Влияние Эдоксабана на агрегацию тромбоцитов (Edoxaban)

1. Введение:

Стабильная ишемическая болезнь сердца (SCAD) является ведущей причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в Соединенных Штатах. Ожидается 720 000 новых коронарных событий, определяемых как первый госпитализированный острый инфаркт миокарда (ОИМ) или смерть от SCAD, и примерно 335 000 повторяющихся событий в год.

Пациенты, пережившие начальную фазу острого коронарного синдрома (ОКС), остаются в группе риска кардиальных осложнений: внезапной смерти, (повторного) инфаркта или рецидива стенокардии покоя, осложнений, связанных с развитием коронарного тромбоза.

Наиболее частой причиной коронарного тромбоза является разрыв бляшки с последующей эрозией бляшки. Разрыв бляшки является стимулом как для тромбоза, так и для коагуляции, поскольку тромбин активирует тромбоциты и превращает фибриноген в фибрин, характерный для «белого» артериального тромба. Следовательно, процесс образования артериальных тромбов включает как агрегацию тромбоцитов, так и свертывание крови.

Значение системы свертывания крови, лежащей в основе осложнений, связанных с бляшками, было рассмотрено Ardissino et al. в Глобальном использовании стратегий открытия окклюзированных коронарных артерий (GUSTO) IIb, проспективном многоцентровом когортном исследовании, в котором оценивалась важность стойкого повышения образования тромбина для исхода у 319 последовательных пациентов с ОКС. В этом исследовании авторы пришли к выводу, что после эпизода ОКС уровни образования тромбина значительно коррелировали с худшим U-образным результатом.

Орбе и др. показали, что пациенты с ОКС в анамнезе, получавшие антиагреганты тромбоцитов, генерировали большее количество тромбина раньше и быстрее по сравнению со стабильными пациентами. Их результаты показывают, что эти пациенты могут получить пользу от более мощных антитромботических/антикоагулянтных средств для предотвращения активации и образования тромбина. Различные антикоагулянты изучались для вторичной профилактики после ОКС с целью снижения смертности и рецидивов ишемических событий.

Непосредственно активированные ингибиторы X-фактора (ингибиторы фактора Ха) препятствуют образованию тромбина. Два представителя этого класса (ривароксабан и апиксабан) оценивались в контексте ОКС:

Atlas ACS-2, исследование фазы III, было разработано для оценки эффекта низких доз ривароксабана (2,5-5 мг два раза в день) по сравнению с плацебо у 15 526 пациентов с недавно перенесенным ОКС. Первичный исход, состоящий из сердечно-сосудистой смерти, ОИМ или инсульта, был значительно снижен при использовании обеих доз по сравнению с плацебо (8,9% против 10,7%, ЧСС 0,84 P = 0,008). Большие геморрагические явления были выше при приеме ривароксабана в обеих дозах по сравнению с плацебо (2,1% против 0,6%, P

APPRAISE-2 представляло собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы, в котором сравнивали апиксабан (5 мг два раза в день) с плацебо в дополнение к стандартной антитромбоцитарной терапии у пациентов с недавно перенесенным ОКС. Лечение было прекращено досрочно после набора 7392 пациентов, так как в группе апиксабана значительно чаще наблюдались серьезные кровотечения (1,3% апиксабана по сравнению с 0,5% в контрольной группе, HR 2,59; P = 0,001) при отсутствии уравновешивающего снижения частоты повторных ишемических событий: первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, ОИМ или ишемический инсульт) Частота событий 7,5% в группе апиксабана v. 7,9% в группе плацебо, HR 0,95; Р = 0,51.

У пациентов с SCAD в исследовании III фазы COMPASS приняли участие 27 395 пациентов, рандомизированно получавших ривароксабан 2,5 мг два раза в день плюс аспирин (АСК) 100 мг один раз в день, ривароксабан 5 мг два раза в день или АСК 100 мг один раз в день. Частота первичной комбинированной конечной точки сердечной смерти, инсульта или ОИМ была значительно ниже в группе ривароксабана плюс аспирин по сравнению с группой, принимавшей только аспирин (4,1 против 5,4%; HR = 0,76; P

Таким образом, было бы полезно продемонстрировать антитромбоцитарную активность ингибитора фактора Ха, чтобы усилить его изолированное применение после первого года острого эпизода, даже у пациентов с высоким риском ишемии. In vitro было показано, что эдоксабан, прямой ингибитор фактора Ха, является мощным ингибитором индуцированной тканевым фактором агрегации тромбоцитов, и его применение усиливает антитромбоцитарное действие клопидогрела и аспирина. Несмотря на эту демонстрацию in vitro, исследований in vivo, анализирующих действие этого препарата на реактивность тромбоцитов, не проводилось. Настоящий проект был разработан для предоставления информации по этому важному вопросу, анализу роли эдоксабана в агрегации тромбоцитов у пациентов с СИБС или ОИМ в анамнезе более 12 месяцев.

2.1 Основная цель: Сравнить агрегационную способность тромбоцитов у пациентов с СИБС с использованием метода Multiplate-TRAP® в начале применения АСК и через 10 ± 2 дня после комбинации эдоксабана и АСК.

2.2 Второстепенная цель:

Сравнение агрегационной способности тромбоцитов при разных сценариях:

1.1.1 Измерено с помощью Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® в начале исследования и через 10 ± 2 дня приема эдоксабана и АСК.

1.1.2 Измерено с помощью Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® и Multiplate-TRAP® до и после 10 ± 2 дней приема эдоксабана и клопидогреля по сравнению с приемом только клопидогреля; 1.1.3 Измерено с помощью Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® и Multiplate-TRAP® до и после 10 ± 2 дней приема только эдоксабана по сравнению только с ААС; 1.1.4 Измерено с помощью Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® и Multiplate-TRAP® до и после 10 ± 2 дней приема только эдоксабана по сравнению с приемом только клопидогреля; 1.1.5 Измерено с помощью Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® и Multiplate-TRAP® до и после 10 ± 2 дней приема эдоксабана в сочетании с клопидогрелем по сравнению с 10 ± 2 днями приема эдоксабана и ААС.

2.3 Другие второстепенные цели: 1.1.6 Дозировка следующих параметров:

1. Общее количество незрелых тромбоцитов (IPC) и фракции (%IPF), а также маркеры воспаления: сверхчувствительный CRP после каждой фазы вмешательства.
2. Тромбоэластография (ТЭГ) после каждого этапа вмешательства.
3. Дозирование ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) и активности фактора Ха после каждой фазы вмешательства, на которой вводят эдоксабан.

4. Проанализируйте основную цель исследования в следующих подгруппах:

   • Пол Мужской Женский);
   • Сахарный диабет (наличие или отсутствие);
   • Действующий или не курящий;

   • Пожилые (≥ 65 лет) и не пожилые.

     3. Методы: 3.1. Дизайн исследования: проспективное, открытое, интервенционное, нерандомизированное исследование, которое будет проводиться в Институте сердца (InCor) HCFMUSP.

После подписания формы свободного и информированного согласия пациент пройдет медицинский осмотр и будет классифицирован HAS-BLED в соответствии с риском кровотечения; затем будут взяты образцы крови для оценки безопасности (общий анализ крови, коагулограмма, тесты функции почек и печени).

Пациенты, имеющие право на участие в исследовании, будут оцениваться еще при пяти визитах в дополнение к визиту для скрининга. В четырех из оставшихся посещений будут различные вмешательства (первое посещение, второе посещение, третье посещение и четвертое посещение).

Следующие лабораторные тесты будут проводиться в начале и после каждой фазы вмешательства: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF и IPC; Ультрачувствительные ПЦР и ТЭГ. В частности, после фаз, на которых будет вводиться эдоксабан, будет дополнительно оцениваться активность уровня FXa и PAI-1.

3.2. Процедуры исследования:

Во время фаз вмешательства подходящие пациенты будут последовательно получать АСК 100 мг 1 раз/день + эдоксабан 60 мг 1 раз/день в течение 10 ± 2 дней. В последующем прием АСК и эдоксабана будет приостановлен, а клопидогрел по 75 мг один раз в сутки будет назначаться в течение 10 ± 2 дней (период вымывания АСК). Впоследствии это будет связано с эдоксабаном 60 мг один раз в день до клопидогрела 75 мг один раз в день в течение 10 ± 2 дней и, наконец, будет вводиться только эдоксабан 60 мг один раз в день в течение 10 ± 2 дней. После окончания вмешательств будет возобновлен прием АСК по 100 мг 1 раз в сутки. Все исследуемые лекарства и процедуры будут полностью оплачены лицами, ответственными за исследование, без какой-либо нагрузки на Единую систему здравоохранения или Supplementary Health.

Критерии для прекращения текущего лечения:

Прием исследуемого препарата следует прекратить в случае сильного кровотечения, определяемого наличием хотя бы одного из следующих критериев: падение уровня гемоглобина выше или равное 2,0 г/дл или переливание двух или более единиц эритроцитарной массы. клетки; кровотечение из критического участка или органа, такое как внутричерепное, интраспинальное, внутриглазное, перикардиальное, внутрисуставное, внутримышечное с компартмент-синдромом, забрюшинное; или смертельное кровотечение.

Кровотечение, не отвечающее критериям большого кровотечения, но связанное с медицинским вмешательством, внеплановым контактом (посещением) врача или связанное с дискомфортом для субъекта, таким как боль или нарушение жизнедеятельности, будет следует считать клинически значимым, но не тяжелым кровотечением.

3.3. Отбор: Включенные пациенты будут отобраны из амбулаторных клиник Института сердца (InCor) HCFMUSP и из базы данных Тематического проекта «Агрегация и антиагрегация тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца» (SDC 4086/14/066; FAPESP 2014). /01021-4) отделения острых коронарных заболеваний InCor.

3.4. Критерии включения:

1. Пациенты в возрасте от 18 до 75 лет
2. Диагноз ИБС подтвержден с помощью АСК 100 мг 1 раз в сутки. Для диагностики СИБС будут учитываться: ОИМ 1-го типа в анамнезе (не менее одного года назад), в соответствии с четвертым универсальным определением инфаркта миокарда и/или коронарная ангиопластика, и/или аортокоронарное шунтирование операция на миокарде и/или коронарных артериях ангиография, показывающая не менее 50% обструкции одного из основных эпикардиальных сосудов.
3. Согласие подписать форму свободного и информированного согласия.

3.5. Критерий исключения:

• Клинически активное кровотечение или клинически значимое кровотечение за последний год.
• Язвенная болезнь, активная в течение последних 60 дней
• Предыдущая история высоких желудочно-кишечных кровотечений
• гемоглобин
• Тромбоциты 500 000 мкл/л
• Необходимость люмбальной пункции
• Мерцательная аритмия
• Металлический протез клапана
• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) за последние 3 месяца с использованием обычного стента и за последние 6 месяцев со стентом с лекарственным покрытием.
• Хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ) за последние 90 дней
• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), запланированные в ближайшие 60 дней;
• Предыдущий геморрагический инсульт;
• Умеренная или тяжелая печеночная недостаточность, связанная с нарушением свертываемости крови (класс B или C по шкале Чайлд-Пью).
• Повышенная чувствительность к эдоксабану или компонентам формулы;
• Беременные женщины или женщины детородного возраста;
• Хроническая болезнь почек: скорость клубочковой фильтрации оценивается в
• Текущее или последние 30 дней применение антикоагулянтной или антитромбоцитарной терапии, кроме АСК;
• Масса
• оценка HAS-BLED ≥ 3 баллов;
• Одновременное применение ингибиторов Р-гликопротеина, таких как азитромицин, кларитромицин, эритромицин, итраконазол, кетоконазол, верапамил, хинидин, кроме амиодарона;
• Одновременное применение индукторов Р-гликопротеина, таких как рифампицин;
• Известное злоупотребление алкоголем, наркотиками или лекарствами за 12 месяцев до согласия на это исследование;
• Терапия рака за 5 лет до согласия на это исследование;
• Лекарства, которые еще больше увеличивают риск кровотечения (например, нестероидные противовоспалительные препараты).
• Участие в другом исследовании в течение 30 дней после подписания формы согласия.

3.6. Процедуры

Образцы крови:

Все образцы крови будут собираться между 8:00 и 12:00 (через 2–4 часа после последнего приема наркотика), после 30 минут отдыха путем антекубитальной венепункции иглой 21 калибра. В течение 2 часов после сбора будут проведены функциональные тесты тромбоцитов (Multiplate®). Остальные образцы центрифугируют при 3000 об/мин, хранят в аликвотах и ​​затем замораживают при температуре -80°С для дальнейшего анализа с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Описание лабораторных исследований:

1. Многоэлектродная агрегометрия - МЭА (Multiplate® от Roche): в пробирку с гирудином отбирают 3,0 мл крови, 300 мкл этого образца разбавляют 300 мкл 0,9% NaCl и инкубируют в тестовой кювете при 37°С. С в течение 3 минут. Затем, как рекомендует производитель, агрегацию тромбоцитов индуцируют добавлением арахидоновой кислоты (АСПИтест), АДФ (АДФтест) или ТРАП-6 (ТРАПтест). Реакция агрегации тромбоцитов будет непрерывно записываться в течение 6 минут. Увеличение импеданса за счет фиксации тромбоцитов к электродам выявляют для каждой сенсорной единицы отдельно и трансформируют в единицы агрегации (АЕ), которые наносят на график. Приблизительно 8 AU соответствует 1 Ом. Агрегацию, измеренную с помощью Multiplate®, количественно определяют как AU и площадь под кривой (AUC) единиц агрегации (AU * мин). Multiplate® отображает и документирует кривые агрегации, обеспечивая качественную оценку функции тромбоцитов;
2. PCRus: будет определяться автоматическим анализатором IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Лос-Анджелес, США).
3. PAI-1 ингибирует сериновую протеазу урокиназу (uPA) и тканевый активатор плазминогена (tPA), что приводит к ингибированию фибринолиза. Повышение PAI-1 в плазме было описано как протромботический фактор при артериальных и венозных тромбоэмболических заболеваниях. Кроме того, высокие уровни PAI-1 связаны с повышенной частотой острых коронарных синдромов. Определение PAI-1 в плазме проводят с помощью ELISA.
4. ROTEM: вязкоупругие свойства сгустка, такие как образование сгустка (время свертывания и время образования сгустка), прочность сгустка (максимальная плотность сгустка), угол альфа и лизис сгустка, будут определяться с помощью дельта-устройства ROTEM (Instrumentation Laboratory, Bedford, Массачусетс, США).

5. Anti-XA: Хромогенный метод Liquid Anti-Xa будет выполняться с использованием специальных калибраторов и контролей для эдоксабана, производителя Stago (Diagnostica Stago, Франция) на автоматизированном коагуляционном оборудовании STA-R® и STA Compact® (Diagnostica Stago, Франция). STA® Liquid Anti-Xa предназначены для количественного определения эдоксабана в плазме, измерения его прямой анти-Ха активности в исследовании конкурентоспособности.

   Уровни эдоксабана указаны в нг/мл. Предел обнаружения для STA-R® и STA Compact® составляет 20 нг/мл, а диапазон линейности достигает 400 нг/мл. Тест будет проводиться на обедненной тромбоцитами плазме (PPP).

   4. Размер выборки

   Предыдущие публикации, анализирующие агрегацию тромбоцитов у пациентов с ИБС с помощью Multiplate-TRAP® (Roche), показали среднюю реактивность тромбоцитов 102 ± 26 AUC. Предполагая, что стандартное отклонение разницы равно тому же стандартному отклонению, что и среднее значение, и снижение агрегационной способности тромбоцитов на 20% после применения эдоксабана, альфа-ошибка 0,01 двусторонняя (с учетом поправки на множественность по Бонферрони - см. ниже). и мощность 95%, размер выборки составил 57 пациентов. На основании этих расчетов и с учетом возможных потерь для последующего наблюдения (приблизительно 20%), мы предлагаем для анализа в данном исследовании выборку из 70 пациентов.

   5. Статистический анализ Результаты будут представлены в виде числа и процента (категориальные переменные); непрерывные переменные будут представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение (распределение по Гауссу) или медианы и межквартильные значения (распределение по Гауссу). Благодаря парному дизайну группы интересов не будут независимыми друг от друга. По этой причине сравнения между ними по отношению к непрерывным переменным будут производиться с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок для переменных с нормальным распределением или критерия знакового ранга Вилкоксона для переменных, не являющихся гауссовскими распределениями. Из-за множества гипотез (всего 5) расчет размера выборки уже был скорректирован Бонферрони, что привело к общей ошибке 1-го рода, равной 5%. Следовательно, для каждого отдельного сравнения (эдоксабан + аспирин по сравнению с аспирином, эдоксабан + клопидогрел по сравнению с клопидогрелом и т. д.)

   6. Этические вопросы. Этот протокол соответствует рекомендациям, содержащимся в Хельсинкской декларации, и был одобрен вместе с формой информированного согласия (прилагается) Научным комитетом InCor и Комитетом по этике исследований HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).