Efectos del edoxabán sobre la agregación plaquetaria (Edoxaban)

1. Introducción:

La enfermedad arterial coronaria estable (SCAD, por sus siglas en inglés) es la principal causa de muerte atribuible a la enfermedad cardiovascular en los Estados Unidos. Se esperan 720.000 nuevos eventos coronarios -definidos como el primer infarto agudo de miocardio (IAM) hospitalizado o muerte por SCAD- y aproximadamente 335.000 eventos recurrentes por año.

Los pacientes que sobreviven a la fase inicial del síndrome coronario agudo (SCA) siguen teniendo riesgo de complicaciones cardiacas: muerte súbita, (re)infarto o angina de reposo recurrente, complicaciones relacionadas con el desarrollo de trombosis coronaria.

La causa más común de trombosis coronaria es la ruptura de la placa seguida de la erosión de la placa. La ruptura de la placa representa un estímulo tanto para la trombosis como para la coagulación, ya que la trombina activa las plaquetas y convierte el fibrinógeno en fibrina, característica del trombo arterial "blanco". Por lo tanto, el proceso de generación de trombos arteriales implica tanto la agregación plaquetaria como la coagulación de la sangre.

La importancia del sistema de coagulación subyacente a las complicaciones de la placa fue abordada por Ardissino et al. en el Uso global de estrategias para abrir arterias coronarias ocluidas (GUSTO) IIb, un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico que evaluó la importancia de la generación de trombina persistentemente elevada para el resultado en 319 pacientes consecutivos con SCA. En este estudio, los autores concluyeron que después de un episodio de SCA, los niveles de generación de trombina se correlacionaron significativamente con un peor resultado en forma de U.

Orbe et al. demostraron que los pacientes con antecedentes de SCA en tratamiento con antiagregantes plaquetarios generaron una mayor cantidad de trombina, más precoz y más rápido, en comparación con los pacientes estables. Sus resultados sugieren que estos pacientes podrían beneficiarse de agentes antitrombóticos/anticoagulantes más potentes para prevenir la activación y generación de trombina. Se han estudiado diferentes fármacos anticoagulantes para la prevención secundaria tras un SCA para reducir la mortalidad y la recurrencia de eventos isquémicos.

Los inhibidores del factor X directamente activados (inhibidores del factor Xa) antagonizan la generación de trombina. Se evaluaron dos representantes de esta clase (rivaroxabán y apixabán) en el contexto del SCA:

Atlas ACS-2, un ensayo de fase III, se diseñó para evaluar el efecto de dosis bajas de rivaroxabán (2,5-5 mg dos veces al día) frente a placebo en 15.526 pacientes con SCA reciente. El resultado primario compuesto por muerte cardiovascular, IAM o accidente cerebrovascular se redujo significativamente con ambas dosis en comparación con el placebo (8,9 % frente a 10,7 %, FC 0,84 P = 0,008). Los eventos hemorrágicos mayores fueron mayores con rivaroxabán en ambas dosis en comparación con el placebo (2,1 % frente a 0,6 %, P

APPRAISE-2 fue un estudio de fase III aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que comparó apixaban (5 mg dos veces al día) con placebo, además de la terapia antiplaquetaria estándar, en pacientes con SCA reciente. Se interrumpió prematuramente después de reclutar a 7392 pacientes porque los eventos de hemorragia mayor fueron significativamente mayores en el grupo de apixaban (1,3 % de apixaban frente a 0,5 % de control, HR 2,59; P = 0,001) en ausencia de una reducción de contrapeso en los eventos isquémicos recurrentes: criterio principal de valoración (muerte cardiovascular, IAM o accidente cerebrovascular isquémico) Tasa de eventos del 7,5 % en el grupo de apixabán v. 7,9% en el grupo placebo, HR 0,95; P = 0,51.

En pacientes con SCAD, el estudio de fase III COMPASS involucró a 27 395 sujetos aleatorizados para recibir 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día más 100 mg de aspirina (AAS) una vez al día, 5 mg de rivaroxabán dos veces al día o 100 mg de AAS una vez al día. La incidencia del criterio principal de valoración compuesto de muerte cardíaca, accidente cerebrovascular o IAM fue significativamente menor en el grupo de rivaroxabán más aspirina en comparación con el grupo de aspirina sola (4,1 versus 5,4 %; HR = 0,76; P

Por tanto, sería útil la demostración de actividad antiagregante en un inhibidor del factor Xa, para reforzar su uso de forma aislada tras el primer año del episodio agudo, incluso en pacientes con alto riesgo isquémico. Se ha demostrado in vitro que el edoxabán, un inhibidor directo del factor Xa, es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria inducida por el factor tisular, y su uso ha aumentado los efectos antiplaquetarios del clopidogrel y la aspirina. A pesar de esta demostración in vitro, no existen estudios in vivo que analicen la acción de este fármaco sobre la reactividad plaquetaria. El presente proyecto se diseñó para proporcionar información sobre este importante tema, analizando el papel del edoxabán en la agregación plaquetaria en pacientes con SCAD o antecedentes de IAM durante más de 12 meses.

2.1 Objetivo primario: Comparar la agregabilidad plaquetaria en pacientes con DCE utilizando el método Multiplate-TRAP® al inicio del uso de AAS ya los 10 ± 2 días de la asociación de edoxabán y AAS.

2.2 Objetivo secundario:

Comparación de agregabilidad plaquetaria en diferentes escenarios:

1.1.1 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® al inicio y después de 10 ± 2 días de edoxabán y AAS.

1.1.2 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® y Multiplate-TRAP® antes y después de 10 ± 2 días de edoxabán y clopidogrel en comparación con clopidogrel solo; 1.1.3 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® y Multiplate-TRAP® antes y después de 10 ± 2 días de edoxaban solo en comparación con AAS solo; 1.1.4 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® y Multiplate-TRAP® antes y después de 10 ± 2 días de edoxabán solo en comparación con clopidogrel solo; 1.1.5 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® y Multiplate-TRAP® antes y después de 10 ± 2 días de edoxabán más clopidogrel en comparación con 10 ± 2 días de edoxabán y AAS.

2.3 Otros objetivos secundarios: 1.1.6 Dosificación de los siguientes parámetros:

1. Plaquetas inmaduras totales (IPC) y fracciones (%IPF), y marcadores inflamatorios: PCR ultrasensible tras cada fase de intervención.
2. Tromboelastografía (TEG) después de cada fase de intervención.
3. Dosificación del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) y actividad del factor Xa después de cada fase de intervención en la que se administre edoxabán.

4. Analizar el objetivo principal del estudio en los siguientes subgrupos:

   • Género Masculino Femenino);
   • Diabetes (presencia o no);
   • Fumar o no fumar;

   • Mayores (≥ 65 años) y no mayores.

     3. Métodos: 3.1. Diseño del estudio: Estudio prospectivo, abierto, de intervención, no aleatorizado que se realizará en el Heart Institute (InCor) HCFMUSP.

Luego de firmar el formulario de consentimiento libre e informado, el paciente será sometido a un examen físico y será clasificado por el HAS-BLED según el riesgo de sangrado; luego, se recolectarán muestras de sangre para evaluación de seguridad (hemograma completo, coagulación, pruebas de función renal y hepática).

Los pacientes elegibles para el estudio serán evaluados en cinco visitas más además de la visita de selección. En cuatro de las visitas restantes habrá diferentes intervenciones (primera visita, segunda visita, tercera visita y cuarta visita).

Se realizarán las siguientes pruebas de laboratorio al inicio y después de cada fase de intervención: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF e IPC; PCR ultrasensible y TEG. En concreto, tras las fases en las que se administrará edoxabán, se seguirá evaluando la actividad de los niveles de FXa y PAI-1.

3.2. Procedimientos de estudio:

Durante las fases de intervención, los pacientes elegibles recibirán secuencialmente AAS 100 mg 1x/día + edoxabán 60 mg 1x/día durante un período de 10 ± 2 días. Posteriormente se suspenderán AAS y edoxabán y se administrará clopidogrel 75 mg una vez al día durante 10 ± 2 días (período de lavado del AAS). Posteriormente se asociará edoxabán 60 mg una vez al día a clopidogrel 75 mg una vez al día durante 10 ± 2 días y, finalmente, se administrará únicamente edoxabán 60 mg una vez al día durante 10 ± 2 días. Después del final de las intervenciones, se reiniciará el AAS 100 mg una vez al día. Todos los medicamentos y procedimientos del estudio serán pagados en su totalidad por los responsables del estudio, sin ninguna carga para el Sistema Único de Salud o para la Salud Suplementaria.

Criterios para suspender la medicación actual:

El fármaco del estudio debe suspenderse en caso de hemorragia mayor, definida por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: descenso del nivel de hemoglobina mayor o igual a 2,0 g/dL o transfusión de dos o más unidades de concentrado de sangre roja células; sangrado de un sitio u órgano crítico tal como intracraneal, intraespinal, intraocular, pericárdico, intraarticular, intramuscular con síndrome compartimental, retroperitoneal; o hemorragia mortal.

Sangrado que no cumple los criterios de sangrado mayor, pero que se ha asociado con una intervención médica, un contacto no programado (visita) con un médico, o asociado con molestias para el sujeto, como dolor o deterioro de las actividades de la vida diaria. considerarse clínicamente relevante, pero no una hemorragia grave.

3.3. Selección: Los pacientes incluidos serán seleccionados de los ambulatorios del Instituto del Corazón (InCor) HCFMUSP y de la base de datos del Proyecto Temático "Agregación y antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad arterial coronaria" (SDC 4086/14/066; FAPESP 2014 /01021-4) de la Unidad de Enfermedad Coronaria Aguda del InCor.

3.4. Criterios de inclusión:

1. Pacientes de 18 a 75 años
2. Diagnóstico confirmado de CAD usando ASA 100 mg una vez al día. Se considerará para el diagnóstico de DCE: historia previa de IAM tipo 1 (hace al menos un año), según la cuarta definición universal de infarto de miocardio y/o angioplastia coronaria y/o cirugía de revascularización miocárdica y/o angiografía que muestra al menos un 50% de obstrucción en uno de los principales vasos epicárdicos.
3. Acuerdo para firmar el formulario de consentimiento libre e informado.

3.5. Criterio de exclusión:

• Sangrado clínicamente activo o sangrado clínicamente significativo en el último año.
• Úlcera péptica activa en los últimos 60 días
• Historia previa de hemorragia digestiva alta
• Hemoglobina
• Plaquetas 500.000 µ/L
• Necesidad de punción lumbar
• Fibrilación auricular
• Prótesis de válvula metálica
• Intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en los últimos 3 meses con stent convencional y en los últimos 6 meses con stent farmacoactivo.
• Revascularización miocárdica quirúrgica (CABG) en los últimos 90 días
• Intervención coronaria percutánea (ICP) o revascularización miocárdica quirúrgica (CABG) planificada dentro de los próximos 60 días;
• Accidente cerebrovascular hemorrágico previo;
• Insuficiencia hepática moderada o grave asociada con trastornos de la coagulación (Child-Pugh B o C)
• Hipersensibilidad al edoxabán oa los componentes de la fórmula;
• Mujeres embarazadas o mujeres en edad fértil;
• Enfermedad renal crónica: tasa de filtración glomerular estimada en
• Uso actual o de los últimos 30 días de terapia anticoagulante o antiplaquetaria, excepto AAS;
• Peso
• Puntuación HAS-BLED ≥ 3 puntos;
• Uso concomitante de inhibidores de la glicoproteína P como azitromicina, claritromicina, eritromicina, itraconazol, ketoconazol, verapamilo, quinidina, excepto amiodarona;
• Uso concomitante de inductores de la glicoproteína P, como la rifampicina;
• Abuso conocido de alcohol, drogas o medicamentos en los 12 meses anteriores al consentimiento para este estudio;
• Terapia contra el cáncer 5 años antes del consentimiento para este estudio;
• Medicamentos que aumentarán aún más el riesgo de sangrado (como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos).
• Participación en otro estudio dentro de los 30 días posteriores a la firma del formulario de consentimiento.

3.6. Procedimientos

Muestras de sangre:

Todas las muestras de sangre se tomarán entre las 8:00 am y las 12:00 pm (2 a 4 horas después de la última ingesta del fármaco), después de 30 minutos de reposo, mediante venopunción antecubital con aguja calibre 21. Dentro de las 2 horas posteriores a la recolección, se realizarán pruebas de función plaquetaria (Multiplate®). Las demás muestras se centrifugarán a 3.000 rpm, se almacenarán en alícuotas y posteriormente se congelarán a -80 grados centígrados para su posterior análisis mediante inmunoensayo enzimático (ELISA).

Descripción de las pruebas de laboratorio:

1. Agregagometría de electrodos múltiples - MEA (Multiplate® de Roche): se recolectará un volumen de 3,0 ml de sangre en un tubo de hirudina, 300 µL de esta muestra se diluyen con 300 µL de NaCl al 0,9% y se incuban en una cubeta de prueba a 37° C durante 3 minutos. Luego, como recomienda el fabricante, se inducirá la agregación plaquetaria mediante la adición de ácido araquidónico (ASPItest), ADP (ADPtest) o TRAP-6 (TRAPtest). La respuesta de agregación plaquetaria se registrará continuamente durante 6 minutos. El aumento de impedancia debido a la fijación de las plaquetas a los electrodos se detecta para cada unidad sensora por separado y se transforma en unidades de agregación (AU) que se representan gráficamente. Aproximadamente 8 AU corresponden a 1 Ohm. La agregación medida con Multiplate® se cuantifica como AU y área bajo la curva (AUC) de las unidades de agregación (AU * min). Multiplate® muestra y documenta los trazados de agregación que proporcionan una evaluación cualitativa de la función plaquetaria;
2. PCRus: será determinado por el analizador automatizado IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Ángeles, EE. UU.).
3. PAI-1 inhibe la serina proteasa uroquinasa (uPA) y el activador tisular del plasminógeno (tPA), lo que da como resultado la inhibición de la fibrinólisis. La elevación del PAI-1 plasmático se ha descrito como un factor protrombótico en los trastornos tromboembólicos arteriales y venosos. Además, los altos niveles de PAI-1 se asocian con una mayor incidencia de síndromes coronarios agudos. La determinación de PAI-1 en plasma se realizará por ELISA.
4. ROTEM: Las propiedades viscoelásticas del coágulo, como la formación del coágulo (tiempo de coagulación y tiempo de formación del coágulo), la fuerza del coágulo (firmeza máxima del coágulo), el ángulo alfa y la lisis del coágulo, se determinarán utilizando el dispositivo ROTEM delta (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, EE. UU.).

5. Anti-XA: El método cromogénico Liquid Anti-Xa se realizará con calibradores y controles específicos para edoxabán, fabricante Stago (Diagnostica Stago, Francia) en equipos de coagulación automatizados STA-R® y STA Compact® (Diagnostica Stago, Francia). Los STA® Liquid Anti-Xa están destinados a la determinación cuantitativa en plasma de edoxabán, midiendo su actividad anti-Xa directa en un estudio de competitividad.

   Los niveles de edoxabán se dan en ng/mL. El límite de detección en STA-R® y STA Compact® es de 20 ng/mL y el rango de linealidad se extiende hasta 400 ng/mL. La prueba se realizará en plasma pobre en plaquetas (PPP).

   4. Tamaño de la muestra

   Publicaciones anteriores que analizaron la agregación plaquetaria en pacientes con CAD por Multiplate-TRAP® (Roche) mostraron una reactividad plaquetaria media de 102 ± 26 AUC. Suponiendo que la desviación estándar de la diferencia es la misma desviación estándar que la media y una disminución del 20 % en la agregabilidad plaquetaria después del uso de edoxabán, un error alfa de 0,01 de dos colas (considerando el ajuste de multiplicidad de Bonferroni, ver más abajo) y una potencia del 95%, se obtuvo un tamaño de muestra de 57 pacientes. En base a estos cálculos y considerando posibles pérdidas de seguimiento (aproximadamente un 20%), proponemos una muestra de 70 pacientes para ser analizados en este estudio.

   5. Análisis estadístico Los resultados se presentarán en número y porcentaje (variables categóricas); las variables continuas se presentarán como medias ± DE (distribución gaussiana) o medianas y valores intercuartílicos (distribución no gaussiana). Debido al diseño pareado, los grupos de interés no serán independientes entre sí. Por ello, las comparaciones entre ellas en relación con variables continuas se realizarán mediante la prueba de la t de Student para muestras apareadas, para variables con distribución normal, o la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, para variables con distribución no gaussiana. Debido a la multiplicidad de hipótesis (5 en total), el cálculo del tamaño de la muestra ya ha sido ajustado por Bonferroni, lo que lleva a un error de tipo 1 general del 5 %. Por lo tanto, para cada comparación individual (edoxabán + aspirina versus aspirina, edoxabán + clopidogrel versus clopidogrel, etc.), una p

   6. Aspectos éticos: Este protocolo está de acuerdo con las recomendaciones contenidas en la Declaración de Helsinki y fue aprobado, junto con el Formulario de Consentimiento Informado (adjunto), por el Comité Científico de InCor y por el Comité de Ética en Investigación de HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).