혈소판 응집에 대한 Edoxaban의 효과 (Edoxaban)

1. 소개:

안정 관상 동맥 질환(SCAD)은 미국에서 심혈관 질환으로 인한 사망의 주요 원인입니다. SCAD로 인한 최초의 급성 심근경색(AMI) 입원 또는 사망으로 정의되는 720,000건의 새로운 관상동맥 사건과 연간 약 335,000건의 재발 사건이 예상됩니다.

급성 관상동맥 증후군(ACS)의 초기 단계에서 살아남은 환자는 급사, (재)경색 또는 재발성 휴식 협심증, 관상동맥 혈전증 발생과 관련된 합병증과 같은 심장 합병증의 위험이 있습니다.

관상동맥 혈전증의 가장 흔한 원인은 플라크 파열에 이어 플라크 미란입니다. 플라크 파열은 트롬빈이 혈소판을 활성화하고 섬유소원을 "백색" 동맥 혈전의 특징인 섬유소로 변환하기 때문에 혈전증과 응고 모두에 대한 자극을 나타냅니다. 따라서 동맥 혈전 생성 과정에는 혈소판 응집과 혈액 응고가 모두 포함됩니다.

플라크 합병증의 기저에 있는 응고 시스템의 중요성은 Ardissino et al. 전향적 다기관 코호트 연구인 Global Use of Strategies To Open Ocluded Coronary Artteries(GUSTO) IIb에서 319명의 연속적인 ACS 환자의 결과에 대한 지속적으로 증가된 트롬빈 생성의 중요성을 평가했습니다. 이 연구에서 저자는 ACS 에피소드 후 트롬빈 생성 수준이 더 나쁜 U자형 결과와 유의미한 상관관계가 있다고 결론지었습니다.

Orbeet al. 는 혈소판 항응집제로 치료받은 이전 ACS 병력이 있는 환자가 안정적인 환자와 비교할 때 더 많은 양의 트롬빈을 더 빠르고 더 빨리 생성한다는 것을 보여주었습니다. 그들의 결과는 이러한 환자들이 트롬빈 활성화 및 생성을 방지하기 위해 보다 강력한 항혈전제/항응고제로부터 혜택을 받을 수 있음을 시사합니다. 사망률과 허혈성 사건의 재발을 줄이기 위해 ACS 후 2차 예방을 위해 다양한 항응고제가 연구되었습니다.

직접 활성화된 X 인자 억제제(인자 Xa 억제제)는 트롬빈 생성을 길항합니다. 이 클래스의 두 가지 대표(리바록사반 및 아픽사반)가 ACS 맥락에서 평가되었습니다.

III상 시험인 Atlas ACS-2는 최근 ACS가 있는 15,526명의 환자를 대상으로 저용량 리바록사반(2.5-5mg 1일 2회)의 효과를 위약과 비교하여 평가하기 위해 설계되었습니다. 심혈관계 사망, 심근경색 또는 뇌졸중으로 구성된 주요 결과는 위약에 비해 두 용량에서 유의미하게 감소했습니다(8.9% 대 10.7%, HR 0.84 P = 0.008). 주요 출혈 사건은 위약과 비교할 때 두 용량 모두 리바록사반에서 더 높았습니다(2.1% 대 0.6%, P

APPRAISE-2는 최근 ACS 환자를 대상으로 표준 항혈소판제 요법에 추가하여 아픽사반(1일 2회 5mg)을 위약과 비교한 무작위, 이중 맹검, 위약 대조 3상 연구입니다. 7,392명의 환자를 모집한 후 조기에 중단되었는데, 그 이유는 주요 출혈 사건이 재발성 허혈 사건의 균형 감소 없이 아픽사반군에서 유의하게 더 컸기 때문입니다(1.3% 아픽사반 대 0.5% 대조군, HR 2.59; P = 0.001). (심혈관 사망, AMI 또는 허혈성 뇌졸중) 아픽사반 v 그룹에서 7.5% 사건 발생률. 위약 그룹에서 7.9%, HR 0.95; P = 0.51.

SCAD 환자를 대상으로 한 3상 COMPASS 연구에는 리바록사반 2.5mg 1일 2회 + 아스피린(ASA) 100mg 1일 1회, 리바록사반 5mg 1일 2회 또는 ASA 100mg 1일 1회 투여군으로 무작위 배정된 27,395명의 피험자가 참여했습니다. 1차 복합 종료점인 심장사, 뇌졸중 또는 심근경색 발생률은 리바록사반과 아스피린 병용군에서 아스피린 단독군에 비해 유의하게 낮았습니다(4.1 대 5.4%; HR = 0.76; P

따라서 Xa 억제제의 항혈소판 활성 입증은 허혈 위험이 높은 환자에서도 급성 발병 첫 해 이후 단독 사용을 강화하는 데 유용할 것입니다. 직접적인 인자 Xa 억제제인 ​​에독사반은 조직 인자 유도 혈소판 응집의 강력한 억제제이며, 이를 사용하면 클로피도그렐과 아스피린의 항혈소판 효과가 증가한다는 것이 시험관 내에서 밝혀졌습니다. 이러한 시험관 내 입증에도 불구하고, 혈소판 반응성에 대한 이 약물의 작용을 분석하는 생체 내 연구는 없습니다. 현재 프로젝트는 12개월 이상 동안 SCAD 또는 AMI 병력이 있는 환자의 혈소판 응집에 대한 에독사반의 역할을 분석하여 이 중요한 문제에 대한 정보를 제공하도록 설계되었습니다.

2.1 주요 목적: ASA 사용 시작 시점과 에독사반과 ASA의 연관성 10 ± 2일 후 Multiplate-TRAP® 방법을 사용하여 SCAD 환자의 혈소판 응집성을 비교하기 위함.

2.2 보조 목표:

다양한 시나리오에서의 혈소판 응집성 비교:

1.1.1 Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® 기준선 및 에독사반 및 ASA의 10 ± 2일 후 측정.

1.1.2 Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® 및 Multiplate-TRAP®에 의해 클로피도그렐 단독과 비교하여 에독사반 및 클로피도그렐의 10 ± 2일 전후에 측정됨; 1.1.3 Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® 및 Multiplate-TRAP®에 의해 AAS 단독과 비교하여 에독사반 단독 10 ± 2일 전후에 측정됨; 1.1.4 Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® 및 Multiplate-TRAP®에 의해 클로피도그렐 단독 투여와 비교하여 에독사반 단독 투여 전후 10 ± 2일 동안 측정됨; 1.1.5 Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® 및 Multiplate-TRAP®에 의해 10 ± 2일의 에독사반 및 AAS와 비교하여 10 ± 2일의 에독사반 + 클로피도그렐 전후로 측정되었습니다.

2.3 기타 2차 목표: 1.1.6 다음 매개 변수의 용량:

1. 총 미성숙 혈소판(IPC) 및 분율(%IPF) 및 염증 마커: 각 개입 단계 후 초민감성 CRP.
2. 각 개입 단계 후 혈전탄성조영술(TEG).
3. 에독사반이 투여되는 각 개입 단계 후 플라스미노겐 활성화제 억제제 유형 1(PAI-1) 및 인자 Xa 활성의 투여.

4. 다음 하위 그룹에서 연구의 주요 목적을 분석합니다.

   • 성별 남성 여성);
   • 당뇨병(존재 여부);
   • 현재 흡연 여부

   • 고령자(≥ 65세) 및 비노인.

     3. 방법: 3.1. 연구 설계: 심장 연구소(InCor) HCFMUSP에서 수행될 전향적, 공개, 개입, 비무작위 연구.

무료 사전 동의서에 서명한 후 환자는 신체 검사를 받고 출혈 위험에 따라 HAS-BLED에 의해 분류됩니다. 그런 다음 안전성 평가를 위해 혈액 샘플을 수집합니다(완전 혈구 수, 응고, 신장 및 간 기능 검사).

연구에 적격인 환자는 스크리닝 방문 외에 5회 더 방문하여 평가될 것입니다. 나머지 방문 중 네 번은 다른 개입이 있을 것입니다(첫 번째 방문, 두 번째 방문, 세 번째 방문 및 네 번째 방문).

다음 실험실 테스트는 각 개입 단계의 시작과 후에 수행됩니다: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF 및 IPC; 매우 민감한 PCR 및 TEG. 구체적으로, 에독사반이 투여되는 단계 후에 FXa 및 PAI-1 수준 활성이 추가로 평가될 것이다.

3.2. 연구 절차:

중재 단계에서 적격 환자는 10 ± 2일 동안 ASA 100mg 1x/day + edoxaban 60mg 1x/day를 순차적으로 투여받습니다. 이후 ASA와 edoxaban을 중단하고 클로피도그렐 75mg 1일 1회를 10±2일(ASA 휴약기) 동안 투여한다. 이후 10±2일 동안 edoxaban 60 mg 1일 1회에서 clopidogrel 75 mg 1일 1회를 10 ± 2일간 투여하고 최종적으로 edoxaban 60 mg 1일 1회 10 ± 2일간 투여한다. 개입 종료 후 ASA 100mg 1일 1회를 다시 시작합니다. 모든 연구 약물 및 절차는 Unified Health System 또는 Supplementary Health에 대한 부담 없이 연구 책임자가 전액 지불합니다.

현재 투약 중단 기준:

다음 기준 중 적어도 하나의 존재로 정의되는 주요 출혈의 경우 연구 약물을 중단해야 합니다: 2.0g/dL 이상의 헤모글로빈 수치 감소 또는 2단위 이상의 농축 적혈구 수혈 세포; 두개내, 척수내, 안구내, 심낭, 관절내, 구획 증후군이 있는 근육내, 후복막과 같은 중요한 부위 또는 기관으로부터의 출혈; 또는 치명적인 출혈.

주요 출혈의 기준을 충족하지는 않지만 의학적 개입, 의사와의 예정되지 않은 접촉(방문)과 관련되거나 통증 또는 일상 생활 활동의 장애와 같은 피험자의 불편과 관련된 출혈은 다음과 같습니다. 임상적으로 관련이 있는 것으로 간주되지만 심한 출혈은 아닙니다.

3.3. 선택: 포함된 환자는 심장 연구소(InCor) HCFMUSP의 외래환자 클리닉과 주제별 프로젝트 "Platelet aggregation and antiaggregation in patients with coronary artery disease"(SDC 4086 /14/066; FAPESP 2014)의 데이터베이스에서 선택됩니다. /01021-4) InCor 급성관상동맥질환부.

3.4. 포함 기준:

1. 18세에서 75세 사이의 환자
2. 1일 1회 ASA 100 mg을 사용하여 CAD 진단을 확인함. 다음은 SCAD 진단을 위해 고려됩니다. 심근 경색 및/또는 관상 동맥 혈관 성형술 및/또는 관상 동맥 우회 이식 수술의 네 번째 보편적 정의에 따른 1형 AMI의 이전 병력(최소 1년 전) 심근 및/또는 관상 동맥 주요 심외막 혈관 중 하나에서 최소 50%의 폐색을 보이는 혈관조영술.
3. 정보에 입각한 무료 동의서에 서명하는 데 동의합니다.

3.5. 제외 기준:

• 지난 1년 동안 임상적으로 활성 출혈 또는 임상적으로 유의한 출혈.
• 지난 60일 동안 활성인 소화성 궤양
• 높은 위장관 출혈의 과거력
• 헤모글로빈
• 혈소판 500,000µ/L
• 요추 천자 필요
• 심방세동
• 금속 판막 의지
• 기존 스텐트를 사용한 지난 3개월 및 약물 용출 스텐트를 사용한 지난 6개월 동안의 경피적 관상동맥 중재술(PCI).
• 지난 90일 동안 외과적 심근 재관류술(CABG)
• 향후 60일 이내에 계획된 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 외과적 심근 혈관재생술(CABG)
• 이전의 출혈성 뇌졸중;
• 응고 장애와 관련된 중등도 또는 중증 간부전(Child-Pugh B 또는 C)
• 에독사반 또는 공식 성분에 대한 과민성;
• 임산부 또는 가임기 여성
• 만성 신장 질환: 사구체 여과율 추정치
• ASA를 제외한 항응고제 또는 항혈소판 요법의 현재 또는 지난 30일 사용;
• 무게
• HAS-BLED 점수 ≥ 3점;
• 아지트로마이신, 클라리트로마이신, 에리스로마이신, 이트라코나졸, 케토코나졸, 베라파밀, 퀴니딘과 같은 P-당단백 억제제의 병용 사용(아미오다론 제외);
• Rifampicin과 같은 P-glycoprotein 유도제의 동시 사용;
• 본 연구에 대한 동의 전 12개월 동안 알려진 알코올, 약물 또는 약물 남용;
• 본 연구에 대한 동의 전 5년 동안의 암 치료;
• 출혈 위험을 더욱 증가시키는 약물(예: 비스테로이드성 항염증제).
• 동의서에 서명한 후 30일 이내에 다른 연구에 참여.

3.6. 절차

혈액 샘플:

모든 혈액 샘플은 오전 8시부터 오후 12시(마지막 약물 복용 후 2~4시간) 사이에 30분간 휴식을 취한 후 21게이지 바늘로 전주 정맥 천자하여 채혈한다. 채취 후 2시간 이내에 혈소판 기능 검사(Multiplate®)를 실시합니다. 다른 샘플은 3,000rpm에서 원심분리하고 분취량으로 저장한 다음 효소 면역분석(ELISA)에 의한 추가 분석을 위해 섭씨 -80도에서 동결합니다.

실험실 테스트 설명:

1. 다중 전극 응집 측정법 - MEA(Roche의 Multiplate®): 3.0ml의 혈액을 히루딘 튜브에 수집하고, 이 샘플 300µL를 0.9% NaCl 300µL로 희석하고 37°에서 테스트 큐벳에서 배양합니다. C에서 3분 동안. 그런 다음 제조업체에서 권장하는 대로 아라키돈산(ASPItest), ADP(ADPtest) 또는 TRAP-6(TRAPtest)를 추가하여 혈소판 응집을 유도합니다. 혈소판 응집 반응은 6분 동안 지속적으로 기록됩니다. 전극에 대한 혈소판의 고정으로 인한 임피던스의 증가는 각 센서 단위에 대해 개별적으로 감지되고 플롯된 집계 단위(AU)로 변환됩니다. 약 8AU는 1옴에 해당합니다. Multiplate®로 측정한 응집은 응집 단위(AU * min)의 AU 및 곡선 아래 면적(AUC)으로 정량화됩니다. Multiplate®는 혈소판 기능의 정성적 평가를 제공하는 집계 추적을 표시하고 문서화합니다.
2. PCRus: IMMULITE 자동 분석기(Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, USA)에 의해 결정됩니다.
3. PAI-1은 uPA(serine protease urokinase) 및 tPA(tissue plasminogen activator)를 억제하여 섬유소 분해를 억제합니다. 혈장 PAI-1의 상승은 동맥 및 정맥 혈전색전성 장애에서 혈전 촉진 인자로 기술되었습니다. 또한, 높은 수준의 PAI-1은 급성 관상동맥 증후군의 발병률 증가와 관련이 있습니다. 혈장 PAI-1의 결정은 ELISA에 의해 수행될 것이다.
4. ROTEM: 혈전 형성(응고 시간 및 혈전 형성 시간), 혈전 강도(최대 혈전 견고성), 알파 각도 및 혈전 용해와 같은 혈전의 점탄성 특성은 ROTEM 델타 장치(Instrumentation Laboratory, Bedford, 메사추세츠, 미국).

5. 항-XA: 액상 항-Xa 발색 방법은 자동 응고 장비 STA-R® 및 STA Compact®(프랑스 다이아그노스티카 스타고)에서 에독사반, 제조사 스타고(프랑스 다이아그노스티카 스타고)에 대한 특정 교정기 및 대조군과 함께 수행될 것입니다. STA® Liquid Anti-Xa는 경쟁 연구에서 직접적인 항-Xa 활성을 측정하는 에독사반의 혈장 내 정량 측정을 위해 고안되었습니다.

   에독사반 수치는 ng/mL로 표시됩니다. STA-R® 및 STA Compact®의 검출 한계는 20ng/mL이며 선형성 범위는 최대 400ng/mL까지 확장됩니다. 검사는 혈소판 불량 혈장(PPP)에서 수행됩니다.

   4. 샘플 크기

   Multiplate-TRAP®(Roche)에서 CAD 환자의 혈소판 응집을 분석한 이전 간행물에서는 평균 혈소판 반응성이 102 ± 26 AUC로 나타났습니다. 차이의 표준편차가 평균과 동일한 표준편차라고 가정하고, 에독사반 사용 후 혈소판응집도가 20% 감소, 양측 알파오차 0.01(Bonferroni에 의한 다중도 조정 고려 - 아래 참조) 검정력 95%, 환자 57명의 표본 크기를 얻었습니다. 이러한 계산을 기반으로 추적 관찰 손실 가능성(약 20%)을 고려하여 본 연구에서 분석할 70명의 환자 샘플을 제안합니다.

   5. 통계 분석 결과는 숫자와 백분율(범주형 변수)로 표시됩니다. 연속 변수는 평균 ± SD(가우스 분포) 또는 중앙값 및 사분위수 값(비가우스 분포)으로 표시됩니다. 짝을 이룬 디자인으로 인해 관심 그룹은 서로 독립적이지 않습니다. 이 때문에 연속 변수와 관련하여 이들 사이의 비교는 정규 분포가 있는 변수의 경우 짝을 이룬 샘플의 경우 Student t 테스트를 사용하거나 비가우시안 분포 변수의 경우 Wilcoxon 부호 순위 테스트를 사용하여 수행됩니다. 가설의 다양성(총 5개)으로 인해 표본 크기 계산은 이미 Bonferroni에 의해 조정되어 전체 1종 오류가 5%로 나타났습니다. 따라서 각 개별 비교(에독사반 + 아스피린 대 아스피린, 에독사반 + 클로피도그렐 대 클로피도그렐 등)에 대해 p

   6. 윤리적 문제: 이 프로토콜은 헬싱키 선언에 포함된 권장 사항을 따르며 사전 동의서(첨부)와 함께 InCor 과학 위원회 및 HC/FMUSP 연구 윤리 위원회( CAAE:43768921.6.0000.0068).