血小板凝集に対するエドキサバンの効果 (Edoxaban)

1.はじめに：

安定冠動脈疾患 (SCAD) は、米国における心血管疾患に起因する主要な死因です。 新たに 720,000 件の冠動脈イベントが予想されます。これは、最初の急性心筋梗塞 (AMI) の入院または SCAD による死亡と定義され、年間約 335,000 件のイベントが再発します。

急性冠症候群 (ACS) の初期段階を生き延びた患者は、突然死、(再) 梗塞または再発性安静狭心症、冠動脈血栓症の発症に関連する合併症などの心臓合併症の危険にさらされています。

冠動脈血栓症の最も一般的な原因は、プラーク破裂とそれに続くプラークびらんです。 プラークの破裂は、トロンビンが血小板を活性化し、「白い」動脈血栓の特徴であるフィブリノーゲンをフィブリンに変換するため、血栓症と凝固の両方に対する刺激となります。 したがって、動脈血栓生成のプロセスには、血小板凝集と血液凝固の両方が含まれます。

プラーク合併症の根底にある凝固系の重要性は、Ardissino らによって取り上げられました。閉塞した冠状動脈を開くための戦略のグローバルな使用 (GUSTO) IIb では、319 人の連続した ACS 患者の転帰に対するトロンビン生成の持続的な上昇の重要性を評価した前向き多施設コホート研究で. この研究では、著者らは、ACS のエピソードの後、トロンビン生成レベルが悪い U 字型の結果と有意に相関していると結論付けました。

オルベ等。は、血小板抗凝集剤で治療された ACS の既往歴を持つ患者が、安定した患者と比較して、より多くの量のトロンビンをより早く、より早く生成することを示しました。 彼らの結果は、これらの患者がトロンビンの活性化と生成を防ぐために、より強力な抗血栓/抗凝固剤の恩恵を受ける可能性があることを示唆しています。 虚血性イベントの死亡率と再発を減らすために、ACS 後の二次予防のためにさまざまな抗凝固薬が研究されています。

直接活性化された X 因子阻害剤 (第 Xa 因子阻害剤) は、トロンビン生成に拮抗します。 このクラスの 2 つの代表 (リバロキサバンとアピキサバン) は、ACS のコンテキストで評価されました。

第 III 相試験である Atlas ACS-2 は、最近の ACS 患者 15,526 人を対象に、低用量リバロキサバン (2.5 ～ 5 mg を 1 日 2 回) とプラセボの効果を評価するように設計されました。 心血管死、AMI、または脳卒中で構成される主要な結果は、プラセボと比較して両方の用量で有意に減少しました (8.9% 対 10.7%、 HR 0.84 P = 0.008)。 重大な出血イベントは、プラセボと比較した場合、両方の用量でリバロキサバンの方が高かった (2.1% 対 0.6%、P

APPRAISE-2 は無作為化、二重盲検、プラセボ対照の第 III 相試験で、最近の ACS 患者を対象に、標準的な抗血小板療法に加えてアピキサバン (5 mg を 1 日 2 回) とプラセボを比較しました。 7,392 人の患者を募集した後、早期に中止されました。これは、主要な出血イベントがアピキサバン群で有意に多かったためです (1.3% アピキサバン vs. 0.5% コントロール、HR 2.59; P = 0.001)。 (心血管死、AMI、または虚血性脳卒中) アピキサバン v グループで 7.5% のイベント率。 プラセボ群で 7.9%、HR 0.95。 P = 0.51。

SCAD 患者の第 III 相 COMPASS 試験では、27,395 人の被験者が無作為に割り付けられ、リバロキサバン 2.5 mg を 1 日 2 回、アスピリン (ASA) 100 mg を 1 日 1 回、リバロキサバン 5 mg を 1 日 2 回、または ASA 100 mg を 1 日 1 回投与されました。 主要な複合エンドポイントである心臓死、脳卒中、または AMI の発生率は、アスピリンのみの群と比較して、リバロキサバンとアスピリンの併用群で有意に低かった (4.1 対 5.4%; HR = 0.76; P

したがって、第Xa因子阻害剤における抗血小板活性の実証は、虚血リスクの高い患者であっても、急性エピソードの最初の1年後に単独での使用を強化するために役立ちます。 第Xa因子の直接阻害剤であるエドキサバンは、組織因子による血小板凝集の強力な阻害剤であり、その使用によりクロピドグレルとアスピリンの抗血小板効果が高まることがin vitroで示されています。 この in vitro での実証にもかかわらず、血小板反応性に対するこの薬物の作用を分析する in vivo 研究はありません。 現在のプロジェクトは、この重要な問題に関する情報を提供するように設計されており、SCAD または 12 か月以上の AMI の病歴を持つ患者の血小板凝集に対するエドキサバンの役割を分析しています。

2.1 主な目的: ASA 使用開始時およびエドキサバンと ASA の関連付けの 10 ± 2 日後に Multiplate-TRAP® 法を使用して、SCAD 患者の血小板凝集能を比較すること。

2.2 副次的な目的:

さまざまなシナリオでの血小板凝集能の比較:

1.1.1 Multiplate-ADP®、Multiplate-Aspi® により、ベースライン時およびエドキサバンと ASA の 10 ± 2 日後に測定。

1.1.2 クロピドグレル単独と比較して、エドキサバンとクロピドグレルの 10 ± 2 日間の前後に Multiplate-ADP®、Multiplate-Aspi® および Multiplate-TRAP® によって測定。 1.1.3 AAS のみと比較して、エドキサバンのみの 10 ± 2 日間の前後に、Multiplate-ADP®、Multiplate-Aspi® および Multiplate-TRAP® によって測定されます。 1.1.4 クロピドグレル単独と比較して、エドキサバンのみの 10 ± 2 日間の前後に Multiplate-ADP®、Multiplate-Aspi® および Multiplate-TRAP® によって測定。 1.1.5 Multiplate-ADP®、Multiplate-Aspi® および Multiplate-TRAP® により、10 ± 2 日間のエドキサバンおよび AAS と比較した 10 ± 2 日間のエドキサバンとクロピドグレルの前後で測定。

2.3 その他の二次目標: 1.1.6 次のパラメーターの投与量:

1. 総未熟血小板 (IPC) と画分 (%IPF)、および炎症マーカー: 各介入段階後の超高感度 CRP。
2. 各介入段階後のトロンボエラストグラフィー (TEG)。
3. エドキサバンが投与される各介入段階後のプラスミノーゲン活性化因子阻害剤1型（PAI-1）および第Xa因子活性の投与。

4. 次のサブグループで研究の主な目的を分析します。

   • 性別男性女性）;
   • 糖尿病（存在するかどうか）;
   • 現在または禁煙;

   • 高齢者 (65 歳以上) および非高齢者。

     3. 方法: 3.1. 研究デザイン: 心臓研究所 (InCor) HCFMUSP で実施される前向き、オープン、介入、無作為化研究。

自由かつインフォームド コンセント フォームに署名した後、患者は身体検査を受け、出血のリスクに応じて HAS-BLED によって分類されます。次に、安全性評価（全血球計算、凝固、腎臓および肝機能検査）のために血液サンプルが採取されます。

研究に適格な患者は、スクリーニング訪問に加えて、さらに5回の訪問で評価されます。 残りの 4 回の訪問では、異なる介入が行われます (1 回目の訪問、2 回目の訪問、3 回目の訪問、4 回目の訪問)。

次の臨床検査は、各介入フェーズの開始時と終了後に実行されます。Multiplate-ADP®、Multiplate-Aspi®、Multiplate-TRAP®、IPF、および IPC。超高感度 PCR および TEG。 具体的には、エドキサバンが投与されるフェーズの後、FXa および PAI-1 レベルの活動がさらに評価されます。

3.2.研究手順:

介入フェーズ中、適格な患者は ASA 100 mg 1 回 / 日 + エドキサバン 60 mg 1 回 / 日を 10 ± 2 日間連続して投与されます。 その後、ASAとエドキサバンを中止し、クロピドグレル75mgを1日1回、10±2日間投与する（ASAのウォッシュアウト期間）。 その後、エドキサバン 60 mg を 1 日 1 回、クロピドグレル 75 mg を 1 日 1 回 10 ± 2 日間投与し、最後に、エドキサバン 60 mg を 1 日 1 回 10 ± 2 日間投与します。 介入の終了後、1 日 1 回 ASA 100 mg を再開します。 すべての治験薬および治験手続きは、治験の責任者によって全額支払われ、統合医療システムまたは補助医療に負担がかかることはありません。

現在の投薬を中止する基準：

治験薬は、次の基準の少なくとも1つの存在によって定義される大出血の場合に中止する必要があります：2.0g / dL以上のヘモグロビンレベルの低下、または2単位以上の赤血球の輸血細胞;頭蓋内、脊髄内、眼内、心膜、関節内、コンパートメント症候群を伴う筋肉内、後腹膜などの重要な部位または臓器からの出血;または致命的な出血。

大出血の基準を満たさないが、医学的介入、医師との予定外の接触（訪問）に関連する出血、または痛みや日常生活の活動の障害などの被験者の不快感に関連する出血臨床的に関連すると考えられますが、重度の出血ではありません。

3.3. 選択: 含まれる患者は、心臓研究所 (InCor) HCFMUSP の外来診療所と、テーマ別プロジェクト「冠動脈疾患患者における血小板凝集と抗凝集」のデータベース (SDC 4086 /14/066; FAPESP 2014) から選択されます。 /01021-4) InCor 急性冠疾患ユニットの。

3.4。包含基準:

1. 18歳から75歳までの患者
2. 1日1回ASA 100mgを使用してCADの確定診断。 SCAD診断では、以下が考慮されます： 心筋梗塞および/または冠動脈形成術および/または冠動脈バイパス移植手術の第4の普遍的定義によると、タイプ1 AMIの以前の病歴（少なくとも1年前） 心筋および/または冠動脈主な心外膜血管の 1 つに少なくとも 50% の閉塞を示す血管造影。
3. 自由意思によるインフォームド コンセント フォームに署名することへの同意。

3.5。除外基準:

• -昨年の臨床的に活発な出血または臨床的に重大な出血。
• -過去60日間に消化性潰瘍が活動していた
• 高い消化管出血の既往歴
• ヘモグロビン
• 血小板 500,000 µ/L
• 腰椎穿刺の必要性
• 心房細動
• 金属弁プロテーゼ
• -過去3か月間の従来型ステントによる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）および薬物溶出ステントによる過去6か月間の経皮的冠動脈インターベンション（PCI）。
• 過去 90 日間の外科的心筋血行再建術 (CABG)
• 次の60日以内に計画された経皮的冠動脈インターベンション（PCI）または外科的心筋血行再建術（CABG）;
• 以前の出血性脳卒中;
• -凝固障害に関連する中等度または重度の肝不全（チャイルドピューBまたはC）
• エドキサバンまたは処方成分に対する過敏症;
• 妊娠中の女性または出産の可能性のある女性;
• 慢性腎臓病：推定糸球体濾過率
• ASAを除く抗凝固剤または抗血小板療法の現在または過去30日間の使用;
• 重さ
• -HAS-BLEDスコアが3点以上;
• アミオダロンを除く、アジスロマイシン、クラリスロマイシン、エリスロマイシン、イトラコナゾール、ケトコナゾール、ベラパミル、キニジンなどのP糖タンパク質阻害剤の併用;
• リファンピシンなどのP-糖タンパク質誘導剤の併用;
• -この研究に同意する前の12か月間のアルコール、薬物、または薬物の既知の乱用;
• -この研究の同意の5年前の癌治療;
• 出血のリスクをさらに高める薬（非ステロイド性抗炎症薬など）。
• -同意書に署名してから30日以内の別の研究への参加。

3.6.手続き

血液サンプル：

すべての血液サンプルは、午前 8 時から午後 12 時 (最後の薬物摂取の 2 時間から 4 時間後) の間に、30 分間の休息の後、21 ゲージの針を用いた肘前静脈穿刺によって収集されます。 採取後2時間以内に血小板機能検査（Multiplate®）を行います。 他のサンプルは 3,000 rpm で遠心分離され、アリコートで保存され、続いて酵素免疫測定法 (ELISA) によるさらなる分析のために摂氏 -80 度で凍結されます。

臨床検査の説明:

1. 複数電極凝集法 - MEA (Roche の Multiplate®): 3.0 ml の血液をヒルジン チューブに採取し、このサンプル 300 μL を 300 μL の 0.9% NaCl で希釈し、37° のテスト キュベットでインキュベートします。 C で 3 分間。 その後、製造元の推奨に従って、アラキドン酸 (ASPItest)、ADP (ADPtest)、または TRAP-6 (TRAPtest) を添加することにより、血小板凝集が誘導されます。 血小板凝集反応は 6 分間連続して記録されます。 電極への血小板の固定によるインピーダンスの増加は、各センサー ユニットで個別に検出され、プロットされる凝集ユニット (AU) に変換されます。 約 8 AU が 1 オームに相当します。 Multiplate® で測定された凝集は、AU および凝集単位の曲線下面積 (AUC) として定量化されます (AU * 分)。 Multiplate® は、血小板機能の定性的評価を提供する凝集トレースを表示および記録します。
2. PCRus: IMMULITE 自動分析装置 (Immulite、DPC medLAB、米国ロサンゼルス) によって決定されます。
3. PAI-1 は、セリンプロテアーゼであるウロキナーゼ (uPA) と組織プラスミノーゲン活性化因子 (tPA) を阻害し、線維素溶解を阻害します。 血漿 PAI-1 の上昇は、動脈および静脈の血栓塞栓性疾患における血栓形成促進因子として記載されています。 さらに、高レベルの PAI-1 は、急性冠症候群の発生率の増加と関連しています。 血漿PAI-1の測定はELISAによって行う。
4. ROTEM: 血餅形成 (凝固時間および血餅形成時間)、血餅強度 (最大血餅硬さ)、アルファ角および血餅溶解などの血餅の粘弾性特性は、ROTEM delta デバイス (Instrumentation Laboratory、Bedford、マサチューセッツ州、米国）。

5. 抗XA：液体抗Xa発色法は、自動凝固装置STA-R®およびSTA Compact®（Diagnostica Stago、フランス）で、エドキサバン、メーカーStago（Diagnostica Stago、フランス）の特定のキャリブレータおよびコントロールを使用して実行されます。 STA® Liquid Anti-Xa は、血漿中のエドキサバンの定量的測定を目的としており、競合研究で直接的な抗 Xa 活性を測定します。

   エドキサバンのレベルは ng/mL で示されます。 STA-R® および STA Compact® の検出限界は 20 ng/mL で、直線性範囲は最大 400 ng/mL です。 この検査は、乏血小板血漿 (PPP) で実施されます。

   4. サンプルサイズ

   Multiplate-TRAP® (Roche) によって CAD 患者の血小板凝集を分析した以前の出版物では、102 ± 26 AUC の平均血小板反応性が示されました。 差の標準偏差が平均値と同じ標準偏差であり、エドキサバンの使用後に血小板凝集能が 20% 減少すると仮定すると、両側で 0.01 のアルファ エラー (Bonferroni による多重度調整を考慮 - 以下を参照)そして 95% の検出力、57 人の患者のサンプルサイズが得られました。 これらの計算に基づいて、フォローアップの損失の可能性 (約 20%) を考慮して、この研究で分析する 70 人の患者のサンプルを提案します。

   5. 統計分析 結果は、数とパーセンテージ (カテゴリ変数) として表示されます。連続変数は、平均 ± SD (ガウス分布) または中央値と四分位値 (非ガウス分布) として表示されます。 対になった設計のため、利益団体は互いに独立していません。 このため、連続変数に関連するそれらの間の比較は、対応のあるサンプルのスチューデント t 検定、正規分布の変数、または非ガウス分布変数のウィルコクソン符号順位検定を使用して行われます。 仮説が多数あるため (合計で 5 つ)、サンプル サイズの計算は Bonferroni によって既に調整されており、全体のタイプ 1 エラーは 5% になります。 したがって、個々の比較 (エドキサバン + アスピリン対アスピリン、エドキサバン + クロピドグレル対クロピドグレルなど) について、p

   6. 倫理的問題: このプロトコルは、ヘルシンキ宣言に含まれる勧告に従っており、InCor の科学委員会および HC/FMUSP の研究倫理委員会によって、インフォームド コンセント フォーム (添付) と共に承認されました ( CAAE:43768921.6.0000.0068)。