage mammographique, recommandé pour les femmes entre 50 et 69 ans (étendu dans certaines Régions également aux tranches d'âge 45-49 et 70-74), atteint 84 % au Nord, mais seulement 62 % au Sud, bien qu'un augmentation a également été enregistrée dans ce domaine. Le dépistage cervical, recommandé pour les femmes entre 25 et 64 ans, atteint 88 % au Nord et 69 % au Sud. La couverture du dépistage colorectal, recommandée pour les deux sexes entre 50 et 69 ans (dans certaines Régions étendue jusqu'à 74 ans), atteignait 69 % au Nord, alors qu'au Sud elle restait encore < 28 %.

De plus, d'autres variables peuvent également affecter l'adhésion aux campagnes de dépistage, telles que la nationalité, le niveau d'éducation et les difficultés économiques.

De plus, les enquêteurs doivent considérer qu'au cours des 5 premiers mois de 2020, en raison de la pandémie de Covid-19, l'ONS a enregistré une diminution de plus d'un million d'examens de dépistage par rapport à l'année précédente.

Médecine préventive chez les personnes atteintes de sclérose en plaques/handicaps : des études aux États-Unis font état d'un accès réduit à la médecine préventive pour les personnes atteintes de PwMS, en particulier pour les personnes gravement handicapées. Les études sur les modes de vie malsains dans les PwMS rapportent une prévalence de fumeurs plus élevée dans les PwMS que dans la population générale, alors que pour l'alcool, les études de la littérature ont publié des résultats discordants. En ce qui concerne l'IMC, une récente étude cas-témoins américaine ne rapporte aucune différence sur la prévalence du surpoids ou de l'obésité entre les PwMS et les témoins.

Pour l'Italie, cependant, il n'y a pas d'étude disponible, et le système de santé américain diffère grandement de celui italien (principalement privé vs public).

En ce qui concerne l'accès à la médecine préventive pour les sujets présentant différents types de handicaps, le rapport italien d'observation de la santé a analysé l'adhésion aux campagnes de mammographie, de test Pap, colorectal et de vaccination contre la grippe (uniquement pour les personnes de plus de 65 ans). L'analyse a montré que le nombre de femmes ayant des limitations fonctionnelles qui effectuent des mammographies et des tests Pap est réduit de plus de 15 points de pourcentage par rapport à la population générale. Concernant le dépistage colorectal, les hommes handicapés ne montrent aucune différence par rapport à la population générale, tandis que les femmes handicapées adhèrent au dépistage avec un pourcentage plus faible.

En ce qui concerne l'accès aux vaccinations, celle contre la grippe semble être réalisée par un pourcentage plus élevé d'hommes handicapés que la population générale italienne, mais l'étude présente le biais d'avoir une composition démographique différente dans les deux cohortes considérées puisque celle avec la limitation fonctionnelle avait plus d'aînés, pour qui la vaccination est plus recommandée. Des études américaines rapportent également des résultats contradictoires : Diab et al. ont montré des taux de vaccination contre le pneumocoque et la grippe saisonnière plus élevés chez les sujets avec des handicaps légers ou moyens par rapport à ceux sans handicap ou avec des handicaps sévères, alors qu'une étude précédente n'avait trouvé aucune différence entre les personnes handicapées et la population générale bien que les deux vaccinations soient plus recommandées chez les personnes avec des handicaps ou des maladies chroniques en raison du risque accru de complications suite à une infection.

Justification et objectifs spécifiques La SEP en elle-même n'augmente pas le risque d'autres maladies, telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires ou infectieuses. Bien que le risque d'infection associé au handicap ainsi qu'à l'utilisation des DMD soit bien connu, ainsi que leur rôle potentiel dans l'apparition d'une maladie cancéreuse en tant qu'événement indésirable.

Ce scénario de traitement, avec l'augmentation des DMD disponibles ces dernières années, nécessite une attention particulière aux maladies tumorales et infectieuses tant dans le dépistage thérapeutique que dans le suivi. Cela pourrait améliorer l'adhésion aux campagnes de dépistage en raison d'une demande spécifique du neurologue.

En ce qui concerne l'adhésion au dépistage, il convient de considérer que les PwMS handicapés pourraient avoir des difficultés à accéder à la médecine préventive en raison de limitations fonctionnelles.

En Italie, il n'y a pas d'études spécifiques sur le PwMS, bien que connaître la prévalence des patients qui adhèrent aux campagnes de médecine préventive puisse être d'un grand intérêt dans la prise de décision de santé publique, pour lancer d'éventuelles voies préventives ad hoc pour ces sujets. De plus, le fait de disposer de ces informations pourrait aider les neurologues à améliorer la qualité et le calendrier de la prise de décision pour le choix du traitement. L'adhésion aux voies préventives peut réduire le temps de dépistage pour l'accès à des traitements spécifiques, accroître la sécurité dans le cadre de thérapies complexes et réduire le risque de comorbidités.

Le service national de santé italien garantit des parcours de soins intégrés aux personnes ayant des besoins complexes, et la Toscane a mis en place des parcours de soins pour les personnes ayant un handicap grave ou des besoins spéciaux afin de promouvoir un accès équitable aux services de santé, y compris la prévention. Ce parcours pourrait être mis en place, si nécessaire, spécifiquement pour les PwMS, en synergie avec les neurologues des MS Centers et les médecins généralistes qui peuvent jouer un rôle stratégique dans ce domaine.

Le but de l'étude sera de décrire l'adhésion à la médecine préventive par les PwMS, en recherchant s'il existe des différences entre les PwMS et les personnes sans SEP (PwoMS) dans l'accès aux vaccinations et aux dépistages. Par ailleurs, les enquêteurs tenteront d'identifier, dans les deux groupes, les potentielles variables corrélées à l'adhésion à la médecine préventive, dont l'influence de la pandémie de Covid-19.

Considérant qu'à 18 ans les sujets ont déjà reçu les vaccins obligatoires et recommandés prévus par le calendrier vaccinal de l'enfance et de l'adolescence, et que la première campagne de dépistage institutionnel (pap-test) commence à partir de 25 ans, cette dernière a été considérée comme âge minimum d'inscription à l'étude.

L'inscription des patients sera effectuée sur toutes les macro-zones considérées par l'ONS afin de tenir compte des différences géographiques présentes sur le Pays italien. Comme mentionné précédemment, en effet, la couverture des campagnes de dépistage et leur adhésion sont plus faibles dans le sud que dans le centre et le nord de l'Italie.

L'étude sera réalisée en deux phases. Une première phase consistant en une étude transversale pour décrire l'adhésion à la médecine préventive des PwMS et une deuxième phase, où une étude cas-témoins sera utilisée pour étudier les différences d'adhésion à la médecine préventive entre les PwMS et les PwoMS.

Phase 1 - Etude transversale Objectif L'objectif spécifique sera de décrire l'adhésion à la médecine préventive de la SEPSM. De plus, les enquêteurs évalueront les variables qui pourraient affecter l'adhésion à la médecine préventive (dépistage et vaccins), telles que le sexe, l'âge, la résidence, la nationalité, le niveau d'éducation, la profession, le statut socio-économique, la qualité de vie, le mode de vie (alcool, fumée et IMC), formes de SEP, degré d'incapacité liée à la SEP et présence de comorbidités chroniques. L'impact possible de la pandémie actuelle de Covid-19 sera également exploré.

Phase 2 - Étude cas-témoins Objectif L'objectif spécifique sera d'évaluer les taux d'observance des principaux tests de dépistage et vaccins entre PwMS et PwoMS et d'étudier les différences d'adhésion à la médecine préventive entre les 2 groupes. Les enquêteurs utiliseront les mêmes variables considérées dans la première phase de l'étude pour évaluer l'impact réel de la SEP et du niveau d'invalidité dans l'accès/l'adhésion aux mesures préventives, en contrôlant les facteurs potentiellement confondants.

PLAN ET MÉTHODES DE RECHERCHE

Phase 1 - Étude transversale

Méthodes

Conception et échantillon La conception de l'étude sera transversale multicentrique. Les participants seront recrutés dans l'étude parmi les PwMS fréquentant les centres cliniques de SEP de taille moyenne à grande, les unités de réadaptation ou parmi les PwMS en contact avec l'Association italienne de la sclérose en plaques (AISM). Dans les deux premiers cas, les sujets seront inscrits consécutivement lors d'activités ambulatoires et dans le troisième cas, les sujets seront choisis au hasard parmi la liste des membres de l'AISM. Des soignants/assistants de recherche, formés à cet effet, présenteront le projet aux patients lors de l'inscription. Les sujets qui donnent leur consentement à participer seront contactés par des assistants de recherche pour un entretien téléphonique.

Collecte des données Les sujets rempliront un questionnaire anonyme combinant des informations socio-démographiques, cliniques et médicales préventives et trois échelles validées en italien, comme décrit ci-dessus. Deux formulaires de questionnaire seront élaborés pour tenir compte de la différence de sexe (c'est-à-dire dépistage préventif spécifique comme la mammographie ou le dépistage de la prostate).

En particulier, les données collectées seront :

• caractéristiques sociodémographiques autodéclarées : âge, sexe, nationalité (si les personnes interrogées ne sont pas italiennes, les enquêteurs demanderont quand elles ont déménagé en Italie), province de naissance, province de résidence, niveau d'éducation, état civil, statut d'emploi, revenu;
• caractéristiques cliniques autodéclarées et mode de vie : année d'apparition et de diagnostic de la SEP, type d'évolution, présence de comorbidités, IMC, consommation de tabac et d'alcool ;
• informations autodéclarées liées à la médecine préventive : principaux examens de santé (mammographie et dépistage cervical -uniquement pour les femmes-, dépistage colorectal, contrôle des grains de beauté, tension artérielle, taux de cholestérol et de sucre dans le sang, densité osseuse) ; principaux vaccins (rappel diphtérie/tétanos ou diphtérie/tétanos/coqueluche, le vaccin contre la grippe, le statut vaccinal contre la rubéole et la varicelle, le vaccin contre le VPH (virus du papillome humain, hépatite B, méningocoque B, C et ACYW135, rougeole, pneumocoque et Zona);
• niveau d'invalidité : l'échelle d'état d'invalidité auto-expansée (auto-EDSS) sera utilisée pour mesurer le niveau d'invalidité des sujets. Il s'agit d'une échelle descriptive dérivée de l'EDSS original et également des étapes de la maladie déterminées par le patient (PDDS) évaluées par le patient. Une évaluation récente de la faisabilité et de la fiabilité de l'EDSS auto-évalué l'a jugée acceptable ;
• niveau d'autonomie dans les activités quotidiennes : L'échelle de Katz des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) mesure la capacité d'un individu à effectuer les activités requises dans la vie quotidienne. L'échelle AVQ comprend les six éléments suivants : (1) prendre un bain, (2) s'habiller, (3) se transférer, (4) aller aux toilettes, (5) continence et (6) se nourrir. Le score total de Katz ADL indique le degré de dépendance. La plage du score total par niveau d'item est de 1 à 4, les scores les plus élevés indiquant un niveau de dépendance plus élevé : (1) indépendant, (2) nécessite une certaine assistance, (3) nécessite une assistance complète et (4) complètement dépendant.
• qualité de vie : Eq-5D-3L sera utilisé pour mesurer la qualité de vie. L'EQ(EuroQol)-5D-3L se compose de deux sections. Dans la première partie, le système descriptif comprend cinq dimensions individuelles de la santé (mobilité, soins personnels, activités habituelles, douleur/inconfort et anxiété/dépression). Chaque dimension est mesurée sur une échelle à 3 points, et un seul score pondéré -l'indice d'utilité- est obtenu à partir de ces cinq questions. Ce score se situe sur une échelle dans laquelle la pleine santé a une valeur de 1 et la mort a une valeur de 0, bien que des valeurs négatives soient autorisées.

De plus, des questions spécifiques demanderont si la maladie de SP ou la pandémie a un impact sur l'accès à la médecine préventive.

Considérations éthiques

Consentement éclairé Les sujets éligibles consentiront à participer après avoir lu les informations sur l'étude et ce que la participation impliquerait et après avoir fourni un consentement éclairé écrit, en signant personnellement et en datant le document. Il ne sera pas possible de procéder à la compilation du questionnaire si le consentement n'est pas fourni.

Confidentialité La participation à l'étude est anonyme. Les enquêteurs doivent garantir l'anonymat aux sujets inscrits. Pour cette raison, les documents envoyés au Centre coordonnateur seront uniquement associés à un code numérique identifiant le patient et à un code alphabétique identifiant le Centre. Cependant, les investigateurs de chaque Centre doivent archiver la liste des identités des patients impliqués dans l'étude.

Méthodes statistiques Calcul de la taille de l'échantillon

Le calcul de la taille de l'échantillon sera basé sur la prévalence du dépistage colorectal. Une taille d'échantillon sera estimée pour assurer le recrutement d'un nombre suffisamment important de participants stratifiés par zones géographiques, pour obtenir des données statistiquement significatives. En supposant que la prévalence du dépistage colorectal dans la population SEP est similaire à celle observée dans une population handicapée compte tenu du choix de la marge d'erreur (5 %), de l'intervalle de confiance (95 %), en supposant un taux d'abandon de 20 %, il sera nécessaire une taille de population approximative de 1250 individus. En particulier, la taille de l'échantillon sera composée de 460 personnes résidant dans le Nord, 460 dans le Centre et 330 dans le Sud de l'Italie.

Analyse Des statistiques descriptives comprenant des moyennes, des fréquences et des pourcentages seront utilisées pour analyser les données. Les fréquences seront utilisées pour décrire les dépistages et/ou les vaccinations effectuées. Pour évaluer les variables corrélées à la probabilité de pratiquer la médecine préventive, les tests exacts du chi carré et de Fisher seront utilisés pour évaluer la signification entre les variables catégorielles, tandis que les variables continues seront analysées à l'aide de tests t indépendants et d'ANOVA. Des variables indépendantes, résultant comme significatives (p <0,20) dans les analyses univariées, seront incluses dans des modèles multivariés pour déterminer l'association entre les prédicteurs potentiels et les résultats liés à la médecine préventive (dépistage ou vaccins). Le résultat lié à la médecine préventive sera dichotomisé en prenant la valeur de 1 pour la réception du service et de 0 pour ne pas avoir reçu le service. Des modèles de régression logistique multivariés distincts seront construits pour générer des rapports de cotes (OR) et des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour chaque service de santé préventif.

. Phase 2 - Étude cas-témoins (phase 1)

Méthodes

Conception et échantillon La conception de l'étude sera une étude cas-témoin appariée multicentrique (phase 1). Les sujets cas et témoins seront appariés 1:1 en fonction de l'âge, du sexe et de la zone de résidence.

Les sujets de cas seront PwMS inscrits consécutivement parmi les sujets participant à la phase 1 de l'étude.

Les sujets témoins seront des volontaires PwoMS. Les sujets témoins seront enrôlés parmi des amis ou des voisins des cas. Selon DL 15.07.1997, art 1.61, l'inscription des témoins n'inclura pas les sujets vulnérables, dont la décision de se porter volontaire dans ce projet peut être indûment influencée par l'attente, justifiée ou non, d'avantages associés à la participation, ou d'éventuelles représailles action d'individus hiérarchiquement supérieurs s'ils refusent de participer. Les exemples incluent les membres de groupes structurés hiérarchiquement, tels que les étudiants en médecine, en pharmacie, en médecine dentaire ou en soins infirmiers, le personnel subalterne des hôpitaux et des laboratoires, les employés d'une industrie pharmaceutique, les membres des forces armées et les prisonniers. Les autres personnes vulnérables peuvent inclure : les patients atteints de maladies incurables, les personnes hébergées dans des maisons de retraite, les personnes indigentes, les patients en situation d'urgence, les minorités ethniques, les sans-abri, les nomades, les réfugiés, les mineurs et les personnes incapables de donner leur consentement. De plus, selon DL 24.0.2003 n 211, art 1, il est interdit d'offrir, de donner ou de demander des incitations financières ou des avantages pour la participation des sujets à l'étude.

Collecte des données Les sujets témoins rempliront le même questionnaire anonyme combinant socio-démographique, clinique (i.e. présence de comorbidité), des informations relatives au style de vie et à la médecine préventive et certaines échelles validées en italien (voir la section Collecte de données dans la phase 1 du protocole).

De la même manière que pour les cas, les données concernant les sujets témoins seront recueillies à l'aide d'un questionnaire qui sera rempli lors d'un entretien téléphonique mené par un assistant de recherche formé ad hoc à cet effet.

Considérations éthiques Consentement éclairé Les cas éligibles et les sujets témoins ne peuvent être inclus dans l'étude qu'après avoir fourni un consentement éclairé écrit, en signant et datant personnellement le document de consentement éclairé écrit. Un consentement éclairé doit être obtenu avant toute collecte de données. En particulier, la volonté du patient de cas de participer sur consentement éclairé sera ensuite suivie d'une demande de noms et de coordonnées de deux amis/voisins. Les sujets témoins doivent être similaires en âge (dans les 5 ans), le sexe et la ville de résidence au patient cas. Les patients des cas seront invités à contacter d'abord leurs contrôles respectifs, puis à fournir le nom et les coordonnées des contrôles potentiels une fois que le contrôle potentiel aura donné son autorisation pour participer à l'étude. Les enquêteurs tenteront de recruter et d'interroger chaque ami/voisin dont ils obtiendront les coordonnées et un consentement éclairé écrit.

Confidentialité La participation à l'étude est anonyme. Les enquêteurs doivent garantir l'anonymat aux sujets inscrits. Pour cette raison, les documents envoyés au Centre coordonnateur seront uniquement associés à un code numérique identifiant le patient et à un code alphabétique identifiant le Centre. Cependant, les investigateurs de chaque Centre doivent archiver la liste des identités des patients impliqués dans l'étude. Le questionnaire des témoins aura le même code de cas suivi de la lettre C.

Méthodes statistiques Calcul de la taille de l'échantillon Pour l'étude cas-témoins, la taille de l'échantillon sera calculée selon la méthode décrite par Dupont. La taille de l'échantillon sera calculée avec une puissance de 80 % et un niveau de confiance bilatéral de 95 %. Les taux d'observance attendus pour le dépistage du cancer colorectal seront considérés comme étant d'environ 45 % et 33 % respectivement dans le groupe témoin et le groupe de cas. La taille de l'échantillon a été calculée pour détecter un OR minimum de 0,60. Pour une étude cas-témoin appariée à un rapport cas/témoins de 1:1, la taille d'échantillon requise sera de 256 paires de cas et de témoins. En supposant un taux d'abandon de 15 %, 300 cas et 300 témoins appariés seront inscrits.

Analyse Des statistiques descriptives comprenant des moyennes, des fréquences et des pourcentages seront utilisées pour analyser les données. Le succès de l'appariement sera testé en comparant les données entre les groupes. À cette fin et pour identifier les différences entre les groupes dans les données liées à la médecine préventive, des tests de paires appariées ont été utilisés. Le test de somme des rangs signés t- ou Wilcoxon apparié (selon le cas) sera utilisé pour les données continues, tandis que le test de McNemar ou le test de Stuart-Maxwell (selon le cas) pour les données catégorielles. Des modèles de régression logistique conditionnelle multivariés, contrôlant les facteurs potentiellement confondants, seront utilisés pour comparer l'adhésion à la médecine préventive entre les deux groupes.

Tous les tests statistiques seront bilatéraux et p<0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. Les analyses seront effectuées à l'aide du logiciel Stata, version 15 (Stata Corp, College Station, Texas).