Описание соблюдения основных профилактических мероприятий больных рассеянным склерозом (preventionMS)

Профилактика заболеваний представляет собой набор «конкретных, популяционных и индивидуальных вмешательств для первичной и вторичной (раннее выявление) профилактики, направленных на минимизацию бремени болезней и связанных с ними факторов риска». В зависимости от целей и вида вмешательства различают три уровня профилактики:

• «Первичная профилактика: вмешательство до возникновения последствий для здоровья посредством таких мер, как вакцинация, изменение рискованного поведения и запрет веществ, о которых известно, что они связаны с заболеванием или состоянием здоровья».
• «Вторичная профилактика: скрининг для выявления заболеваний на самых ранних стадиях, до появления признаков и симптомов»
• «Третичная профилактика: ведение болезни после постановки диагноза для замедления или остановки прогрессирования заболевания с помощью мер». В этом исследовании исследователи будут принимать во внимание первичную профилактику, включая вакцинацию, табачный дым, потребление алкоголя и индекс массы тела, а также вторичную профилактику с учетом скрининговых тестов.

Первичная профилактика: Вакцина представляет собой биологический препарат, который обеспечивает активный приобретенный иммунитет к определенному патогену и представляет собой «простой, безопасный и эффективный способ защиты людей от вредных заболеваний до того, как они вступят с ними в контакт». Вакцинация «представляет собой одно из самых эффективных и рентабельных достижений медицины и общественного здравоохранения всех времен» с целью защиты не только отдельных лиц, но и всего населения. По данным ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения), «иммунизация является ключевым компонентом первичной медико-санитарной помощи и неоспоримым правом человека». В Италии существует пожизненный календарь прививок, устанавливающий сроки обязательных и рекомендуемых прививок в течение всей жизни.

Итальянские данные о вакцинации взрослых доступны только для сезонного гриппа, согласно которому вакцинировано 15% субъектов (53% >65 лет, но только 9% для взрослых моложе 64 лет, даже если они имеют хронические заболевания (22%)), и для краснухи, показывая, что 39 % женщин детородного возраста восприимчивы или не знают о своем иммунном статусе.

Что касается здорового образа жизни, большинство взрослых итальянцев в возрасте до 69 лет не курят (57%), но 18% являются бывшими курильщиками и 25% курят. Что касается потребления алкоголя, 44% взрослых итальянцев не употребляют алкоголь, но 17% злоупотребляют им, а 9% злоупотребляют алкоголем. Кроме того, более трети итальянского населения в возрасте 18 лет и старше (35%) имеют избыточный вес, а чуть более одного из десяти страдает ожирением (11%).

Вторичная профилактика: скрининг определяется как «предполагаемое выявление нераспознанного заболевания у внешне здоровой бессимптомной популяции с помощью тестов, обследований или других процедур, которые можно быстро и легко применить к целевой популяции. Программа скрининга должна включать в себя все основные компоненты процесса скрининга, от приглашения целевой группы населения до доступа к эффективному лечению лиц, у которых диагностировано заболевание». Массовые скрининги охватывают все население, а выборочные – группы высокого риска (но в некоторых случаях они могут быть масштабными, например онкологические). В отличие от диагностических тестов, используемых для постановки диагноза у субъектов с симптомами, скрининговые тесты предназначены для бессимптомных, но потенциально подверженных риску людей, что указывает на подозрение на заболевание, и их можно повторять через регулярные промежутки времени.

Скрининг должен быть безопасным, простым и легким в проведении, приемлемым (с минимальным дискомфортом для испытуемых), недорогим, надежным и достоверным, позволяющим различать больных и здоровых людей. В Италии организованные скрининги включают тесты на выявление рака шейки матки, молочной железы и колоректального рака. В дополнение к этому, семейные врачи (ВОП) могут контролировать артериальное давление и запрашивать диагностические тесты для контроля уровня холестерина, глюкозы в крови, плотности костей и посещения дерматолога для проверки родинок. Измерение уровня простатического антигена является еще одним профилактическим исследованием, но в настоящее время не считается истинным скринингом, поскольку его полезность все еще является предметом обсуждения, поскольку скрининг ПСА (специфического антигена простаты) может иметь больше рисков, чем пользы, особенно. По этой причине Национальный центр скринингового мониторинга (ОНС) не рекомендует популяционный скрининг ПСА, а рекомендует его только в диагностических и не профилактических целях, особенно мужчинам старше 70 лет.

В Италии организованные скрининговые кампании, единственные, которые контролируются ONS и Итальянской системой наблюдения за поведенческими факторами риска (PASSI), имеют показатель адгезии, варьирующийся в зависимости от географического региона. В то время как охват почти полный в центре и на севере, он остается недостаточным на юге из-за меньшего расширения организованных программ и меньшего участия граждан даже в активных программах. Охват маммографическим скринингом, рекомендованным женщинам в возрасте от 50 до 69 лет (в некоторых регионах распространен также на возрастные группы 45-49 и 70-74 лет), достиг 84% на Севере, но только 62% на Юге, хотя рост зафиксирован и в этой области. Скрининг шейки матки, рекомендованный женщинам в возрасте от 25 до 64 лет, достиг 88% на Севере и 69% на Юге. Охват колоректальным скринингом, рекомендованный для обоих полов в возрасте от 50 до 69 лет (в некоторых регионах расширен до 74 лет), достиг 69% на Севере, в то время как на Юге все еще оставался <28%.

Кроме того, на приверженность скрининговым кампаниям могут влиять и другие переменные, такие как национальность, уровень образования и экономические трудности.

Кроме того, следователи должны учитывать, что за первые 5 месяцев 2020 года из-за пандемии Covid-19 УНС зарегистрировала сокращение более чем на один миллион скрининговых обследований по сравнению с предыдущим годом.

Профилактическая медицина среди людей с рассеянным склерозом/инвалидностью: Исследования в США сообщают о снижении доступа к профилактической медицине для людей с PwMS, особенно для людей с тяжелыми формами инвалидности. Исследования нездорового образа жизни при PwMS сообщают о более высокой распространенности курильщиков с PwMS, чем в общей популяции, тогда как в литературных исследованиях по алкоголю опубликованы противоречивые результаты. Что касается ИМТ, недавнее американское исследование случай-контроль не выявило различий в распространенности избыточного веса или ожирения среди PwMS и контрольной группы.

Однако для Италии нет доступных исследований, а американская система здравоохранения сильно отличается от итальянской (в основном частная или государственная).

Что касается доступа к профилактической медицине для лиц с различными типами инвалидности, в итальянском отчете о наблюдении за состоянием здоровья проанализирована приверженность кампаниям маммографии, мазка Папаникола, колоректальной вакцинации и вакцинации против гриппа (только для людей старше 65 лет). Анализ показал, что количество женщин с функциональными ограничениями, которые выполняют маммографию и мазки Папаниколау, снижается более чем на 15 процентных пунктов, чем в общей популяции. Что касается колоректального скрининга, у мужчин с ограниченными возможностями нет различий по сравнению с населением в целом, в то время как женщины с ограниченными возможностями придерживаются скрининга с более низким процентом.

Что касается доступа к вакцинации, прививка от гриппа, по-видимому, проводится более высоким процентом мужчин с инвалидностью, чем население Италии в целом, но в исследовании присутствует систематическая ошибка, связанная с наличием разного демографического состава в двух рассматриваемых когортах по сравнению с прививкой с инвалидностью. функциональное ограничение было больше у пожилых людей, которым более рекомендуется вакцинация. Также американские исследования сообщают о противоречивых результатах: Diab et al. показали более высокие показатели вакцинации против пневмококка и сезонного гриппа у лиц с легкой или средней инвалидностью по сравнению с лицами без инвалидности или с тяжелыми формами инвалидности, в то время как предыдущее исследование не обнаружило различий между людьми с инвалидностью и населением в целом, хотя обе вакцинации более рекомендуются людям с инвалидностью. инвалидности или хронических заболеваний из-за большего риска осложнений после инфекции.

Обоснование и конкретные цели Сам по себе РС не увеличивает риск других заболеваний, таких как рак, сердечно-сосудистые или инфекционные. Хотя риск заражения, связанный с инвалидностью, а также с использованием DMD, хорошо известен, как и их потенциальная роль в возникновении раковых заболеваний как нежелательных явлений.

Этот сценарий лечения с увеличением количества доступных МДД в ​​последние годы требует особого внимания к опухолям и инфекционным заболеваниям как при скрининге для терапии, так и при последующем наблюдении. Это может улучшить приверженность скрининговым кампаниям в связи с особым запросом невролога.

Что касается приверженности к скринингу, следует учитывать, что PwMS с инвалидностью могут иметь трудности с доступом к профилактической медицине из-за функциональных ограничений.

В Италии нет специальных исследований PwMS, хотя знание распространенности пациентов, которые придерживаются профилактических медицинских кампаний, может представлять большой интерес для принятия решений в области общественного здравоохранения, чтобы запустить возможные специальные профилактические пути для этих субъектов. Кроме того, наличие этой информации может помочь неврологам улучшить качество и сроки принятия решений о выборе лечения. Приверженность профилактическим методам может сократить время скрининга для доступа к конкретным методам лечения, повысить безопасность комплексных методов лечения и снизить риск сопутствующих заболеваний.

Национальная служба здравоохранения Италии гарантирует комплексные пути оказания помощи людям со сложными потребностями, а Тоскана создала пути оказания помощи людям с тяжелыми формами инвалидности или особыми потребностями, чтобы способствовать справедливому доступу к медицинским услугам, включая профилактику. Этот путь может быть создан, если необходимо, специально для PwMS, в синергии с неврологами центров РС и врачами общей практики, которые могут играть стратегическую роль в этой области.

Цель исследования будет заключаться в том, чтобы описать приверженность PwMS к профилактической медицине, выяснить, существуют ли различия между PwMS и людьми без РС (PwoMS) в доступе к вакцинациям и скринингам. Кроме того, исследователи попытаются определить в обеих группах потенциальные переменные, коррелирующие с приверженностью профилактической медицине, включая влияние пандемии Covid-19.

Учитывая, что в возрасте 18 лет испытуемые уже получили обязательные и рекомендуемые прививки, предусмотренные календарем прививок для детей и подростков, и что первая стационарная скрининговая кампания (мазок Папаниколау) начинается с 25-летнего возраста, последний считался как минимальный возраст начала обучения.

Регистрация пациентов будет проводиться во всех макрорайонах, рассматриваемых ONS, с учетом географических различий, существующих в итальянской стране. Как упоминалось ранее, на самом деле охват скрининговыми кампаниями и приверженность им ниже на юге, чем в центральной и северной Италии.

Исследование будет проводиться в два этапа. Первая фаза состоит из поперечного исследования для описания приверженности к профилактическим лекарствам от PwMS, а вторая фаза, где исследование случай-контроль будет использоваться для изучения различий в приверженности к профилактической медицине между PwMS и PwoMS.

Фаза 1 – кросс-секционное исследование Цель Конкретная цель будет заключаться в том, чтобы описать соблюдение режима лечения для профилактики ПвРС. Кроме того, исследователи будут оценивать переменные, которые могут повлиять на приверженность профилактической медицине (скрининг и вакцинация), такие как пол, возраст, место жительства, национальность, уровень образования, род занятий, социально-экономический статус, качество жизни, образ жизни (алкоголь, курение и т. д.). и ИМТ), формы РС, степень связанной с РС инвалидности и наличие хронических сопутствующих заболеваний. Также будет изучено возможное влияние продолжающейся пандемии Covid-19.

Фаза 2 - Исследование случай-контроль Цель Конкретной целью будет оценка степени соблюдения основных скрининговых тестов и вакцин между PwMS и PwoMS, а также изучение любых различий в приверженности к профилактической медицине между двумя группами. Исследователи будут использовать те же переменные, рассмотренные на первом этапе исследования, для оценки реального влияния РС и уровня инвалидности на доступность/соблюдение профилактических мер, контролируя потенциально смешанные факторы.

ПЛАН И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фаза 1 - поперечное исследование

Методы

Дизайн и выборка Дизайн исследования будет многоцентровым, поперечным. Участники будут набраны в исследование среди PwMS, посещающих средние клинические центры РС, реабилитационные отделения или среди PwMS, контактирующих с Итальянской ассоциацией рассеянного склероза (AISM). В первых двух случаях субъекты будут зачислены последовательно во время амбулаторных занятий, а в третьем случае субъекты будут выбраны случайным образом из списка членов AISM. Медицинские работники/ассистенты-исследователи, обученные для этой цели, представят проект пациентам во время регистрации. С испытуемыми, давшими согласие на участие, свяжутся научные сотрудники для телефонного интервью.

Сбор данных Субъекты заполнят анонимную анкету, включающую социально-демографическую, клиническую и медицинскую информацию, связанную с профилактикой, и три шкалы, утвержденные на итальянском языке, как описано выше. Будут разработаны две формы анкеты, учитывающие половые различия (т. специфический профилактический скрининг, такой как маммография или скрининг предстательной железы).

В частности, собранные данные будут:

• самооценочные социально-демографические характеристики: возраст, пол, гражданство (если респонденты не итальянцы, исследователи спросят, когда они переехали в Италию), провинция рождения, провинция проживания, уровень образования, семейное положение, статус занятости, доход;
• самооценка клинических характеристик и образа жизни: год начала и диагноза РС, тип течения, наличие сопутствующих заболеваний, ИМТ, курение и употребление алкоголя;
• самооценка информации, связанной с профилактической медициной: основной медицинский осмотр (маммография и скрининг шейки матки - только для женщин, колоректальный скрининг, контроль родинок, кровяное давление, уровень холестерина и сахара в крови, плотность костей); основные вакцины (бустерная доза дифтерии/столбняка или дифтерии/столбняка/коклюша, вакцина против гриппа, статус иммунизации против краснухи и ветряной оспы, вакцина против ВПЧ (вирус папилломы человека, гепатит В, менингококк В, С и ACYW135, корь, пневмококк и Опоясывающий герпес);
• уровень инвалидности: Саморасширенная шкала статуса инвалидности (self-EDSS) будет использоваться для измерения уровня инвалидности субъектов. Это описательная шкала, полученная из исходного EDSS, а также из оцениваемых пациентом стадий заболевания, определяемых пациентом (PDDS). Недавняя оценка осуществимости и надежности EDSS с самооценкой показала, что она приемлема;
• уровень независимости в повседневной деятельности: шкала активности повседневной жизни (ADL) Каца измеряет способность человека выполнять действия, необходимые в повседневной жизни. Шкала ADL состоит из следующих шести пунктов: (1) купание, (2) одевание, (3) перевод, (4) посещение туалета, (5) воздержание и (6) кормление. Общий балл Katz ADL указывает на степень зависимости. Диапазон общего балла для каждого уровня элемента составляет 1-4, при этом более высокие баллы указывают на более высокий уровень зависимости: (1) независим, (2) требует некоторой помощи, (3) требует полной помощи и (4) полностью зависим.
• качество жизни: Eq-5D-3L будет использоваться для измерения качества жизни. EQ(EuroQol)-5D-3L состоит из двух секций. В первой части дескриптивная система включает в себя пять отдельных аспектов здоровья (подвижность, самообслуживание, обычная деятельность, боль/дискомфорт и тревога/депрессия). Каждое измерение измеряется по 3-балльной шкале, и по этим пяти вопросам получается единый взвешенный балл — индекс полезности. Этот показатель находится на шкале, в которой полное здоровье имеет значение 1, а смерть имеет значение 0, хотя допускаются отрицательные значения.

Кроме того, будут заданы конкретные вопросы о том, влияет ли заболевание РС или пандемия на доступ к профилактической медицине.

Этические соображения

Информированное согласие Подходящие субъекты дадут согласие на участие после ознакомления с информацией об исследовании и о том, что повлечет за собой участие, и после предоставления письменного информированного согласия, лично подписав документ и проставив дату. Приступить к составлению анкеты без согласия будет невозможно.

Конфиденциальность Участие в исследовании анонимно. Исследователи должны гарантировать анонимность включенным субъектам. По этой причине документы, направляемые в координирующий центр, будут связаны только с числовым кодом, идентифицирующим пациента, и буквенным кодом, идентифицирующим центр. Однако исследователи каждого центра должны архивировать список личностей пациентов, участвовавших в исследовании.

Статистические методы Расчет объема выборки

Расчет размера выборки будет основываться на распространенности колоректального скрининга. Размер выборки будет рассчитан для обеспечения набора достаточно большого количества участников, стратифицированных по географическим регионам, для получения статистически значимых данных. Предполагая, что распространенность колоректального скрининга в популяции РС аналогична той, которая наблюдается в популяции с ограниченными возможностями, с учетом выбранной предельной ошибки (5%), доверительного интервала (95%), при условии, что показатель отсева составляет 20%, будет необходимо примерная численность популяции 1250 особей. В частности, размер выборки будет состоять из 460 человек, проживающих на севере, 460 человек в центре и 330 человек на юге Италии.

Анализ Описательная статистика, включая средние значения, частоты и проценты, будет использоваться для анализа данных. Частота будет использоваться для описания проведенных скринингов и/или вакцинаций. Для оценки переменных, коррелирующих с вероятностью проведения профилактической медицины, хи-квадрат и точные критерии Фишера будут использоваться для оценки значимости между категориальными переменными, тогда как непрерывные будут анализироваться с использованием независимых t-тестов и дисперсионного анализа. Независимые переменные, полученные как значимые (p <0,20) в одномерном анализе, будут включены в многомерные модели для определения связи между потенциальными предикторами и исходами, связанными с профилактической медициной (скрининг или вакцинация). Результат, связанный с профилактической медициной, будет разделен на две части, принимая значение 1 за получение услуги и 0 за неполучение услуги. Будут построены отдельные модели многомерной логистической регрессии для расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ) для каждой профилактической медицинской услуги.

. Фаза 2 - Исследование случай-контроль (фаза 1)

Методы

Дизайн и выборка Дизайн исследования будет представлять собой многоцентровое исследование случай-контроль (фаза 1). Испытуемые и контрольные субъекты будут соответствовать возрасту, полу и месту жительства 1:1.

Субъекты дела будут включены в PwMS последовательно среди субъектов, участвующих в фазе 1 исследования.

Субъектами управления будут добровольцы PwoMS. Субъекты управления будут зачислены среди друзей или соседей по делу. Согласно DL 15.07.1997, статья 1.61, набор контролей не будет включать уязвимых субъектов, чье решение добровольно участвовать в этом проекте может быть неправомерно под влиянием ожидания, оправданного или нет, выгод, связанных с участием, или возможных ответных мер. действия иерархически вышестоящих лиц, если они отказываются участвовать. Примеры включают членов иерархически структурированных групп, таких как студенты медицинских, фармацевтических, стоматологических школ или школ медсестер, подчиненный персонал больниц и лабораторий, служащие фармацевтической промышленности, военнослужащие и заключенные. Другие уязвимые лица могут включать: пациентов с неизлечимыми заболеваниями, лиц, размещенных в домах престарелых, малоимущих, пациентов в чрезвычайных ситуациях, этнических меньшинств, бездомных, кочевников, беженцев, несовершеннолетних и лиц, неспособных дать согласие. Кроме того, согласно ДЛ 24.0.2003 n 211, статья 1, запрещается предлагать, давать или запрашивать финансовые поощрения или льготы за участие испытуемых в исследовании.

Сбор данных Субъекты контрольной группы заполнят один и тот же анонимный опросник, объединяя социально-демографические, клинические (т. наличие сопутствующей патологии), информацию об образе жизни и лекарствах, связанную с профилактикой, а также некоторые утвержденные шкалы на итальянском языке (см. раздел «Сбор данных в фазе 1 протокола»).

Так же, как и в случаях, данные о контрольных субъектах будут собираться с помощью анкеты, которая заполняется во время телефонного интервью, проводимого научным сотрудником, специально обученным для этой цели.

Этические соображения Информированное согласие Подходящие пациенты и контрольные субъекты могут быть включены в исследование только после предоставления письменного информированного согласия путем личной подписи и даты письменного документа об информированном согласии. Информированное согласие должно быть получено до любого сбора данных. В частности, за готовностью пациента участвовать после получения информированного согласия последует запрос имен и контактной информации двух друзей/соседей. Субъекты контрольной группы должны быть схожи по возрасту (в пределах 5 лет), полу и городу проживания с больным случая. Пациентам с конкретным случаем будет предложено сначала связаться с их соответствующими контрольными группами, а затем предоставить имя потенциальной контрольной группы и контактную информацию, как только потенциальная контрольная группа даст свое разрешение на участие в исследовании. Следователи попытаются завербовать и опросить каждого друга/соседа, для которого следователи получат контактную информацию и письменное информированное согласие.

Конфиденциальность Участие в исследовании анонимно. Исследователи должны гарантировать анонимность включенным субъектам. По этой причине документы, направляемые в координирующий центр, будут связаны только с числовым кодом, идентифицирующим пациента, и буквенным кодом, идентифицирующим центр. Однако исследователи каждого центра должны архивировать список личностей пациентов, участвовавших в исследовании. Анкета контрольной группы будет иметь тот же код дела, за которым следует буква C.

Статистические методы Расчет размера выборки Для исследования случай-контроль размер выборки будет рассчитываться с использованием метода, описанного Дюпоном. Размер выборки будет рассчитываться с мощностью 80% и двусторонним доверительным уровнем 95%. Ожидаемые показатели соблюдения режима скрининга колоректального рака будут составлять примерно 45% и 33% соответственно в контрольной и основной группах. Размер выборки был рассчитан для обнаружения минимального ОШ 0,60. Для согласованного исследования случай-контроль при соотношении случай-контроль 1:1 требуемый размер выборки составит 256 пар случаев и контролей. Предполагая, что показатель отсева составляет 15%, будут зарегистрированы 300 случаев и 300 совпадающих контролей.

Анализ Описательная статистика, включая средние значения, частоты и проценты, будет использоваться для анализа данных. Успех сопоставления будет проверяться путем сравнения данных между группами. С этой целью и для выявления различий между группами в данных, связанных с медициной и профилактикой, были использованы тесты для подобранных пар. Парный t-критерий или критерий суммы знаковых рангов Вилкоксона (соответственно) будет использоваться для непрерывных данных, тогда как критерий Макнемара или критерий Стюарта-Максвелла (соответственно) для категориальных данных. Многовариантные модели условной логистической регрессии, контролирующие потенциально смешанные факторы, будут использоваться для сравнения приверженности к профилактической медицине между двумя группами.

Все статистические тесты будут двусторонними, и p<0,05 будет считаться статистически значимым. Анализы будут выполняться с использованием программного обеспечения Stata версии 15 (Stata Corp, College Station, Texas).