Effetti di Edoxaban sull'aggregazione piastrinica (Edoxaban)

1. Introduzione:

La malattia coronarica stabile (SCAD) è la principale causa di morte attribuibile a malattie cardiovascolari negli Stati Uniti. Si prevedono 720.000 nuovi eventi coronarici - definiti come primo infarto miocardico acuto (IMA) ricoverato o decesso per SCAD - e circa 335.000 eventi ricorrenti all'anno.

I pazienti che sopravvivono alla fase iniziale della sindrome coronarica acuta (ACS) restano a rischio di complicanze cardiache: morte improvvisa, (ri)infarto o angina a riposo ricorrente, complicanze legate allo sviluppo di trombosi coronarica.

La causa più comune di trombosi coronarica è la rottura della placca seguita dall'erosione della placca. La rottura della placca rappresenta uno stimolo sia per la trombosi che per la coagulazione, perché la trombina attiva le piastrine e converte il fibrinogeno in fibrina, caratteristica del trombo arterioso "bianco". Pertanto, il processo di generazione del trombo arterioso coinvolge sia l'aggregazione piastrinica che la coagulazione del sangue.

L'importanza del sistema di coagulazione alla base delle complicanze della placca è stata affrontata da Ardissino et al. nel Global Use of Strategies To Open ocluded coronary arteries (GUSTO) IIb, uno studio prospettico multicentrico di coorte che ha valutato l'importanza della generazione persistentemente elevata di trombina per l'esito in 319 pazienti consecutivi con SCA. In questo studio, gli autori hanno concluso che dopo un episodio di ACS, i livelli di generazione di trombina erano significativamente correlati con un risultato a forma di U peggiore.

Orbe et al. hanno mostrato che i pazienti con una precedente storia di ACS trattati con antiaggreganti piastrinici generavano una maggiore quantità di trombina, prima e più velocemente, rispetto ai pazienti stabili. I loro risultati suggeriscono che questi pazienti potrebbero beneficiare di agenti antitrombotici/anticoagulanti più potenti per prevenire l'attivazione e la generazione di trombina. Diversi farmaci anticoagulanti sono stati studiati per la prevenzione secondaria dopo ACS per ridurre la mortalità e la recidiva di eventi ischemici.

Gli inibitori del fattore X attivati ​​direttamente (inibitori del fattore Xa) antagonizzano la generazione di trombina. Due rappresentanti di questa classe (rivaroxaban e apixaban) sono stati valutati nel contesto della SCA:

Atlas ACS-2, uno studio di fase III, è stato progettato per valutare l'effetto di rivaroxaban a basso dosaggio (2,5-5 mg due volte al giorno), rispetto al placebo in 15.526 pazienti con SCA recente. L'outcome primario composto da morte cardiovascolare, IMA o ictus è stato significativamente ridotto con entrambe le dosi rispetto al placebo (8,9% vs. 10,7%, FC 0,84 P = 0,008). Gli eventi emorragici maggiori sono stati più elevati con rivaroxaban in entrambe le dosi rispetto al placebo (2,1% vs. 0,6%, P

APPRAISE-2 era uno studio di fase III randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo che ha confrontato apixaban (5 mg due volte al giorno) con placebo, in aggiunta alla terapia antipiastrinica standard, in pazienti con SCA recente. È stato interrotto prematuramente dopo l'arruolamento di 7.392 pazienti perché gli eventi di sanguinamento maggiore erano significativamente maggiori nel gruppo apixaban (1,3% apixaban vs. controllo 0,5%, HR 2,59; P = 0,001) in assenza di una riduzione controbilanciata degli eventi ischemici ricorrenti: endpoint primario (morte cardiovascolare, IMA o ictus ischemico) Tasso di eventi del 7,5% nel gruppo apixaban v. 7,9% nel gruppo placebo, HR 0,95; P = 0,51.

Nei pazienti con SCAD, lo studio di fase III COMPASS ha coinvolto 27.395 soggetti randomizzati a ricevere rivaroxaban 2,5 mg due volte al giorno più aspirina (ASA) 100 mg una volta al giorno, rivaroxaban 5 mg due volte al giorno o ASA 100 mg una volta al giorno. L'incidenza dell'endpoint composito primario di morte cardiaca, ictus o IMA era significativamente inferiore nel gruppo rivaroxaban più aspirina rispetto al gruppo solo aspirina (4,1 vs 5,4%; HR = 0,76; P

Sarebbe quindi utile la dimostrazione dell'attività antipiastrinica in un inibitore del fattore Xa, al fine di rafforzarne l'utilizzo in isolamento dopo il primo anno dall'episodio acuto, anche nei pazienti ad alto rischio ischemico. È stato dimostrato in vitro che edoxaban, un inibitore diretto del fattore Xa, è un potente inibitore dell'aggregazione piastrinica indotta dal fattore tissutale e il suo uso ha aumentato gli effetti antipiastrinici di clopidogrel e aspirina. Nonostante questa dimostrazione in vitro, non esistono studi in vivo che analizzino l'azione di questo farmaco sulla reattività piastrinica. Il presente progetto è stato concepito per fornire informazioni su questo importante tema, analizzando il ruolo di edoxaban sull'aggregazione piastrinica in pazienti con SCAD o con una storia di IMA da più di 12 mesi.

2.1 Obiettivo primario: confrontare l'aggregabilità piastrinica in pazienti con SCAD utilizzando il metodo Multiplate-TRAP® all'inizio dell'uso di ASA e dopo 10 ± 2 giorni dall'associazione di edoxaban e ASA.

2.2 Obiettivo secondario:

Confronto dell'aggregabilità piastrinica in diversi scenari:

1.1.1 Misurato con Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® al basale e dopo 10 ± 2 giorni di edoxaban e ASA.

1.1.2 Misurato con Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® prima e dopo 10 ± 2 giorni di edoxaban e clopidogrel rispetto al solo clopidogrel; 1.1.3 Misurato con Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® prima e dopo 10 ± 2 giorni di solo edoxaban rispetto al solo AAS; 1.1.4 Misurato con Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® prima e dopo 10 ± 2 giorni di solo edoxaban rispetto al solo clopidogrel; 1.1.5 Misurato con Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® prima e dopo 10 ± 2 giorni di edoxaban più clopidogrel rispetto a 10 ± 2 giorni di edoxaban e AAS.

2.3 Altri obiettivi secondari: 1.1.6 Dosaggio dei seguenti parametri:

1. Piastrine immature totali (IPC) e frazioni (%IPF) e marcatori infiammatori: CRP ultrasensibile dopo ogni fase di intervento.
2. Tromboelastografia (TEG) dopo ogni fase di intervento.
3. Dosaggio dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno di tipo 1 (PAI-1) e dell'attività del fattore Xa dopo ogni fase di intervento in cui viene somministrato edoxaban.

4. Analizzare l'obiettivo primario dello studio nei seguenti sottogruppi:

   • Sesso Maschio Femmina);
   • Diabete (presenza o meno);
   • Attuale o non fumatore;

   • Anziani (≥ 65 anni) e non anziani.

     3. Metodi: 3.1. Disegno dello studio: studio prospettico, aperto, di intervento, non randomizzato che sarà condotto presso l'Heart Institute (InCor) HCFMUSP.

Dopo aver firmato il modulo di consenso libero e informato, il paziente verrà sottoposto ad un esame fisico e sarà classificato dall'HAS-BLED in base al rischio di sanguinamento; quindi, verranno raccolti campioni di sangue per la valutazione della sicurezza (emocromo completo, coagulazione, test di funzionalità renale ed epatica).

I pazienti eleggibili per lo studio saranno valutati in altre cinque visite oltre alla visita di screening. In quattro delle restanti visite ci saranno diversi interventi (prima visita, seconda visita, terza visita e quarta visita).

All'inizio e dopo ogni fase di intervento verranno eseguiti i seguenti test di laboratorio: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF e IPC; PCR ultrasensibile e TEG. In particolare, dopo le fasi in cui verrà somministrato edoxaban, verrà ulteriormente valutata l'attività a livello di FXa e PAI-1.

3.2. Procedure di studio:

Durante le fasi di intervento, i pazienti idonei riceveranno in sequenza ASA 100 mg 1x/die + edoxaban 60 mg 1x/die per un periodo di 10 ± 2 giorni. Successivamente, ASA ed edoxaban saranno sospesi e verrà somministrato clopidogrel 75 mg una volta al giorno per 10 ± 2 giorni (periodo di washout dell'ASA). Successivamente, sarà associato a edoxaban 60 mg 1 volta/die a clopidogrel 75 mg 1 volta/die per 10 ± 2 giorni e, infine, verrà somministrato solo edoxaban 60 mg 1 volta/die per 10 ± 2 giorni. Al termine degli interventi si riprenderà l'ASA 100 mg una volta al giorno. Tutti i farmaci e le procedure dello studio saranno integralmente pagati dai responsabili dello studio, senza alcun onere per il Sistema Sanitario Unificato o per la Sanità Integrativa.

Criteri per l'interruzione del trattamento in corso:

Il farmaco in studio deve essere interrotto in caso di sanguinamento maggiore, definito dalla presenza di almeno uno dei seguenti criteri: diminuzione del livello di emoglobina maggiore o uguale a 2,0 g/dL o trasfusione di due o più unità di sangue rosso concentrato cellule; sanguinamento da un sito o organo critico come intracranico, intraspinale, intraoculare, pericardico, intraarticolare, intramuscolare con sindrome compartimentale, retroperitoneale; o emorragia fatale.

Sanguinamento che non soddisfa i criteri per sanguinamento maggiore, ma che è stato associato a un intervento medico, a un contatto non programmato (visita) con un medico o associato a disagio per il soggetto, come dolore o compromissione delle attività della vita quotidiana essere considerato clinicamente rilevante, ma non sanguinamento grave.

3.3. Selezione: I pazienti inclusi saranno selezionati dagli ambulatori dell'Heart Institute (InCor) HCFMUSP e dal database del progetto tematico "Aggregazione piastrinica e antiaggregazione nei pazienti con malattia coronarica" ​​(SDC 4086/14/066; FAPESP 2014 /01021-4) dell'Unità di Malattia Coronarica Acuta InCor.

3.4. Criterio di inclusione:

1. Pazienti di età compresa tra 18 e 75 anni
2. Diagnosi confermata di CAD utilizzando ASA 100 mg una volta al giorno. Verranno presi in considerazione per la diagnosi di SCAD: storia precedente di IMA di tipo 1 (almeno un anno fa), secondo la quarta definizione universale di infarto miocardico e/o angioplastica coronarica e/o intervento di bypass coronarico intervento chirurgico di innesto miocardico e/o coronarico angiografia che mostra almeno il 50% di ostruzione in uno dei principali vasi epicardici.
3. Accetto di firmare il modulo di consenso libero e informato.

3.5. Criteri di esclusione:

• Sanguinamento clinicamente attivo o sanguinamento clinicamente significativo nell'ultimo anno.
• Ulcera peptica attiva negli ultimi 60 giorni
• Pregressa storia di sanguinamento gastrointestinale elevato
• Emoglobina
• Piastrine 500.000 µ/L
• Necessità di puntura lombare
• Fibrillazione atriale
• Protesi valvolare in metallo
• Intervento coronarico percutaneo (PCI) negli ultimi 3 mesi con stent convenzionale e negli ultimi 6 mesi con stent a rilascio di farmaco.
• Rivascolarizzazione miocardica chirurgica (CABG) negli ultimi 90 giorni
• Intervento coronarico percutaneo (PCI) o rivascolarizzazione miocardica chirurgica (CABG) pianificato entro i successivi 60 giorni;
• Precedente ictus emorragico;
• Insufficienza epatica moderata o grave associata a disturbi della coagulazione (Child-Pugh B o C)
• Ipersensibilità all'edoxaban o ai componenti della formula;
• Donne in gravidanza o in età fertile;
• Malattia renale cronica: velocità di filtrazione glomerulare stimata a
• Uso in corso o negli ultimi 30 giorni di terapia anticoagulante o antipiastrinica, eccetto ASA;
• Il peso
• Punteggio HAS-BLED ≥ 3 punti;
• Uso concomitante di inibitori della glicoproteina P come azitromicina, claritromicina, eritromicina, itraconazolo, ketoconazolo, verapamil, chinidina, eccetto amiodarone;
• Uso concomitante di induttori della glicoproteina P, come la rifampicina;
• Abuso noto di alcol, droghe o farmaci nei 12 mesi precedenti al consenso per questo studio;
• Terapia del cancro 5 anni prima del consenso per questo studio;
• Medicinali che aumentano ulteriormente il rischio di sanguinamento (come i farmaci antinfiammatori non steroidei).
• Partecipazione a un altro studio entro 30 giorni dalla firma del modulo di consenso.

3.6. Procedure

Campioni di sangue:

Tutti i campioni di sangue saranno raccolti tra le 8:00 e le 12:00 (da 2 a 4 ore dopo l'ultima assunzione del farmaco), dopo 30 minuti di riposo, mediante venipuntura antecubitale con un ago di calibro 21. Entro 2 ore dalla raccolta, verranno eseguiti i test di funzionalità piastrinica (Multiplate®). Gli altri campioni saranno centrifugati a 3.000 rpm, conservati in aliquote e successivamente congelati a -80 gradi Celsius per ulteriori analisi mediante saggio immunoenzimatico (ELISA).

Descrizione delle prove di laboratorio:

1. Aggregometria a elettrodi multipli - MEA (Multiplate® di Roche): un volume di 3,0 ml di sangue sarà raccolto in una provetta di irudina, 300 µL di questo campione vengono diluiti con 300 µL di NaCl allo 0,9% e incubati in una cuvetta di prova a 37° C per 3 minuti. Quindi, come raccomandato dal produttore, l'aggregazione piastrinica sarà indotta dall'aggiunta di acido arachidonico (ASPItest), ADP (ADPtest) o TRAP-6 (TRAPtest). La risposta di aggregazione piastrinica verrà registrata continuamente per 6 minuti. L'aumento di impedenza dovuto alla fissazione delle piastrine agli elettrodi viene rilevato separatamente per ciascuna unità sensore e trasformato in unità di aggregazione (AU) che vengono tracciate. Circa 8 AU corrispondono a 1 Ohm. L'aggregazione misurata con Multiplate® è quantificata come AU e area sotto la curva (AUC) delle unità di aggregazione (AU * min). Multiplate® visualizza e documenta i tracciati di aggregazione fornendo una valutazione qualitativa della funzione piastrinica;
2. PCRus: sarà determinato dall'analizzatore automatico IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, USA).
3. PAI-1 inibisce la serina proteasi urochinasi (uPA) e l'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), con conseguente inibizione della fibrinolisi. L'aumento del PAI-1 plasmatico è stato descritto come un fattore protrombotico nei disordini tromboembolici arteriosi e venosi. Inoltre, alti livelli di PAI-1 sono associati a un'aumentata incidenza di sindromi coronariche acute. La determinazione del PAI-1 plasmatico sarà effettuata mediante ELISA.
4. ROTEM: Le proprietà viscoelastiche del coagulo, come la formazione del coagulo (tempo di coagulazione e tempo di formazione del coagulo), la forza del coagulo (massima fermezza del coagulo), l'angolo alfa e la lisi del coagulo, saranno determinate utilizzando il dispositivo ROTEM delta (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, Stati Uniti).

5. Anti-XA: il metodo cromogenico Liquid Anti-Xa sarà eseguito con calibratori e controlli specifici per edoxaban, produttore Stago (Diagnostica Stago, Francia) in apparecchiature di coagulazione automatizzate STA-R® e STA Compact® (Diagnostica Stago, Francia). STA® Liquid Anti-Xa sono destinati alla determinazione quantitativa nel plasma di edoxaban, misurando la sua attività anti-Xa diretta in uno studio di competitività.

   I livelli di edoxaban sono espressi in ng/mL. Il limite di rilevamento su STA-R® e STA Compact® è di 20 ng/mL e l'intervallo di linearità si estende fino a 400 ng/mL. Il test verrà eseguito su plasma povero di piastrine (PPP).

   4. Dimensione del campione

   Precedenti pubblicazioni che analizzavano l'aggregazione piastrinica in pazienti con CAD mediante Multiplate-TRAP® (Roche) mostravano una reattività piastrinica media di 102 ± 26 AUC. Supponendo che la deviazione standard della differenza sia la stessa deviazione standard della media e una diminuzione del 20% dell'aggregabilità piastrinica dopo l'uso di edoxaban, un errore alfa di 0,01 a due code (considerando l'aggiustamento della molteplicità di Bonferroni - vedi sotto) e una potenza del 95%, è stata ottenuta una dimensione del campione di 57 pazienti. Sulla base di questi calcoli e considerando le possibili perdite al follow-up (circa il 20%), proponiamo un campione di 70 pazienti da analizzare in questo studio.

   5. Analisi statistica I risultati saranno presentati in numero e percentuale (variabili categoriali); le variabili continue saranno presentate come medie ± DS (distribuzione gaussiana) o mediane e valori interquartili (distribuzione non gaussiana). A causa del design accoppiato, i gruppi di interesse non saranno indipendenti l'uno dall'altro. Per questo motivo, i confronti tra loro in relazione a variabili continue verranno effettuati utilizzando il test t di Student per campioni appaiati, per variabili con distribuzione normale, o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon, per variabili con distribuzione non gaussiana. A causa della molteplicità di ipotesi (5 in totale), il calcolo della dimensione del campione è già stato aggiustato da Bonferroni, portando a un errore complessivo di tipo 1 del 5%. Pertanto, per ogni confronto individuale (edoxaban + aspirina vs aspirina, edoxaban + clopidogrel vs clopidogrel, ecc.), un p

   6. Questioni etiche: Questo protocollo è conforme alle raccomandazioni contenute nella Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato, insieme al modulo di consenso informato (allegato), dal Comitato Scientifico di InCor e dal Comitato Etico della Ricerca di HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).