Beskrivelse av overholdelse av de viktigste forebyggende helsekampanjene for personer med multippel sklerose (preventionMS)

Sykdomsforebygging er et sett med "spesifikke, befolkningsbaserte og individbaserte intervensjoner for primær og sekundær (tidlig oppdagelse) forebygging, med sikte på å minimere byrden av sykdommer og tilhørende risikofaktorer.". Avhengig av målene og typen intervensjon, skilles tre nivåer av forebygging:

• "Primær forebygging: gripe inn før helseeffekter oppstår, gjennom tiltak som vaksinasjoner, endring av risikoatferd og forbud mot stoffer som er kjent for å være assosiert med en sykdom eller helsetilstand."
• "Sekundær forebygging: screening for å identifisere sykdommer i de tidligste stadiene, før utbruddet av tegn og symptomer"
• "Tertiær forebygging: håndtere sykdom etter diagnose for å bremse eller stoppe sykdomsprogresjon gjennom tiltak" I denne studien vil etterforskerne ta hensyn til primær forebygging, inkludert vaksine, tobakksrøyk, alkoholforbruk og kroppsmasseindeks, og sekundær, vurderer screeningtester.

Primær forebygging: Vaksine er et biologisk preparat som gir aktiv ervervet immunitet mot et bestemt patogen, og det representerer "en enkel, trygg og effektiv måte å beskytte mennesker mot skadelige sykdommer før de kommer i kontakt med dem." Vaksinasjon "representerer en av de mest effektive og kostnadseffektive medisinske og folkehelseprestasjonene gjennom tidene" med sikte på å beskytte ikke bare individene, men også befolkningen. Ifølge WHO (verdens helseorganisasjon) er "immunisering en nøkkelkomponent i primærhelsetjenesten og en udiskutabel menneskerettighet". I Italia er det en livstidsvaksinasjonsplan som fastsetter tidspunktet for obligatoriske og anbefalte vaksinasjoner gjennom hele livet.

Italienske data om vaksinasjon for voksne er kun tilgjengelig for sesonginfluensa, og rapporterer at 15 % av vaksinerte personer (53 % >65, men bare 9 % hos voksne <64, selv om de har kroniske sykdommer (22%)), og for røde hunder, viser at 39 % av kvinner i fertil alder er mottakelige eller uvitende om deres immunstatus.

Med tanke på sunn livsstil, røyker de fleste italienske voksne under 69 ikke (57 %), men 18 % er tidligere røykere og 25 % røyker. Med tanke på alkoholforbruk, bruker 44 % av italienske voksne ikke alkohol, men 17 % har en skadelig bruk av det og 9 % er overstadig. I tillegg er mer enn en tredjedel av den italienske befolkningen på 18 år og over (35 %) i overvekt, mens litt over én av ti er overvektige (11 %).

Sekundær forebygging: Screening er definert som "den presumptive identifiseringen av ukjent sykdom i en tilsynelatende frisk, asymptomatisk populasjon ved hjelp av tester, undersøkelser eller andre prosedyrer som kan brukes raskt og enkelt på målpopulasjonen. Et screeningprogram må inkludere alle kjernekomponentene i screeningsprosessen fra å invitere målgruppen til å få tilgang til effektiv behandling for individer diagnostisert med sykdom. Massescreening involverer hele befolkningen, mens de selektive involverer høyrisikogrupper av befolkningen (men i visse tilfeller kan de være i stor skala, for eksempel onkologiske). I motsetning til diagnostiske tester, som brukes til å stille en diagnose hos symptomatiske personer, er screeningtester rettet mot asymptomatiske, men potensielt utsatte personer, noe som indikerer en mistanke om sykdom, og de kan gjentas med jevne mellomrom.

Screening må være trygg, enkel og lett å administrere, akseptabel (med minimalt ubehag for forsøkspersoner), rimelig, pålitelig og gyldig, og skille syke og ikke-syke mennesker. I Italia inkluderer organiserte screeninger tester for påvisning av livmorhals-, bryst- og tykktarmskreft. I tillegg til disse kan fastleger kontrollere blodtrykket og be om diagnostiske tester for å kontrollere kolesterol, blodsukker, bentetthet og dermatologiske besøk for å sjekke føflekker. Målingen av prostata-antigennivåer er en annen forebyggende undersøkelse, men anses foreløpig ikke som en ekte screening fordi nytten fortsatt er et diskusjonstema fordi PSA-screening (prostataspesifikk antigen) kan ha flere risikoer enn fordeler, spesielt. Av denne grunn anbefaler ikke Nasjonalt senter for screeningovervåking (ONS) befolknings-PSA-screening, og den anbefaler testen kun for diagnostiske og ikke-forebyggende formål, spesielt for menn >70.

I Italia har organiserte screeningskampanjer, de eneste som overvåkes av ONS og av Italian Behavioural Risk Factor Surveillance System (PASSI), en adhesjonsrate som varierer i henhold til geografisk område. Mens dekningen er nesten fullstendig i sentrum og nord, er den fortsatt utilstrekkelig i sør på grunn av mindre utvidelse av organiserte programmer og lavere deltakelse fra innbyggere selv med programmer aktive. Dekningen av mammografiscreening, anbefalt for kvinner mellom 50 og 69 år (i noen regioner utvidet også til aldersgruppene 45-49 og 70-74), nådde 84 % i nord, men bare 62 % i sør, selv om en økning ble registrert også i dette området. Cervical screening, anbefalt for kvinner mellom 25 og 64 år, nådde 88 % i nord og 69 % i sør. Dekningen av kolorektal screening, anbefalt for begge kjønn mellom 50 og 69 år (i noen regioner utvidet til 74 år), nådde 69 % i nord, mens i sør fortsatt var <28 %.

I tillegg kan andre variabler også påvirke etterlevelsen av screeningskampanjer, som nasjonalitet, utdanningsnivå og økonomiske vanskeligheter.

Videre må etterforskerne vurdere at i løpet av de første 5 månedene av 2020, på grunn av pandemien av Covid-19, registrerte ONS en nedgang på mer enn én million screeningeksamener enn året før.

Forebyggende medisin blant personer med multippel sklerose/funksjonshemming: Studier i USA rapporterer redusert tilgang på forebyggende medisin for personer med PwMS, spesielt for de med alvorlig funksjonsnedsettelse. Studier på usunn livsstil ved PwMS rapporterer en høyere forekomst av røykere i PwMS enn i befolkningen generelt, mens litteraturstudier for alkohol publiserte uenige resultater. Når det gjelder BMI, rapporterte en fersk amerikansk case-kontrollstudie ingen forskjell på prevalens av overvekt eller fedme blant PwMS og kontroller.

For Italia er det imidlertid ingen tilgjengelige studier, og det amerikanske helsevesenet skiller seg sterkt fra det italienske (hovedsakelig privat vs offentlig).

Når det gjelder tilgang til forebyggende medisin for personer med ulike typer funksjonshemminger, analyserte den italienske helseobservasjonsrapporten overholdelse av mammografi-, pap-test-, kolorektal- og influensavaksinasjonskampanjer (bare for personer over 65 år). Analysen viste at antall kvinner med funksjonsbegrensninger som utfører mammografi og pap-tester er redusert med over 15 prosentpoeng enn befolkningen for øvrig. Når det gjelder kolorektal screening viser menn med nedsatt funksjonsevne ingen forskjell sammenlignet med befolkningen generelt, mens funksjonshemmede kvinner følger screeningen med en lavere prosentandel.

Når det gjelder tilgangen til vaksinasjoner, ser det ut til at den mot influensa utføres av en høyere prosentandel av menn med funksjonshemming enn den generelle italienske befolkningen, men studien viser skjevheten ved å ha en annen demografisk sammensetning i de to betraktede kohortene siden den med funksjonell begrensning hadde flere eldre, for hvem vaksinasjon er mer anbefalt. Også amerikanske studier rapporterer motstridende resultater: Diab et al. viste høyere pneumokokk- og sesonginfluensavaksinasjonsrater hos personer med milde eller middels funksjonshemminger sammenlignet med de uten funksjonshemminger eller med alvorlige funksjonshemminger, mens en tidligere studie ikke hadde funnet noen forskjell mellom personer med funksjonshemming og befolkningen generelt, selv om begge vaksinasjoner er mer anbefalt hos personer med funksjonshemminger eller kroniske sykdommer på grunn av større risiko for komplikasjoner etter infeksjon.

Begrunnelse og spesifikke mål MS i seg selv øker ikke risikoen for andre sykdommer, som kreft, kardiovaskulære eller smittsomme sykdommer. Selv om risikoen for infeksjon assosiert med funksjonshemming så vel som bruk av DMD er velkjent, så vel som deres potensielle rolle i å forårsake kreftsykdom som en bivirkning.

Dette behandlingsscenarioet, med økningen i tilgjengelige DMD de siste årene, krever spesiell oppmerksomhet til svulster og infeksjonssykdommer både i screening for terapi og oppfølging. Dette kan forbedre etterlevelsen av screeningskampanjer på grunn av en spesifikk forespørsel fra nevrologen.

Når det gjelder etterlevelse av screening, bør det vurderes at PwMS med funksjonsnedsettelser kan ha vanskeligheter med å få tilgang til forebyggende medisin på grunn av funksjonelle begrensninger.

I Italia er det ingen spesifikke studier på PwMS, selv om det å vite utbredelsen av pasienter som følger forebyggende medisinkampanjer kan være av stor interesse i folkehelsebeslutninger, for å lansere eventuelle ad hoc-forebyggende veier for disse fagene. I tillegg kan det å ha denne informasjonen hjelpe nevrologer med å forbedre kvaliteten og timingen i beslutningsprosessen for valg av behandling. Overholdelse av forebyggende veier kan redusere screeningtiden for tilgang til spesifikke behandlinger, øke sikkerheten innen komplekse terapier og redusere risikoen for komorbiditeter.

Den italienske nasjonale helsetjenesten garanterer integrerte omsorgsveier til mennesker med komplekse behov, og Toscana har satt opp omsorgsveier for personer med alvorlig funksjonshemming eller spesielle behov for å fremme rettferdig tilgang til helsetjenester, inkludert forebygging. Denne banen kan settes opp, om nødvendig, spesielt for PwMS, i synergi med nevrologene ved MS-sentrene og fastlegene som kan spille en strategisk rolle på dette området.

Formålet med studien vil være å beskrive tilslutningen til forebyggende medisin av PwMS, undersøke om det er forskjeller mellom PwMS og personer uten MS (PwoMS) i tilgangen til vaksinasjoner og screeninger. I tillegg vil etterforskerne forsøke å identifisere, i begge grupper, de potensielle variablene som er korrelert til overholdelse av forebyggende medisin, inkludert påvirkningen av Covid-19-pandemien.

Tatt i betraktning at forsøkspersonene ved 18 års alder allerede har mottatt de obligatoriske og anbefalte vaksinene gitt av vaksinekalenderen for barne- og ungdomsår, og at den første institusjonsscreeningskampanjen (pap-test) starter fra 25 år, ble sistnevnte vurdert som minstealder for opptak i studiet.

Registreringen av pasienter vil bli utført på alle makroområder som vurderes av ONS for å ta hensyn til de geografiske forskjellene som finnes i det italienske landet. Som tidligere nevnt er faktisk dekningen av screeningskampanjer og tilslutningen til dem lavere i sør enn i Sentral- og Nord-Italia.

Studien vil bli gjennomført i to faser. En første fase bestående av en tverrsnittsstudie for å beskrive etterlevelsen av medisinpreventivt av PwMS og en andre fase, hvor en case-kontrollstudie vil bli brukt til å undersøke forskjeller i forebyggende medisin etterlevelse mellom PwMS og PwoMS.

Fase 1 - Tverrsnittsstudie Mål Det spesifikke målet vil være å beskrive etterlevelsen av medisinpreventivt av PwMS. Videre vil etterforskerne evaluere variabler som kan påvirke etterlevelsen av forebyggende medisin (screening og vaksiner), som kjønn, alder, bosted, nasjonalitet, utdanningsnivå, yrke, sosioøkonomisk status, livskvalitet, livsstil (alkohol, røyk) og BMI), MS-former, grad av MS-relatert funksjonshemming og tilstedeværelse av kroniske komorbiditeter. Den mulige virkningen av den pågående Covid-19-pandemien vil også bli undersøkt.

Fase 2 - Case-Control studie Mål Det spesifikke målet vil være å evaluere samsvarsrater for hovedscreeningstester og vaksiner mellom PwMS og PwoMS og å undersøke eventuelle forskjeller i overholdelse av forebyggende medisin mellom 2 grupper. Etterforskerne vil bruke de samme variablene som ble vurdert i den første fasen av studien for å evaluere den reelle virkningen av MS og funksjonshemmingsnivå i tilgangen/overholdelsen av forebyggende tiltak, og kontrollere for potensielt forvirrende faktorer.

FORSKNINGSPLAN OG METODER

Fase 1 - Tverrsnittsstudie

Metoder

Design og utvalg Studiedesignet vil være et multisentrisk tverrsnitt. Deltakerne vil bli rekruttert i studien blant PwMS som deltar på de mellomstore MS kliniske sentre, rehabiliteringsenheter eller blant PwMS i kontakt med den italienske multippel skleroseforeningen (AISM). I de to første tilfellene vil fagene bli påmeldt fortløpende under ambulerende aktiviteter og i det tredje tilfellet vil fagene bli valgt tilfeldig fra listen over AISMs medlemmer. Helsepersonell/forskningsassistenter, utdannet til formålet, vil presentere prosjektet for pasienter under innskrivningen. Forsøkspersoner som gir sitt samtykke til å delta vil bli kontaktet av forskningsassistenter for et telefonintervju.

Datainnsamling Subjekter vil fylle ut et anonymt spørreskjema som kombinerer sosiodemografisk, klinisk og medisinpreventiv informasjon og tre skalaer validert på italiensk, som beskrevet ovenfor. To spørreskjemaer vil bli utviklet for å ta hensyn til kjønnsforskjellen (dvs. spesifikk forebyggende screening som mammografi eller prostatascreening).

Spesielt vil innsamlede data være:

• selvrapporterte sosiodemografiske kjennetegn: alder, kjønn, statsborgerskap (hvis intervjuobjektene ikke er italienske, vil etterforskerne spørre når de flyttet til Italia), fødeprovins, bostedsprovins, utdanningsnivå, sivilstatus, arbeidsstatus, inntekt;
• selvrapporterte kliniske karakteristika og livsstil: år for debut og diagnose av MS, type forløp, tilstedeværelse av komorbiditeter, BMI, røyking og drikking;
• selvrapportert forebyggende medisinrelatert informasjon: hovedhelsescreening (mammografi og cervical screening -bare for kvinner-, kolorektal screening, kontroll av føflekker, blodtrykk, kolesterol og blodsukkernivåer, bentetthet); hovedvaksiner (dosebooster av difteri/stivkrampe eller difteri/tetanus/kikhoste, influensavaksine, immuniseringsstatus mot røde hunder og vannkopper, vaksinen mot HPV (humant papillomavirus, hepatitt B, meningokokk B, C og ACYW135, meslinger, pneumokokker og Herpes Zoster);
• nivå av funksjonshemming: Self-Expanded Disability Status Scale (self-EDSS) vil bli brukt for å måle forsøkspersoners nivå av funksjonshemming. Det er en beskrivende skala hentet fra den originale EDSS og også fra pasientvurderte pasientbestemte sykdomstrinn (PDDS). En nylig evaluering av gjennomførbarheten og påliteligheten til selvvurdert EDSS har funnet det akseptabelt;
• nivå av uavhengighet i daglige aktiviteter: Activities of Daily Living (ADL) Katz-skalaen måler en persons evne til å utføre aktiviteter som kreves i dagliglivet. ADL-skalaen består av følgende seks elementer: (1) bading, (2) påkledning, (3) forflytning, (4) gå på toalettet, (5) kontinens og (6) mating. Den totale Katz ADL-skåren indikerer graden av avhengighet. Rekkevidden for den totale poengsummen per elementnivå er 1-4, med høyere poengsum som indikerer et høyere avhengighetsnivå: (1) uavhengig, (2) krever litt assistanse, (3) krever full assistanse og (4) helt avhengig.
• livskvalitet: Eq-5D-3L skal brukes til å måle livskvalitet. EQ(EuroQol)-5D-3L består av to seksjoner. I den første delen inkluderer det beskrivende systemet fem enkeltelementdimensjoner av helse (mobilitet, egenomsorg, vanlige aktiviteter, smerte/ubehag og angst/depresjon). Hver dimensjon måles på en 3-punkts skala, og en enkelt vektet poengsum - nytteindeksen - oppnås fra disse fem spørsmålene. Denne poengsummen ligger på en skala der full helse har en verdi på 1 og død har en verdi på 0, selv om negative verdier er tillatt.

I tillegg vil spesifikke spørsmål stilles om MS-sykdommen eller pandemien påvirker tilgangen til forebyggende medisin.

Etiske vurderinger

Informert samtykke Kvalifiserte forsøkspersoner vil samtykke til å delta etter å ha lest informasjon om studien og hva deltakelse vil innebære og etter å ha gitt skriftlig informert samtykke, ved personlig å signere og datere dokumentet. Det vil ikke være mulig å fortsette med sammenstillingen av spørreskjemaet dersom samtykke ikke er gitt.

Konfidensialitet Deltakelsen i studien er anonym. Etterforskerne må sikre anonymitet til registrerte forsøkspersoner. Av denne grunn vil dokumentene som sendes til det koordinerende senteret kun være knyttet til en tallkode som identifiserer pasienten og en bokstavkode som identifiserer senteret. Imidlertid må etterforskerne ved hvert senter arkivere listen over identitetene til pasientene som er involvert i studien.

Statistiske metoder Beregning av utvalgsstørrelsen

Prøvestørrelsesberegningen vil være basert på forekomsten av kolorektal screening. En utvalgsstørrelse vil bli estimert for å sikre rekruttering av et tilstrekkelig stort antall deltakere stratifisert etter geografiske områder, for å få statistisk signifikante data. Forutsatt at prevalensen av kolorektal screening i MS-populasjonen er lik den som er observert i en funksjonshemmet populasjon gitt den valgte marginfeil (5 %), konfidensintervall (95 %), forutsatt en frafallsrate på 20 %, vil det være nødvendig en omtrentlig populasjonsstørrelse på 1250 individer. Spesielt vil utvalgsstørrelsen bestå av 460 personer bosatt i Nord, 460 i Sentrum og 330 i Sør-Italia.

Analyse Beskrivende statistikk inkludert gjennomsnitt, frekvenser og prosenter vil bli brukt til å analysere data. Frekvenser vil bli brukt for å beskrive utførte screeninger og/eller vaksinasjoner. For å evaluere variablene som er korrelert til sannsynlighet for å utføre forebyggende medisin, vil Chi-square og Fishers eksakte tester bli brukt for å vurdere for signifikans mellom kategoriske variabler, mens kontinuerlige vil bli analysert ved hjelp av uavhengige t-tester og ANOVA. Uavhengige variabler, som resulterer som signifikante (p <0,20) i de univariate analysene, vil bli inkludert i multivariate modeller for å bestemme sammenhengen mellom potensielle prediktorer og forebyggende medisinrelaterte utfall (screening eller vaksiner). Forebyggende medisinrelatert utfall vil bli dikotomisert med verdien 1 for mottak av tjenesten og 0 for ikke å ha mottatt tjenesten. Separate multivariate logistiske regresjonsmodeller vil bli bygget for å generere oddsratio (OR) og 95 % konfidensintervall (CI) for hver forebyggende helsetjeneste.

. Fase 2 - Case-Control studie (fase 1)

Metoder

Design og utvalg Studiedesignet vil være en multisentrisk matchet case-control studie (fase 1). Kasus- og kontrollpersonene vil være 1:1 tilpasset alder, kjønn og bostedsområde.

Casepersoner vil bli PwMS-registrert fortløpende blant forsøkspersonene som deltar i fase 1 av studien.

Kontrollemner vil være PwoMS-frivillige. Kontrollemner vil bli registrert blant venner eller naboer til sakene. I henhold til DL 15.07.1997, art. 1.61, vil registrering av kontroller ikke omfatte sårbare personer, hvis beslutning om å melde seg frivillig i dette prosjektet kan være utilbørlig påvirket av forventninger, enten berettiget eller ikke, om fordeler forbundet med deltakelse, eller av mulig gjengjeldelse. handling fra hierarkisk overlegne individer hvis de nekter å delta. Eksempler inkluderer medlemmer av hierarkisk strukturerte grupper, som medisinske-, farmasi-, tannlege- eller sykepleierskolestudenter, underordnet sykehus- og laboratoriepersonell, ansatte i en farmasøytisk industri, medlemmer av de væpnede styrkene og fanger. Andre sårbare individer kan omfatte: pasienter med uhelbredelige sykdommer, personer innlosjert på sykehjem, fattige personer, pasienter i nødssituasjoner, etniske minoriteter, hjemløse, nomader, flyktninger, mindreårige og personer som ikke er i stand til å gi samtykke. I tillegg, ifølge DL 24.0.2003 n 211, art 1, er det forbudt å tilby, gi eller be om økonomiske insentiver eller fordeler for deltakelsen av forsøkspersonene i studien.

Datainnsamling Kontrollpersoner vil fylle ut det samme anonyme spørreskjemaet som kombinerer sosiodemografisk, klinisk (dvs. tilstedeværelse av komorbiditet), livsstil og medisinforebyggende informasjon og noen validerte skalaer på italiensk (se avsnitt Datainnsamling i fase 1 av protokollen).

På samme måte som casene vil data om kontrollpersoner samles inn ved hjelp av et spørreskjema som fylles ut under et telefonintervju utført av en vitenskapelig assistent som er utdannet ad hoc til formålet.

Etiske vurderinger Informert samtykke Kvalifiserte saks- og kontrollpersoner kan bare inkluderes i studien etter å ha gitt skriftlig informert samtykke, ved personlig å signere og datere det skriftlige informerte samtykkedokumentet. Informert samtykke må innhentes før enhver datainnsamling. Spesielt vil pasientens vilje til å delta ved informert samtykke etterfølges av en forespørsel om navn og kontaktinformasjon til to venner/naboer. Kontrollpersoner må ha samme alder (innen 5 år), kjønn og bosted som pasienten. Tilfellepasienter vil bli bedt om å kontakte sine respektive kontroller først og deretter oppgi de potensielle kontrollenes navn og kontaktinformasjon når den potensielle kontrollen har gitt tillatelse til studiedeltakelsen. Etterforskerne vil forsøke å rekruttere og intervjue hver venn/nabo som etterforskerne vil få kontaktinformasjon og skriftlig informert samtykke for.

Konfidensialitet Deltakelsen i studien er anonym. Etterforskerne må sikre anonymitet til registrerte forsøkspersoner. Av denne grunn vil dokumentene som sendes til det koordinerende senteret kun være knyttet til en tallkode som identifiserer pasienten og en bokstavkode som identifiserer senteret. Imidlertid må etterforskerne ved hvert senter arkivere listen over identitetene til pasientene som er involvert i studien. Kontrollenes spørreskjema vil ha samme sakskode etterfulgt av bokstaven C.

Statistiske metoder Beregning av prøvestørrelsen For case-kontrollstudien vil prøvestørrelsen bli beregnet ved bruk av metoden beskrevet av Dupont. Prøvestørrelsen vil bli beregnet med en potens på 80 % og tosidig konfidensnivå på 95 %. Den forventede etterlevelsesraten for screening av tykktarmskreft vil bli vurdert til å være henholdsvis ca. 45 % og 33 % i kontroll- og casegruppen. Prøvestørrelsen ble beregnet for å oppdage en minimum OR på 0,60. For en matchet case-control-studie med et case-til-kontroll-forhold på 1:1, vil den nødvendige prøvestørrelsen være 256 par tilfeller og kontroller. Forutsatt en frafallsrate på 15 %, vil 300 saker og 300 samsvarende kontroller bli registrert.

Analyse Beskrivende statistikk inkludert gjennomsnitt, frekvenser og prosenter vil bli brukt til å analysere dataene. Suksess med matching vil bli testet ved å sammenligne data mellom grupper. For dette formålet og for å identifisere forskjeller mellom grupper i medisinske forebyggende-relaterte data, ble tester for matchede par brukt. Paret t- eller Wilcoxon-signert rangsumtest (etter behov) vil bli brukt for kontinuerlige data, mens McNemars eller Stuart-Maxwell-testen (etter behov) for kategoriske data. Multivariable betingede logistiske regresjonsmodeller, kontrollerende for potensielt forvirrende faktorer, vil bli brukt for å sammenligne forebyggende medisinoverholdelse mellom de to gruppene.

Alle statistiske tester vil være 2-sidige, og p<0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant. Analyser vil bli utført ved hjelp av Stata-programvare, versjon 15 (Stata Corp, College Station, Texas).