Descripción de la Adhesión a las Principales Campañas de Salud Preventiva de las Personas con Esclerosis Múltiple (preventionMS)

La prevención de enfermedades es un conjunto de "intervenciones específicas, basadas en la población y en el individuo para la prevención primaria y secundaria (detección temprana), con el objetivo de minimizar la carga de enfermedades y los factores de riesgo asociados". Según los objetivos y el tipo de intervención, se distinguen tres niveles de prevención:

• "Prevención primaria: intervenir antes de que se produzcan efectos en la salud, a través de medidas como vacunas, modificación de comportamientos de riesgo y prohibición de sustancias que se sabe que están asociadas con una enfermedad o condición de salud"
• "Prevención secundaria: cribado para identificar enfermedades en estadios más tempranos, antes de la aparición de signos y síntomas"
• "Prevención terciaria: manejo de la enfermedad posterior al diagnóstico para retrasar o detener la progresión de la enfermedad a través de medidas" En este estudio, los investigadores tendrán en cuenta la prevención primaria, incluida la vacuna, el humo del tabaco, el consumo de alcohol y el índice de masa corporal, y la secundaria, considerando las pruebas de detección.

Prevención primaria: La vacuna es un preparado biológico que proporciona inmunidad adquirida activa frente a un patógeno en particular y representa "una forma sencilla, segura y eficaz de proteger a las personas contra enfermedades dañinas, antes de que entren en contacto con ellas". La vacunación "representa uno de los logros médicos y de salud pública más efectivos y rentables de todos los tiempos" con el objetivo de proteger no solo a las personas sino también a la población. Según la OMS (organización mundial de la salud), “la inmunización es un componente clave de la atención primaria de la salud y un derecho humano indiscutible”. En Italia existe un calendario de vacunación de por vida que establece el momento de las vacunas obligatorias y recomendadas durante toda la vida.

Los datos italianos sobre la vacunación de adultos están disponibles solo para la gripe estacional, informando un 15 % de sujetos vacunados (53 % > 65, pero solo un 9 % en adultos < 64 incluso con enfermedades crónicas (22 %)), y para la rubéola, mostrando que 39 % de mujeres en edad fértil son susceptibles o desconocen su estado inmunológico.

Teniendo en cuenta el estilo de vida saludable, la mayoría de los adultos italianos menores de 69 años no fuma (57%), pero el 18% es exfumador y el 25% fuma. Teniendo en cuenta el consumo de alcohol, el 44% de los adultos italianos no consume alcohol, pero el 17% tiene un uso nocivo del mismo y el 9% es un bebedor compulsivo. Además, más de un tercio de la población italiana de 18 años o más (35 %) tiene sobrepeso, mientras que algo más de uno de cada diez es obeso (11 %).

Prevención secundaria: El cribado se define como "la identificación presuntiva de una enfermedad no reconocida en una población aparentemente sana y asintomática mediante pruebas, exámenes u otros procedimientos que puedan aplicarse rápida y fácilmente a la población diana. Un programa de detección debe incluir todos los componentes básicos del proceso de detección, desde invitar a la población objetivo hasta acceder a un tratamiento eficaz para las personas diagnosticadas con la enfermedad". Los cribados masivos involucran a toda la población, mientras que los selectivos involucran a grupos de población de alto riesgo (pero en ciertos casos pueden ser a gran escala, como los oncológicos). A diferencia de las pruebas de diagnóstico, que se utilizan para hacer un diagnóstico en sujetos sintomáticos, las pruebas de detección están dirigidas a personas asintomáticas pero potencialmente en riesgo, lo que indica una sospecha de enfermedad y pueden repetirse a intervalos regulares.

El tamizaje debe ser seguro, simple y fácil de administrar, aceptable (con mínima incomodidad para los sujetos), económico, confiable y válido, distinguiendo a las personas enfermas y no enfermas. En Italia, los exámenes de detección organizados incluyen pruebas para la detección de cáncer de cuello uterino, de mama y colorrectal. Además de estos, los médicos de familia (MG) pueden controlar la presión arterial y solicitar pruebas diagnósticas para controlar el colesterol, la glucemia, la densidad ósea y visitas dermatológicas para revisar lunares. La medición de los niveles de antígeno prostático es otra investigación preventiva pero actualmente no se considera un verdadero tamizaje porque su utilidad aún es un tema de discusión debido a que el tamizaje del PSA (antígeno prostático específico) podría tener más riesgos que beneficios, especialmente. Por esta razón, el Centro Nacional de Monitoreo de Detección (ONS) no recomienda la detección de PSA en la población, y recomienda la prueba solo con fines diagnósticos y no preventivos, especialmente para hombres> 70.

En Italia, las campañas de cribado organizadas, las únicas supervisadas por el ONS y por el Sistema Italiano de Vigilancia de los Factores de Riesgo del Comportamiento (PASSI), tienen una tasa de adhesión que varía según la zona geográfica. Si bien la cobertura es casi completa en el Centro y el Norte, sigue siendo insuficiente en el Sur debido a la menor extensión de los programas organizados ya la menor participación ciudadana aún con programas activos. La cobertura de la mamografía, recomendada para mujeres entre 50 y 69 años (en algunas Regiones extendida también a los grupos de edad 45-49 y 70-74), alcanzó el 84% en el Norte, pero sólo el 62% en el Sur, aunque una aumento se registró también en esta área. El tamizaje cervical, recomendado para mujeres entre 25 y 64 años, alcanzó 88% en el Norte y 69% en el Sur. La cobertura del tamizaje colorrectal, recomendada para ambos sexos entre 50 y 69 años (en algunas Regiones se extendió hasta los 74 años), alcanzó el 69% en el Norte, mientras que en el Sur todavía se mantuvo <28%.

Además, otras variables también pueden afectar la adherencia a las campañas de detección, como la nacionalidad, el nivel de educación y las dificultades económicas.

Además, los investigadores deben considerar que en los primeros 5 meses de 2020, debido a la pandemia de Covid-19, ONS registró una disminución de más de un millón de exámenes de detección que el año anterior.

Medicina preventiva entre personas con esclerosis múltiple/discapacidades: los estudios en los EE. UU. informan un acceso reducido a la medicina preventiva para personas con PwMS, especialmente para aquellas con discapacidades graves. Los estudios sobre estilos de vida no saludables en PwMS informan una mayor prevalencia de fumadores en PwMS que en la población general, mientras que para el alcohol los estudios de literatura publicaron resultados discordantes. Con respecto al IMC, un reciente estudio estadounidense de casos y controles no informó diferencias en la prevalencia de sobrepeso u obesidad entre PwMS y controles.

Para Italia, sin embargo, no hay estudios disponibles, y el sistema de salud estadounidense difiere mucho del italiano (principalmente privado frente a público).

En cuanto al acceso a la medicina preventiva para sujetos con diversos tipos de discapacidad, el Informe de Observación de la Salud de Italia analizó la adherencia a las campañas de vacunación de mamografía, papanicolaou, colon y recto (solo para personas mayores de 65 años). El análisis mostró que el número de mujeres con limitaciones funcionales que realizan mamografías y pruebas de Papanicolaou se reduce en más de 15 puntos porcentuales que la población general. En cuanto al tamizaje colorrectal, los hombres con discapacidad no muestran diferencia con respecto a la población general, mientras que las mujeres con discapacidad se adhieren al tamizaje en menor porcentaje.

En cuanto al acceso a las vacunas, la vacuna contra la gripe parece ser realizada por un mayor porcentaje de hombres con discapacidad que la población general italiana, pero el estudio presenta el sesgo de tener una composición demográfica diferente en las dos cohortes consideradas ya que la de la limitación funcional tuvo más ancianos, a quienes se recomienda más la vacunación. También estudios americanos reportan resultados contradictorios: Diab et al. mostró tasas más altas de vacunación contra la gripe estacional y neumocócica en sujetos con discapacidades leves o medianas en comparación con aquellos sin discapacidades o con discapacidades graves, mientras que un estudio anterior no encontró diferencias entre las personas con discapacidades y la población general, aunque ambas vacunas son más recomendadas en personas con discapacidades discapacidades o enfermedades crónicas debido al mayor riesgo de complicaciones tras la infección.

Justificación y objetivos específicos La EM por sí sola no aumenta el riesgo de otras enfermedades, como el cáncer, cardiovasculares o infecciosas. Aunque es bien conocido el riesgo de infección asociado con la discapacidad, así como el uso de DMD, así como su papel potencial en la causa de la enfermedad del cáncer como evento adverso.

Este escenario de tratamiento, con el aumento de DMD disponibles en los últimos años, requiere una atención especial a las enfermedades tumorales e infecciosas tanto en el cribado de la terapia como en el seguimiento. Esto podría mejorar la adherencia a las campañas de cribado por petición específica del neurólogo.

En cuanto a la adherencia al cribado, se debe considerar que las PwMS con discapacidad pueden tener dificultades para acceder a la medicina preventiva debido a limitaciones funcionales.

En Italia no existen estudios específicos sobre PwMS, aunque conocer la prevalencia de pacientes que se adhieren a las campañas de medicina preventiva puede ser de gran interés en la toma de decisiones de salud pública, para poner en marcha eventuales vías preventivas ad hoc para estos sujetos. Además, contar con esta información podría ayudar a los neurólogos a mejorar la calidad y el tiempo en la toma de decisiones para la selección del tratamiento. La adherencia a las vías preventivas puede reducir el tiempo de selección para acceder a tratamientos específicos, aumentar la seguridad dentro de terapias complejas y reducir el riesgo de comorbilidades.

El Servicio Nacional de Salud de Italia garantiza vías de atención integradas para personas con necesidades complejas, y Tuscany ha establecido vías de atención para personas con discapacidad grave o necesidades especiales para promover el acceso justo a los servicios de salud, incluida la prevención. Esta vía podría establecerse, si fuera necesario, específicamente para PwMS, en sinergia con los neurólogos de los Centros de EM y los médicos de cabecera que pueden desempeñar un papel estratégico en esta área.

El propósito del estudio será describir la adherencia a la medicina preventiva por parte de PwMS, investigando si existen diferencias entre PwMS y personas sin EM (PwoMS) en el acceso a vacunas y exámenes de detección. Además, los investigadores intentarán identificar, en ambos grupos, las variables potenciales correlacionadas con la adherencia a la medicina preventiva, incluida la influencia de la pandemia de Covid-19.

Considerando que a los 18 años los sujetos ya han recibido las vacunas obligatorias y recomendadas que establece el calendario vacunal para la niñez y la adolescencia, y que a partir de los 25 años se inicia la primera campaña de tamizaje institucional (Papanicolau), se consideró esta última como la edad mínima de inscripción en el estudio.

La inscripción de pacientes se realizará en todas las macroáreas consideradas por el ONS para tener en cuenta las diferencias geográficas presentes en el País italiano. Como se mencionó anteriormente, de hecho, la cobertura de las campañas de detección y la adherencia a las mismas es menor en el sur que en el centro y el norte de Italia.

El estudio se realizará en dos fases. Una primera fase consistente en un estudio transversal para describir la adherencia a la medicina preventiva de PwMS y una segunda fase, donde se utilizará un estudio de casos y controles para investigar las diferencias en la adherencia a la medicina preventiva entre PwMS y PwoMS.

Fase 1 - Estudio transversal Objetivo El objetivo específico será describir la adherencia a la medicación preventiva de PwMS. Además, los investigadores evaluarán variables que puedan afectar la adherencia a la medicina preventiva (cribado y vacunas), como sexo, edad, residencia, nacionalidad, nivel educativo, ocupación, nivel socioeconómico, calidad de vida, estilo de vida (alcohol, humo e IMC), formas de EM, grado de discapacidad relacionada con la EM y presencia de comorbilidades crónicas. También se explorará el posible impacto de la actual pandemia de Covid-19.

Fase 2: estudio de casos y controles Objetivo El objetivo específico será evaluar las tasas de cumplimiento de las principales pruebas de detección y vacunas entre PwMS y PwoMS e investigar cualquier diferencia en la adherencia a la medicina preventiva entre 2 grupos. Los investigadores utilizarán las mismas variables consideradas en la primera fase del estudio para evaluar el impacto real de la EM y el nivel de discapacidad en el acceso/cumplimiento de las medidas preventivas, controlando los posibles factores de confusión.

PLAN Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN

Fase 1 - Estudio transversal

Métodos

Diseño y muestra El diseño del estudio será transversal multicéntrico. Los participantes serán reclutados en el estudio entre PwMS que asisten a los centros clínicos de EM de tamaño mediano a grande, unidades de rehabilitación o entre PwMS en contacto con la Asociación Italiana de Esclerosis Múltiple (AISM). En los dos primeros casos los sujetos se inscribirán consecutivamente durante las actividades ambulatorias y en el tercer caso los sujetos serán seleccionados aleatoriamente de la lista de miembros de la AISM. Los trabajadores de la salud/asistentes de investigación, capacitados para tal fin, presentarán el proyecto a los pacientes durante la inscripción. Los asistentes de investigación se pondrán en contacto con los sujetos que den su consentimiento para participar para una entrevista telefónica.

Recopilación de datos Los sujetos completarán un cuestionario anónimo que combina información sociodemográfica, clínica y de medicina preventiva y tres escalas validadas en italiano, como se describe anteriormente. Se desarrollarán dos formularios de cuestionario para tener en cuenta la diferencia de sexo (es decir, cribado preventivo específico como mamografía o cribado de próstata).

En particular, los datos recabados serán:

• características sociodemográficas autoinformadas: edad, sexo, ciudadanía (si los entrevistados no son italianos, los investigadores preguntarán cuándo se mudaron a Italia), provincia de nacimiento, provincia de residencia, nivel de educación, estado civil, situación laboral, ingreso;
• características clínicas autoinformadas y estilo de vida: año de inicio y diagnóstico de la EM, tipo de evolución, presencia de comorbilidades, IMC, tabaquismo y consumo de alcohol;
• Información relacionada con la medicina preventiva autoinformada: principales exámenes de salud (mamografía y tamizaje cervical -solo para mujeres-, tamizaje colorrectal, control de lunares, presión arterial, niveles de colesterol y azúcar en la sangre, densidad ósea); principales vacunas (dosis de refuerzo de difteria/tétanos o difteria/tétanos/tos ferina), la vacuna contra la gripe, el estado de inmunización contra la rubéola y la varicela, la vacuna contra el VPH (Virus del papiloma humano, hepatitis B, meningococo B, C y ACYW135, sarampión, neumococo y Infección de herpes);
• nivel de discapacidad: Se utilizará la escala de estado de discapacidad autoexpandida (self-EDSS) para medir el nivel de discapacidad de los sujetos. Es una escala descriptiva derivada de la EDSS original y también de los Pasos de la enfermedad determinados por el paciente (PDDS) evaluados por el paciente. Una evaluación reciente de la viabilidad y confiabilidad del EDSS autoevaluado lo encontró aceptable;
• Nivel de independencia en las actividades diarias: la escala de Katz de actividades de la vida diaria (AVD) mide la capacidad de un individuo para realizar las actividades requeridas en la vida diaria. La escala AVD consta de los siguientes seis ítems: (1) bañarse, (2) vestirse, (3) trasladarse, (4) ir al baño, (5) continencia y (6) alimentarse. La puntuación total de Katz ADL indica el grado de dependencia. El rango de la puntuación total por nivel de ítem es de 1 a 4; las puntuaciones más altas indican un mayor nivel de dependencia: (1) independiente, (2) requiere algo de asistencia, (3) requiere asistencia total y (4) completamente dependiente.
• calidad de vida: Se utilizará la Eq-5D-3L para medir la calidad de vida. El EQ(EuroQol)-5D-3L consta de dos secciones. En la primera parte, el sistema descriptivo incluye cinco dimensiones de salud de un solo ítem (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión). Cada dimensión se mide en una escala de 3 puntos, y de estas cinco preguntas se obtiene una única puntuación ponderada, el índice de utilidad. Esta puntuación se encuentra en una escala en la que la salud completa tiene un valor de 1 y la muerte tiene un valor de 0, aunque se permiten valores negativos.

Además, habrá preguntas específicas sobre si la enfermedad de EM o la pandemia tienen un impacto en el acceso a la medicina preventiva.

Consideraciones éticas

Consentimiento informado Los sujetos elegibles darán su consentimiento para participar después de leer la información sobre el estudio y lo que implicaría la participación y después de proporcionar el consentimiento informado por escrito, firmando personalmente y fechando el documento. No será posible continuar con la compilación del cuestionario si no se proporciona el consentimiento.

Confidencialidad La participación en el estudio es anónima. Los investigadores deben asegurar el anonimato de los sujetos inscritos. Por ello, los documentos enviados al Centro coordinador estarán asociados únicamente a un código numérico identificativo del paciente y un código letra identificativo del Centro. Sin embargo, los investigadores de cada Centro deberán archivar el listado de las identidades de los pacientes involucrados en el estudio.

Métodos estadísticos Cálculo del tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se basará en la prevalencia de la detección colorrectal. Se estimará un tamaño de muestra para asegurar el reclutamiento de un número suficientemente grande de participantes estratificados por áreas geográficas, para obtener datos estadísticamente significativos. Suponiendo que la prevalencia del cribado colorrectal en la población con EM es similar a la observada en una población discapacitada dado el margen de error elegido (5 %), el intervalo de confianza (95 %), suponiendo una tasa de abandono del 20 %, será necesario un tamaño poblacional aproximado de 1250 individuos. En particular, el tamaño de la muestra consistirá en 460 personas residentes en el norte, 460 en el centro y 330 en el sur de Italia.

Análisis Se utilizarán estadísticas descriptivas que incluyen medias, frecuencias y porcentajes para analizar los datos. Las frecuencias se utilizarán para describir las pruebas de detección y/o las vacunas realizadas. Para evaluar las variables relacionadas con la probabilidad de realizar medicina preventiva, se utilizarán las pruebas Chi-cuadrado y exacta de Fisher para evaluar la significación entre variables categóricas, mientras que las continuas se analizarán mediante pruebas t independientes y ANOVA. Las variables independientes, que resulten significativas (p <0,20) en los análisis univariados, se incluirán en modelos multivariados para determinar la asociación entre los posibles predictores y los resultados relacionados con la medicina preventiva (cribado o vacunas). El resultado relacionado con medicina preventiva se dicotomizará tomando el valor de 1 para recibir el servicio y 0 para no haber recibido el servicio. Se construirán modelos de regresión logística multivariable separados para generar razones de probabilidad (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% para cada servicio de salud preventiva.

. Fase 2 - Estudio de casos y controles (fase 1)

Métodos

Diseño y muestra El diseño del estudio será un estudio multicéntrico de casos y controles emparejados (fase 1). Los sujetos de casos y controles serán emparejados 1:1 por edad, sexo y área de residencia.

Los sujetos de casos serán PwMS inscritos consecutivamente entre los sujetos que participan en la fase 1 del estudio.

Los sujetos de control serán voluntarios de PwoMS. Los sujetos de control se enrolarán entre amigos o vecinos de los casos. De acuerdo con el DL 15.07.1997, art 1.61, la inscripción de controles no incluirá a sujetos vulnerables, cuya decisión de ser voluntario en este proyecto pueda estar indebidamente influenciada por la expectativa, justificada o no, de beneficios asociados a la participación, o de posibles represalias. acción de individuos jerárquicamente superiores si se niegan a participar. Los ejemplos incluyen miembros de grupos estructurados jerárquicamente, como estudiantes de medicina, farmacia, odontología o enfermería, personal subordinado de hospitales y laboratorios, empleados de una industria farmacéutica, miembros de las fuerzas armadas y presos. Otras personas vulnerables pueden incluir: pacientes con enfermedades incurables, personas alojadas en hogares de ancianos, personas indigentes, pacientes en situaciones de emergencia, minorías étnicas, personas sin hogar, nómadas, refugiados, menores y personas incapaces de dar su consentimiento. Además, según DL 24.0.2003 n 211, art 1, está prohibido ofrecer, dar o solicitar incentivos o beneficios económicos por la participación de los sujetos en el estudio.

Recopilación de datos Los sujetos de control completarán el mismo cuestionario anónimo que combina datos sociodemográficos, clínicos (es decir, presencia de comorbilidad), información relacionada con el estilo de vida y la medicina preventiva y algunas escalas validadas en italiano (ver sección Recopilación de datos en la Fase 1 del protocolo).

Al igual que los casos, los datos relativos a los sujetos control se recogerán mediante un cuestionario que se cumplimentará durante una entrevista telefónica realizada por un asistente de investigación formado ad hoc al efecto.

Consideraciones éticas Consentimiento informado Los sujetos de casos y controles elegibles solo pueden incluirse en el estudio después de proporcionar un consentimiento informado por escrito, firmando personalmente y fechando el documento de consentimiento informado por escrito. Se debe obtener el consentimiento informado antes de cualquier recopilación de datos. En particular, la disposición del paciente del caso a participar con el consentimiento informado será seguida posteriormente por una solicitud de nombres e información de contacto de dos amigos/vecinos. Los sujetos de control deben ser similares en edad (dentro de los 5 años), sexo y ciudad de residencia al paciente del caso. Se les pedirá a los pacientes del caso que primero se comuniquen con sus respectivos controles y luego que proporcionen el nombre y la información de contacto de los controles potenciales una vez que el control potencial haya dado su permiso para participar en el estudio. Los investigadores intentarán reclutar y entrevistar a cada amigo/vecino para quien los investigadores obtendrán información de contacto y consentimiento informado por escrito.

Confidencialidad La participación en el estudio es anónima. Los investigadores deben asegurar el anonimato de los sujetos inscritos. Por ello, los documentos enviados al Centro coordinador estarán asociados únicamente a un código numérico identificativo del paciente y un código letra identificativo del Centro. Sin embargo, los investigadores de cada Centro deberán archivar el listado de las identidades de los pacientes involucrados en el estudio. El cuestionario de controles tendrá el mismo código de caso seguido de la letra C.

Métodos estadísticos Cálculo del tamaño de la muestra Para el estudio de casos y controles, el tamaño de la muestra se calculará utilizando el método descrito por Dupont. El tamaño de la muestra se calculará con una potencia del 80% y un nivel de confianza bilateral del 95%. Las tasas de cumplimiento esperadas para la detección del cáncer colorrectal se considerarán de aproximadamente el 45 % y el 33 %, respectivamente, en el grupo de control y de casos. El tamaño de la muestra se calculó para detectar un OR mínimo de 0,60. Para un estudio de casos y controles emparejados con una proporción de casos y controles de 1:1, el tamaño de muestra requerido será de 256 pares de casos y controles. Suponiendo una tasa de abandono del 15 %, se inscribirán 300 casos y 300 controles emparejados.

Análisis Se utilizarán estadísticas descriptivas que incluyen medias, frecuencias y porcentajes para analizar los datos. El éxito del emparejamiento se probará comparando datos entre grupos. Para ello y para identificar diferencias entre grupos en datos relacionados con la medicina preventiva, se utilizaron pruebas para pares apareados. La prueba de la suma de rangos con signo de Wilcoxon o t pareada (según corresponda) se utilizará para datos continuos, mientras que la prueba de McNemar o Stuart-Maxwell (según corresponda) para datos categóricos. Se utilizarán modelos de regresión logística condicional multivariable, controlando los posibles factores de confusión, para comparar la adherencia a la medicina preventiva entre los dos grupos.

Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales y p<0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los análisis se realizarán utilizando el software Stata, versión 15 (Stata Corp, College Station, Texas).