Wpływ edoksabanu na agregację płytek krwi (Edoxaban)

1. Wstęp:

Stabilna choroba wieńcowa (SCAD) jest główną przyczyną zgonów związanych z chorobami układu krążenia w Stanach Zjednoczonych. Oczekuje się 720 000 nowych zdarzeń wieńcowych – zdefiniowanych jako pierwszy hospitalizowany ostry zawał mięśnia sercowego (AMI) lub zgon z powodu SCAD – oraz około 335 000 powtarzających się zdarzeń rocznie.

Pacjenci, którzy przeżyli początkową fazę ostrego zespołu wieńcowego (OZW), są narażeni na powikłania sercowe: nagłą śmierć, (ponowny) zawał lub nawracającą dławicę spoczynkową, powikłania związane z rozwojem zakrzepicy wieńcowej.

Najczęstszą przyczyną zakrzepicy wieńcowej jest pęknięcie blaszki miażdżycowej, a następnie jej erozja. Pęknięcie płytki stanowi bodziec zarówno dla zakrzepicy, jak i krzepnięcia, ponieważ trombina aktywuje płytki krwi i przekształca fibrynogen w fibrynę, charakterystyczną dla „białego” zakrzepu tętniczego. Dlatego proces tworzenia skrzepliny tętniczej obejmuje zarówno agregację płytek krwi, jak i krzepnięcie krwi.

Ardissino et al. w Global Use of Strategies To Open okluded coronary artteries (GUSTO) IIb, prospektywnym wieloośrodkowym badaniu kohortowym, w którym oceniano znaczenie utrzymującego się podwyższonego wytwarzania trombiny dla wyników u 319 kolejnych pacjentów z OZW. W tym badaniu autorzy doszli do wniosku, że po epizodzie OZW poziom wytwarzania trombiny był istotnie skorelowany z gorszym wynikiem w kształcie litery U.

Orbe i in. wykazali, że pacjenci z OZW w wywiadzie, leczeni lekami przeciwagregacyjnymi płytek krwi, wytwarzali większą ilość trombiny, wcześniej i szybciej, w porównaniu z pacjentami w stanie stabilnym. Ich wyniki sugerują, że ci pacjenci mogliby odnieść korzyści z silniejszych środków przeciwzakrzepowych/przeciwzakrzepowych, aby zapobiec aktywacji i wytwarzaniu trombiny. Badano różne leki przeciwzakrzepowe w prewencji wtórnej po OZW w celu zmniejszenia śmiertelności i nawrotów incydentów niedokrwiennych.

Bezpośrednio aktywowane inhibitory czynnika X (inhibitory czynnika Xa) antagonizują wytwarzanie trombiny. W kontekście OZW oceniano dwóch przedstawicieli tej klasy (rywaroksaban i apiksaban):

Badanie III fazy Atlas ACS-2 zostało zaprojektowane w celu oceny wpływu rywaroksabanu w małej dawce (2,5-5 mg dwa razy na dobę) w porównaniu z placebo u 15 526 pacjentów z niedawno przebytym OZW. Pierwszorzędowy punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar był istotnie zmniejszony w przypadku obu dawek w porównaniu z placebo (8,9% vs. 10,7%, HR 0,84 P = 0,008). Poważne krwotoki były częstsze w przypadku rywaroksabanu w obu dawkach w porównaniu z placebo (2,1% vs. 0,6%, P

APPRAISE-2 było randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniem fazy III, w którym porównywano apiksaban (5 mg dwa razy na dobę) z placebo, jako dodatek do standardowego leczenia przeciwpłytkowego, u pacjentów z niedawno przebytym OZW. Leczenie przerwano przedwcześnie po włączeniu 7392 pacjentów, ponieważ poważne krwawienia były istotnie częstsze w grupie otrzymującej apiksaban (1,3% apiksaban vs. 0,5% grupa kontrolna, HR 2,59; p = 0,001) przy braku równoważącej redukcji nawracających incydentów niedokrwiennych: pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego lub udar niedokrwienny) 7,5% częstość zdarzeń w grupie apiksaban v. 7,9% w grupie placebo, HR 0,95; P = 0,51.

U pacjentów z SCAD badanie III fazy COMPASS obejmowało 27 395 osób losowo przydzielonych do grupy otrzymującej rywaroksaban w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę plus aspirynę (ASA) w dawce 100 mg raz na dobę, rywaroksaban w dawce 5 mg dwa razy na dobę lub ASA w dawce 100 mg raz na dobę. Częstość występowania pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego, jakim był zgon sercowy, udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego, była istotnie mniejsza w grupie leczonej rywaroksabanem i aspiryną w porównaniu z grupą otrzymującą wyłącznie aspirynę (4,1 w porównaniu z 5,4%; HR = 0,76; p

Dlatego wykazanie działania przeciwpłytkowego inhibitora czynnika Xa byłoby przydatne w celu wzmocnienia jego stosowania w izolacji po pierwszym roku ostrego epizodu, nawet u pacjentów z dużym ryzykiem niedokrwiennym. Wykazano in vitro, że edoksaban, bezpośredni inhibitor czynnika Xa, jest silnym inhibitorem agregacji płytek indukowanej przez czynnik tkankowy, a jego stosowanie nasiliło przeciwpłytkowe działanie klopidogrelu i aspiryny. Pomimo tej demonstracji in vitro, nie ma badań in vivo analizujących działanie tego leku na reaktywność płytek krwi. Niniejszy projekt miał na celu dostarczenie informacji na ten ważny temat, analizując rolę edoksabanu w agregacji płytek krwi u pacjentów ze SCAD lub AMI w wywiadzie powyżej 12 miesięcy.

2.1 Cel główny: Porównanie agregacji płytek krwi u pacjentów z SCAD metodą Multiplate-TRAP® na początku stosowania ASA i po 10 ± 2 dniach od połączenia edoksabanu i ASA.

2.2 Cel drugorzędny:

Porównanie agregacji płytek krwi w różnych scenariuszach:

1.1.1 Mierzono za pomocą Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® na początku badania i po 10 ± 2 dniach stosowania edoksabanu i ASA.

1.1.2 Mierzone za pomocą Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® i Multiplate-TRAP® przed i po 10 ± 2 dniach stosowania edoksabanu i klopidogrelu w porównaniu z samym klopidogrelem; 1.1.3 Mierzone za pomocą Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® i Multiplate-TRAP® przed i po 10 ± 2 dniach samego edoksabanu w porównaniu z samym SAA; 1.1.4 Mierzone za pomocą Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® i Multiplate-TRAP® przed i po 10 ± 2 dniach samego edoksabanu w porównaniu z samym klopidogrelem; 1.1.5 Mierzone za pomocą Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® i Multiplate-TRAP® przed i po 10 ± 2 dniach edoksabanu z klopidogrelem w porównaniu z 10 ± 2 dniami edoksabanu i AAS.

2.3 Inne cele drugorzędne: 1.1.6 Dawkowanie następujących parametrów:

1. Całkowite niedojrzałe płytki krwi (IPC) i frakcje (%IPF) oraz markery stanu zapalnego: ultraczułe CRP po każdej fazie interwencji.
2. Tromboelastografia (TEG) po każdej fazie interwencji.
3. Dawkowanie inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) i czynnika Xa po każdej fazie interwencji, w której podawany jest edoksaban.

4. Przeanalizuj główny cel badania w następujących podgrupach:

   • Płeć Mężczyzna Kobieta);
   • Cukrzyca (obecność lub nie);
   • Obecny lub niepalący;

   • Osoby w podeszłym wieku (≥ 65 lat) i starsze.

     3. Metody: 3.1. Projekt badania: prospektywne, otwarte, interwencyjne, nierandomizowane badanie, które zostanie przeprowadzone w Heart Institute (InCor) HCFMUSP.

Po podpisaniu formularza dobrowolnej i świadomej zgody, pacjent zostanie poddany badaniu przedmiotowemu i sklasyfikowany przez HAS-BLED zgodnie z ryzykiem krwawienia; następnie zostaną pobrane próbki krwi do oceny bezpieczeństwa (morfologia krwi, krzepliwość, badania czynnościowe nerek i wątroby).

Pacjenci kwalifikujący się do badania zostaną poddani ocenie podczas kolejnych pięciu wizyt oprócz wizyty przesiewowej. W czterech pozostałych wizytach będą różne interwencje (pierwsza wizyta, druga wizyta, trzecia wizyta i czwarta wizyta).

Następujące testy laboratoryjne zostaną przeprowadzone na początku i po każdej fazie interwencji: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF i IPC; Ultraczułe PCR i TEG. Konkretnie, po fazach, w których będzie podawany edoksaban, dalej oceniane będą poziomy aktywności FXa i PAI-1.

3.2. Procedury badania:

Podczas faz interwencji kwalifikujący się pacjenci będą kolejno otrzymywać ASA 100 mg 1x/dzień + edoksaban 60 mg 1x/dzień przez okres 10 ± 2 dni. Następnie ASA i edoksaban zostaną zawieszone i podawany będzie klopidogrel 75 mg raz dziennie przez 10 ± 2 dni (okres wypłukiwania ASA). Następnie będzie łączony z edoksabanem 60 mg raz dziennie do klopidogrelu 75 mg raz dziennie przez 10 ± 2 dni i ostatecznie będzie podawany tylko edoksaban 60 mg raz dziennie przez 10 ± 2 dni. Po zakończeniu interwencji wznowione zostanie podawanie ASA 100 mg raz dziennie. Wszystkie badane leki i procedury zostaną w pełni opłacone przez osoby odpowiedzialne za badanie, bez żadnego obciążenia dla Jednolitego Systemu Opieki Zdrowotnej lub Dodatkowej Opieki Zdrowotnej.

Kryteria zaprzestania przyjmowania obecnie przyjmowanych leków:

Należy przerwać podawanie badanego leku w przypadku wystąpienia poważnego krwawienia, zdefiniowanego jako spełnienie co najmniej jednego z następujących kryteriów: spadek poziomu hemoglobiny większy lub równy 2,0 g/dl lub przetoczenie dwóch lub więcej jednostek koncentratu krwi czerwonej komórki; krwawienie z krytycznego miejsca lub narządu, takie jak wewnątrzczaszkowe, wewnątrzrdzeniowe, wewnątrzgałkowe, osierdziowe, dostawowe, domięśniowe z zespołem ciasnoty powięziowej, zaotrzewnowe; lub śmiertelny krwotok.

Krwawienie niespełniające kryteriów poważnego krwawienia, ale związane z interwencją medyczną, nieplanowanym kontaktem (wizytą) z lekarzem lub związane z dyskomfortem pacjenta, takim jak ból lub upośledzenie czynności życia codziennego, będzie być uważane za istotne klinicznie, ale nie za ciężkie krwawienie.

3.3. Selekcja: Pacjenci włączeni do badania zostaną wybrani z ambulatoriów Instytutu Serca (InCor) HCFMUSP oraz z bazy danych projektu tematycznego „Agregacja i antyagregacja płytek krwi u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca” (SDC 4086/14/066; FAPESP 2014) /01021-4) Oddziału Ostrej Choroby Wieńcowej InCor.

3.4. Kryteria przyjęcia:

1. Pacjenci w wieku od 18 do 75 lat
2. Potwierdzone rozpoznanie CAD przy zastosowaniu ASA 100 mg raz dziennie. W diagnostyce SCAD będą brane pod uwagę: wcześniejsze występowanie AMI typu 1 (co najmniej rok temu), zgodnie z czwartą uniwersalną definicją zawału mięśnia sercowego i/lub angioplastyka wieńcowa i/lub operacja pomostowania aortalno-wieńcowego pomostowanie mięśnia sercowego i/lub naczyń wieńcowych angiografia wykazująca co najmniej 50% niedrożności w jednym z głównych naczyń nasierdziowych.
3. Zgoda na podpisanie formularza dobrowolnej i świadomej zgody.

3.5. Kryteria wyłączenia:

• Klinicznie czynne krwawienie lub klinicznie istotne krwawienie w ciągu ostatniego roku.
• Wrzód trawienny aktywny w ciągu ostatnich 60 dni
• Wcześniejsza historia wysokiego krwawienia z przewodu pokarmowego
• Hemoglobina
• Płytki krwi 500 000 µ/L
• Konieczność nakłucia lędźwiowego
• Migotanie przedsionków
• Metalowa proteza zastawki
• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) w ciągu ostatnich 3 miesięcy ze stentem konwencjonalnym i w ciągu ostatnich 6 miesięcy ze stentem uwalniającym lek.
• Chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego (CABG) w ciągu ostatnich 90 dni
• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) lub chirurgiczna rewaskularyzacja mięśnia sercowego (CABG) planowana w ciągu najbliższych 60 dni;
• przebyty udar krwotoczny;
• Umiarkowana lub ciężka niewydolność wątroby związana z zaburzeniami krzepnięcia (Child-Pugh B lub C)
• Nadwrażliwość na edoksaban lub składniki preparatu;
• Kobiety w ciąży lub kobiety w wieku rozrodczym;
• Przewlekła choroba nerek: współczynnik przesączania kłębuszkowego szacowany na ok
• Obecne lub ostatnie 30 dni stosowania leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych, z wyjątkiem ASA;
• Waga
• wynik HAS-BLED ≥ 3 punkty;
• Jednoczesne stosowanie inhibitorów glikoproteiny P, takich jak azytromycyna, klarytromycyna, erytromycyna, itrakonazol, ketokonazol, werapamil, chinidyna, z wyjątkiem amiodaronu;
• Jednoczesne stosowanie induktorów glikoproteiny P, takich jak ryfampicyna;
• Znane nadużywanie alkoholu, narkotyków lub leków w ciągu 12 miesięcy przed wyrażeniem zgody na to badanie;
• Terapia onkologiczna 5 lat przed wyrażeniem zgody na to badanie;
• Leki, które dodatkowo zwiększają ryzyko krwawienia (takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne).
• Udział w innym badaniu w ciągu 30 dni od podpisania formularza zgody.

3.6. Procedury

Próbki krwi:

Wszystkie próbki krwi zostaną pobrane w godzinach od 8:00 do 12:00 (2 do 4 godzin po ostatnim przyjęciu leku), po 30 minutach odpoczynku, poprzez nakłucie żyły łokciowej igłą 21 G. W ciągu 2 godzin po pobraniu zostaną wykonane testy czynnościowe płytek krwi (Multiplate®). Pozostałe próbki zostaną odwirowane przy 3000 obrotów na minutę, przechowywane w porcjach, a następnie zamrożone w -80 stopniach Celsjusza do dalszej analizy za pomocą testu immunoenzymatycznego (ELISA).

Opis badań laboratoryjnych:

1. Agregometria wieloelektrodowa - MEA (Multiplate® firmy Roche): objętość 3,0 ml krwi zostanie pobrana do probówki z hirudyną, 300 µl tej próbki zostanie rozcieńczone 300 µl 0,9% NaCl i inkubowane w kuwecie testowej w temperaturze 37°C C przez 3 minuty. Następnie zgodnie z zaleceniami producenta agregacja płytek zostanie wywołana przez dodanie kwasu arachidonowego (ASPItest), ADP (ADPtest) lub TRAP-6 (TRAPtest). Odpowiedź agregacji płytek będzie rejestrowana w sposób ciągły przez 6 minut. Wzrost impedancji spowodowany mocowaniem płytek krwi do elektrod jest wykrywany dla każdej jednostki czujnika oddzielnie i przekształcany w jednostki agregacji (AU), które są wykreślane. Około 8 AU odpowiada 1 omowi. Agregacja mierzona za pomocą Multiplate® jest określana ilościowo jako AU i pole pod krzywą (AUC) jednostek agregacji (AU * min). Multiplate® wyświetla i dokumentuje zapisy agregacji, zapewniając jakościową ocenę funkcji płytek krwi;
2. PCRus: zostanie określony przez automatyczny analizator IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, USA).
3. PAI-1 hamuje proteazę serynową urokinazę (uPA) i tkankowy aktywator plazminogenu (tPA), co powoduje zahamowanie fibrynolizy. Podwyższony poziom PAI-1 w osoczu został opisany jako czynnik prozakrzepowy w tętniczych i żylnych zaburzeniach zakrzepowo-zatorowych. Ponadto wysokie poziomy PAI-1 są związane ze zwiększoną częstością występowania ostrych zespołów wieńcowych. Oznaczenie PAI-1 w osoczu zostanie przeprowadzone metodą ELISA.
4. ROTEM: Właściwości lepkosprężyste skrzepu, takie jak tworzenie skrzepu (czas krzepnięcia i czas tworzenia skrzepu), siła skrzepu (maksymalna jędrność skrzepu), kąt alfa i liza skrzepu, zostaną określone przy użyciu urządzenia ROTEM delta (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, Stany Zjednoczone).

5. Anty-XA: Metoda chromogenna w płynie Anti-Xa zostanie przeprowadzona przy użyciu specjalnych kalibratorów i kontroli dla edoksabanu, producenta Stago (Diagnostica Stago, Francja) w automatycznym sprzęcie do koagulacji STA-R® i STA Compact® (Diagnostica Stago, Francja). STA® Liquid Anti-Xa są przeznaczone do ilościowego oznaczania edoksabanu w osoczu, mierząc jego bezpośrednią aktywność anty-Xa w badaniu konkurencyjności.

   Stężenia edoksabanu podano w ng/ml. Granica wykrywalności STA-R® i STA Compact® wynosi 20 ng/mL, a zakres liniowości sięga 400 ng/mL. Badanie zostanie przeprowadzone na osoczu ubogim w płytki krwi (PPP).

   4. Wielkość próbki

   Poprzednie publikacje analizujące agregację płytek u pacjentów z CAD metodą Multiplate-TRAP® (Roche) wykazały średnią reaktywność płytek na poziomie 102 ± 26 AUC. Zakładając, że odchylenie standardowe różnicy jest takie samo jak średnia i 20% spadek agregacji płytek krwi po zastosowaniu edoksabanu, dwustronny błąd alfa 0,01 (biorąc pod uwagę korektę liczebności Bonferroniego – patrz poniżej) i moc 95%, uzyskano wielkość próby 57 pacjentów. Na podstawie tych obliczeń i biorąc pod uwagę możliwe straty w okresie obserwacji (około 20%), proponujemy próbę 70 pacjentów do analizy w tym badaniu.

   5. Analiza statystyczna Wyniki zostaną przedstawione liczbowo i procentowo (zmienne kategoryczne); zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako średnie ± SD (rozkład gaussowski) lub mediany i wartości międzykwartylowe (rozkład niegaussowski). Dzięki sparowanemu projektowi grupy interesu nie będą od siebie niezależne. Z tego powodu porównania między nimi w odniesieniu do zmiennych ciągłych będą dokonywane za pomocą testu t Studenta dla prób sparowanych, dla zmiennych o rozkładzie normalnym lub testu rang ze znakiem Wilcoxona, dla zmiennych o rozkładzie niegaussowskim. Ze względu na mnogość hipotez (w sumie 5) obliczenie wielkości próby zostało już skorygowane przez Bonferroniego, co prowadzi do ogólnego błędu typu 1 wynoszącego 5%. Dlatego dla każdego indywidualnego porównania (edoksaban + aspiryna vs aspiryna, edoksaban + klopidogrel vs klopidogrel itp.)

   6. Kwestie etyczne: Niniejszy protokół jest zgodny z zaleceniami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i został zatwierdzony wraz z formularzem świadomej zgody (w załączeniu) przez Komitet Naukowy InCor oraz Komitet ds. Etyki Badań Naukowych HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).