Účinky Edoxabanu na agregaci krevních destiček (Edoxaban)

1. Úvod:

Stabilní onemocnění koronárních tepen (SCAD) je hlavní příčinou úmrtí způsobených kardiovaskulárním onemocněním ve Spojených státech. Očekává se 720 000 nových koronárních příhod – definovaných jako první hospitalizovaný akutní infarkt myokardu (AMI) nebo úmrtí na SCAD – a přibližně 335 000 opakujících se příhod ročně.

Pacienti, kteří přežijí počáteční fázi akutního koronárního syndromu (AKS), zůstávají v riziku srdečních komplikací: náhlá smrt, (re)infarkt nebo recidivující klidová angina pectoris, komplikace související s rozvojem koronární trombózy.

Nejčastější příčinou koronární trombózy je ruptura plátu následovaná erozí plátu. Prasknutí plátu představuje stimul pro trombózu i koagulaci, protože trombin aktivuje krevní destičky a přeměňuje fibrinogen na fibrin, charakteristický pro „bílý“ arteriální trombus. Proces tvorby arteriálního trombu proto zahrnuje jak agregaci krevních destiček, tak koagulaci krve.

Významem koagulačního systému, který je základem plakových komplikací, se zabývali Ardissino et al. v Global Use of Strategies To Open ocluded Coronary Artteries (GUSTO) IIb, prospektivní multicentrické kohortové studii, která hodnotila význam trvale zvýšené tvorby trombinu pro výsledek u 319 po sobě jdoucích pacientů s AKS. V této studii autoři dospěli k závěru, že po epizodě AKS hladiny tvorby trombinu významně korelovaly s horším výsledkem ve tvaru U.

Orbe a kol. ukázali, že pacienti s předchozí anamnézou AKS, kteří byli léčeni antiagregancii krevních destiček, generovali vyšší množství trombinu, dříve a rychleji, ve srovnání se stabilními pacienty. Jejich výsledky naznačují, že tito pacienti by mohli mít prospěch ze silnějších antitrombotických/antikoagulačních činidel k prevenci aktivace a tvorby trombinu. Pro sekundární prevenci po AKS byla studována různá antikoagulační léčiva s cílem snížit mortalitu a recidivu ischemických příhod.

Přímo aktivované inhibitory faktoru X (inhibitory faktoru Xa) antagonizují tvorbu trombinu. Dva zástupci této třídy (rivaroxaban a apixaban) byli hodnoceni v kontextu AKS:

Atlas ACS-2, studie fáze III, byla navržena tak, aby vyhodnotila účinek nízké dávky rivaroxabanu (2,5–5 mg dvakrát denně) oproti placebu u 15 526 pacientů s nedávnou AKS. Primární výsledek složený z kardiovaskulárního úmrtí, AMI nebo cévní mozkové příhody byl významně snížen u obou dávek ve srovnání s placebem (8,9 % vs. 10,7 %, HR 0,84 P = 0,008). Velké hemoragické příhody byly vyšší u rivaroxabanu v obou dávkách ve srovnání s placebem (2,1 % vs. 0,6 %, P

APPRAISE-2 byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie fáze III, která porovnávala apixaban (5 mg dvakrát denně) s placebem, navíc ke standardní protidestičkové léčbě, u pacientů s nedávnou AKS. Po náboru 7 392 pacientů byl předčasně ukončen, protože závažné krvácivé příhody byly významně vyšší ve skupině s apixabanem (1,3 % apixaban vs. 0,5 % kontrola, HR 2,59; P = 0,001) při absenci protiváhy snížení rekurentních ischemických příhod: primární cílový bod (kardiovaskulární úmrtí, AMI nebo ischemická cévní mozková příhoda) 7,5% četnost příhod ve skupině apixaban v. 7,9 % ve skupině s placebem, HR 0,95; P = 0,51.

U pacientů se SCAD se studie fáze III COMPASS zúčastnilo 27 395 subjektů randomizovaných k užívání rivaroxabanu 2,5 mg dvakrát denně plus aspirinu (ASA) 100 mg jednou denně, rivaroxabanu 5 mg dvakrát denně nebo ASA 100 mg jednou denně. Výskyt primárního složeného cílového parametru srdeční smrti, cévní mozkové příhody nebo AMI byl významně nižší ve skupině rivaroxaban plus aspirin ve srovnání se skupinou užívající pouze aspirin (4,1 oproti 5,4 %; HR = 0,76; P

Prokázání protidestičkové aktivity u inhibitoru faktoru Xa by proto bylo užitečné, aby se posílilo jeho použití v izolaci po prvním roce akutní epizody, a to i u pacientů s vysokým ischemickým rizikem. In vitro bylo prokázáno, že edoxaban, přímý inhibitor faktoru Xa, je silným inhibitorem agregace krevních destiček indukované tkáňovým faktorem a jeho použití zvýšilo protidestičkové účinky klopidogrelu a aspirinu. Navzdory této in vitro demonstraci neexistují žádné in vivo studie analyzující účinek tohoto léčiva na reaktivitu krevních destiček. Tento projekt byl navržen tak, aby poskytl informace o této důležité problematice, analyzoval roli edoxabanu na agregaci krevních destiček u pacientů se SCAD nebo anamnézou AIM po dobu delší než 12 měsíců.

2.1 Primární cíl: Porovnat agregaci krevních destiček u pacientů se SCAD metodou Multiplate-TRAP® na začátku užívání ASA a po 10 ± 2 dnech spojení edoxabanu a ASA.

2.2 Sekundární cíl:

Porovnání agregovatelnosti krevních destiček v různých scénářích:

1.1.1 Měřeno pomocí Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® na začátku a po 10 ± 2 dnech podávání edoxabanu a ASA.

1.1.2 Měřeno pomocí Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® a Multiplate-TRAP® před a po 10 ± 2 dnech podávání edoxabanu a klopidogrelu ve srovnání se samotným klopidogrelem; 1.1.3 Měřeno pouze pomocí Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® a Multiplate-TRAP® před a po 10 ± 2 dnech pouze edoxabanu ve srovnání pouze s AAS; 1.1.4 Měřeno pouze pomocí Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® a Multiplate-TRAP® před a po 10 ± 2 dnech pouze edoxabanu ve srovnání se samotným klopidogrelem; 1.1.5 Měřeno pomocí Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® a Multiplate-TRAP® před a po 10 ± 2 dnech podávání edoxabanu plus klopidogrelu ve srovnání s 10 ± 2 dny podávání edoxabanu a AAS.

2.3 Další vedlejší cíle: 1.1.6 Dávkování následujících parametrů:

1. Celkové nezralé krevní destičky (IPC) a frakce (%IPF) a zánětlivé markery: ultrasenzitivní CRP po každé intervenční fázi.
2. Tromboelastografie (TEG) po každé fázi intervence.
3. Dávkování inhibitoru aktivátoru plazminogenu typu 1 (PAI-1) a aktivity faktoru Xa po každé intervenční fázi, ve které je podáván edoxaban.

4. Analyzujte primární cíl studie v následujících podskupinách:

   • Pohlaví muž žena);
   • Diabetes (přítomný nebo nepřítomný);
   • Současné nebo nekuřácké;

   • Starší (≥ 65 let) a starší osoby.

     3. Metody: 3.1. Design studie: Prospektivní, otevřená, intervenční, nerandomizovaná studie, která bude provedena v Heart Institute (InCor) HCFMUSP.

Po podepsání formuláře svobodného a informovaného souhlasu se pacient podrobí fyzickému vyšetření a bude klasifikován HAS-BLED podle rizika krvácení; poté budou odebrány vzorky krve pro posouzení bezpečnosti (kompletní krevní obraz, koagulace, testy funkce ledvin a jater).

Vhodní pacienti pro studii budou kromě screeningové návštěvy hodnoceni při pěti dalších návštěvách. Ve čtyřech ze zbývajících návštěv budou různé intervence (první návštěva, druhá návštěva, třetí návštěva a čtvrtá návštěva).

Na začátku a po každé intervenční fázi budou provedeny následující laboratorní testy: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF a IPC; Ultrasenzitivní PCR a TEG. Konkrétně po fázích, ve kterých bude edoxaban podáván, bude dále hodnocena aktivita na úrovni FXa a PAI-1.

3.2. Studijní postupy:

Během intervenčních fází budou způsobilí pacienti postupně dostávat ASA 100 mg 1x/den + edoxaban 60 mg 1x/den po dobu 10 ± 2 dnů. Následně bude ASA a edoxaban vysazen a klopidogrel 75 mg jednou denně podáván po dobu 10 ± 2 dnů (washout perioda ASA). Následně bude spojen s edoxabanem 60 mg 1x denně, klopidogrelem 75 mg 1x denně po dobu 10 ± 2 dnů a nakonec bude podáván pouze edoxaban 60 mg 1x denně po dobu 10 ± 2 dnů. Po ukončení intervencí bude ASA 100 mg jednou denně znovu zahájena. Všechny studijní léky a procedury budou plně hrazeny osobami odpovědnými za studii, bez jakékoli zátěže pro jednotný zdravotní systém nebo doplňkové zdravotnictví.

Kritéria pro ukončení současné medikace:

Studovaný lék by měl být přerušen v případě velkého krvácení, definovaného přítomností alespoň jednoho z následujících kritérií: pokles hladiny hemoglobinu vyšší nebo rovný 2,0 g/dl nebo transfuze dvou nebo více jednotek balené červené krve buňky; krvácení z kritického místa nebo orgánu, jako je intrakraniální, intraspinální, intraokulární, perikardiální, intraartikulární, intramuskulární s kompartmentovým syndromem, retroperitoneální; nebo smrtelné krvácení.

Krvácení, které nesplňuje kritéria pro závažné krvácení, ale bylo spojeno s lékařským zákrokem, neplánovaným kontaktem (návštěvou) s lékařem nebo bylo spojeno s nepohodlím pro subjekt, jako je bolest nebo narušení činností každodenního života být považováno za klinicky významné, ale ne závažné krvácení.

3.3. Výběr: Zařazení pacienti budou vybráni z ambulancí Heart Institute (InCor) HCFMUSP a z databáze Tematického projektu „Agregace a antiagregace krevních destiček u pacientů s ischemickou chorobou srdeční“ (SDC 4086 /14/066; FAPESP 2014 /01021-4) z oddělení akutních koronárních chorob InCor.

3.4. Kritéria pro zařazení:

1. Pacienti ve věku od 18 do 75 let
2. Potvrzená diagnóza ICHS pomocí ASA 100 mg jednou denně. Pro diagnostiku SCAD bude zvažováno: předchozí anamnéza AIM 1. typu (alespoň před rokem), podle čtvrté univerzální definice infarktu myokardu a/nebo koronární angioplastiky a/nebo bypassu koronární tepny myokardu a/nebo koronárních tepen angiografie ukazující alespoň 50% obstrukci v jedné z hlavních epikardiálních cév.
3. Souhlas s podpisem formuláře svobodného a informovaného souhlasu.

3.5. Kritéria vyloučení:

• Klinicky aktivní krvácení nebo klinicky významné krvácení v posledním roce.
• Peptický vřed aktivní v posledních 60 dnech
• Předchozí anamnéza vysokého gastrointestinálního krvácení
• Hemoglobin
• Krevní destičky 500 000 µ/L
• Nutnost lumbální punkce
• Fibrilace síní
• Kovová protéza chlopně
• Perkutánní koronární intervence (PCI) v posledních 3 měsících konvenčním stentem a v posledních 6 měsících stentem uvolňujícím léky.
• Chirurgická revaskularizace myokardu (CABG) za posledních 90 dní
• Perkutánní koronární intervence (PCI) nebo chirurgická revaskularizace myokardu (CABG) plánovaná během následujících 60 dnů;
• Předchozí hemoragická mrtvice;
• Středně těžké nebo těžké selhání jater spojené s poruchami koagulace (Child-Pugh B nebo C)
• Přecitlivělost na edoxaban nebo složky vzorce;
• těhotné ženy nebo ženy ve fertilním věku;
• Chronické onemocnění ledvin: rychlost glomerulární filtrace odhadovaná na
• Současné nebo posledních 30 dnů užívání antikoagulační nebo protidestičkové terapie, kromě ASA;
• Hmotnost
• HAS-BLED skóre ≥ 3 body;
• Současné užívání inhibitorů P-glykoproteinu, jako je azithromycin, klarithromycin, erythromycin, itrakonazol, ketokonazol, verapamil, chinidin, kromě amiodaronu;
• Současné užívání induktorů P-glykoproteinu, jako je Rifampicin;
• Známé zneužívání alkoholu, drog nebo léků během 12 měsíců před udělením souhlasu pro tuto studii;
• Léčba rakoviny 5 let před udělením souhlasu s touto studií;
• Léky, které dále zvyšují riziko krvácení (jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky).
• Účast v další studii do 30 dnů od podpisu formuláře souhlasu.

3.6. Postupy

Vzorky krve:

Všechny vzorky krve budou odebírány mezi 8:00 a 12:00 (2 až 4 hodiny po posledním požití léku), po 30 minutách klidu, antekubitální venepunkcí jehlou kalibru 21. Do 2 hodin po odběru budou provedeny testy funkce krevních destiček (Multiplate®). Ostatní vzorky budou centrifugovány při 3000 ot./min., skladovány v alikvotech a následně zmrazeny při -80 stupních Celsia pro další analýzu enzymovým imunotestem (ELISA).

Popis laboratorních testů:

1. Agregometrie s více elektrodami - MEA (Multiplate® od Roche): do hirudinové zkumavky se odebere objem 3,0 ml krve, 300 µl tohoto vzorku se zředí 300 µl 0,9% NaCl a inkubuje se v testovací kyvetě při 37° C po dobu 3 minut. Poté, jak doporučuje výrobce, se agregace krevních destiček vyvolá přidáním kyseliny arachidonové (ASPItest), ADP (ADPtest) nebo TRAP-6 (TRAPtest). Odezva na agregaci krevních destiček bude nepřetržitě zaznamenávána po dobu 6 minut. Nárůst impedance v důsledku fixace krevních destiček k elektrodám je detekován pro každou senzorovou jednotku samostatně a transformován do agregačních jednotek (AU), které jsou vyneseny do grafu. Přibližně 8 AU odpovídá 1 Ohmu. Agregace měřená pomocí Multiplate® je kvantifikována jako AU a plocha pod křivkou (AUC) jednotek agregace (AU * min). Multiplate® zobrazuje a dokumentuje křivky agregace poskytující kvalitativní hodnocení funkce krevních destiček;
2. PCRus: bude určeno automatickým analyzátorem IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, USA).
3. PAI-1 inhibuje serinovou proteázu urokinázu (uPA) a aktivátor tkáňového plasminogenu (tPA), což vede k inhibici fibrinolýzy. Zvýšení plazmatického PAI-1 bylo popsáno jako protrombotický faktor u arteriálních a venózních tromboembolických poruch. Kromě toho jsou vysoké hladiny PAI-1 spojeny se zvýšeným výskytem akutních koronárních syndromů. Stanovení plazmatického PAI-1 bude provedeno pomocí ELISA.
4. ROTEM: Viskoelastické vlastnosti sraženiny, jako je tvorba sraženiny (doba srážení a doba tvorby sraženiny), pevnost sraženiny (maximální pevnost sraženiny), úhel alfa a lýza sraženiny, budou stanoveny pomocí zařízení ROTEM delta (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA).

5. Anti-XA: Chromogenní metoda Liquid Anti-Xa bude prováděna se specifickými kalibrátory a kontrolami pro edoxaban, výrobce Stago (Diagnostica Stago, Francie) v automatizovaném koagulačním zařízení STA-R® a STA Compact® (Diagnostica Stago, Francie). STA® Liquid Anti-Xa jsou určeny pro kvantitativní stanovení edoxabanu v plazmě, měření jeho přímé anti-Xa aktivity ve studii konkurenceschopnosti.

   Hladiny edoxabanu jsou uvedeny v ng/ml. Detekční limit na STA-R® a STA Compact® je 20 ng/mL a rozsah linearity sahá až na 400 ng/mL. Test bude proveden na plazmě chudé na destičky (PPP).

   4. Velikost vzorku

   Předchozí publikace analyzující agregaci krevních destiček u pacientů s CAD pomocí Multiplate-TRAP® (Roche) ukázaly průměrnou reaktivitu krevních destiček 102 ± 26 AUC. Za předpokladu, že směrodatná odchylka rozdílu je stejná směrodatná odchylka jako průměr, a 20% pokles agregability krevních destiček po použití edoxabanu, alfa chyba 0,01 je dvoustranná (s ohledem na multiplicitní úpravu Bonferroni – viz níže) a síle 95 %, byl získán vzorek o velikosti 57 pacientů. Na základě těchto výpočtů a zvážení možných ztrát při sledování (přibližně 20 %) navrhujeme vzorek 70 pacientů, který bude analyzován v této studii.

   5. Statistická analýza Výsledky budou prezentovány jako počet a procenta (kategoriální proměnné); spojité proměnné budou prezentovány jako průměry ± SD (Gaussovo rozdělení) nebo mediány a interkvartilové hodnoty (neGaussovo rozdělení). Díky párovému designu nebudou zájmové skupiny na sobě nezávislé. Z tohoto důvodu budou srovnání mezi nimi ve vztahu ke spojitým proměnným prováděna pomocí Studentova t testu pro párové vzorky, pro proměnné s normálním rozdělením, nebo Wilcoxonovým znaménkovým testem pro proměnné negaussovského rozdělení. Vzhledem k velkému počtu hypotéz (celkem 5) byl výpočet velikosti vzorku již společností Bonferroni upraven, což vedlo k celkové chybě 1. typu ve výši 5 %. Proto je pro každé jednotlivé srovnání (edoxaban + aspirin versus aspirin, edoxaban + klopidogrel versus klopidogrel atd.)

   6. Etické otázky: Tento protokol je v souladu s doporučeními obsaženými v Helsinské deklaraci a byl schválen spolu s formulářem informovaného souhlasu (v příloze) Vědeckým výborem InCor a Etickým výborem pro výzkum HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).