Auswirkungen von Edoxaban auf die Thrombozytenaggregation (Edoxaban)

1. Einleitung:

Stabile koronare Herzkrankheit (SCAD) ist die häufigste Todesursache, die auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den Vereinigten Staaten zurückzuführen ist. Es werden 720.000 neue koronare Ereignisse erwartet – definiert als erster stationärer akuter Myokardinfarkt (AMI) oder Tod durch SCAD – und ungefähr 335.000 wiederkehrende Ereignisse pro Jahr.

Patienten, die die Anfangsphase des akuten Koronarsyndroms (ACS) überleben, bleiben dem Risiko kardialer Komplikationen ausgesetzt: plötzlicher Tod, (erneuter) Infarkt oder rezidivierende Ruheangina, Komplikationen im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Koronarthrombose.

Die häufigste Ursache einer Koronarthrombose ist eine Plaqueruptur gefolgt von einer Plaqueerosion. Der Plaquebruch stellt einen Stimulus für sowohl Thrombose als auch Gerinnung dar, da Thrombin Blutplättchen aktiviert und Fibrinogen in Fibrin umwandelt, das für den "weißen" arteriellen Thrombus charakteristisch ist. Daher umfasst der Prozess der Erzeugung eines arteriellen Thrombus sowohl die Blutplättchenaggregation als auch die Blutgerinnung.

Die Bedeutung des Gerinnungssystems, das Plaquekomplikationen zugrunde liegt, wurde von Ardissino et al. in der Global Use of Strategies To Open ocluded coronary artteries (GUSTO) IIb, einer prospektiven multizentrischen Kohortenstudie, die die Bedeutung einer dauerhaft erhöhten Thrombinbildung für das Outcome bei 319 aufeinanderfolgenden Patienten mit ACS bewertete. In dieser Studie kamen die Autoren zu dem Schluss, dass nach einer ACS-Episode die Thrombinbildungswerte signifikant mit einem schlechteren U-förmigen Ergebnis korrelierten.

Orbeet al. zeigten, dass Patienten mit ACS in der Vorgeschichte, die mit Thrombozyten-Antiaggregantien behandelt wurden, im Vergleich zu stabilen Patienten früher und schneller eine höhere Menge an Thrombin bildeten. Ihre Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Patienten von wirksameren Antithrombose-/Antikoagulanzien profitieren könnten, um die Aktivierung und Bildung von Thrombin zu verhindern. Verschiedene gerinnungshemmende Medikamente wurden zur Sekundärprävention nach ACS untersucht, um die Mortalität und das Wiederauftreten ischämischer Ereignisse zu reduzieren.

Direkt aktivierte X-Faktor-Inhibitoren (Faktor-Xa-Inhibitoren) wirken der Thrombinbildung entgegen. Zwei Vertreter dieser Klasse (Rivaroxaban und Apixaban) wurden im Rahmen von ACS evaluiert:

Atlas ACS-2, eine Phase-III-Studie, wurde entwickelt, um die Wirkung von niedrig dosiertem Rivaroxaban (2,5-5 mg zweimal täglich) im Vergleich zu Placebo bei 15.526 Patienten mit kürzlich aufgetretenem ACS zu untersuchen. Der primäre Endpunkt, bestehend aus kardiovaskulärem Tod, AMI oder Schlaganfall, war mit beiden Dosierungen im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert (8,9 % vs. 10,7 %, HR 0,84 P = 0,008). Größere hämorrhagische Ereignisse waren unter Rivaroxaban in beiden Dosierungen höher als unter Placebo (2,1 % vs. 0,6 %, P

APPRAISE-2 war eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie, in der Apixaban (5 mg zweimal täglich) mit Placebo zusätzlich zur Standardtherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bei Patienten mit kürzlich aufgetretenem ACS verglichen wurde. Es wurde nach der Rekrutierung von 7.392 Patienten vorzeitig abgebrochen, da schwere Blutungsereignisse in der Apixaban-Gruppe signifikant häufiger auftraten (1,3 % Apixaban vs. 0,5 % der Kontrollgruppe, HR 2,59; p = 0,001), da kein Gegengewicht zur Verringerung wiederkehrender ischämischer Ereignisse vorhanden war: primärer Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, AMI oder ischämischer Schlaganfall) 7,5 % Ereignisrate in der Apixaban-v-Gruppe. 7,9 % in der Placebogruppe, HR 0,95; P = 0,51.

Bei Patienten mit SCAD nahmen an der Phase-III-COMPASS-Studie 27.395 Patienten teil, die randomisiert entweder Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus Aspirin (ASS) 100 mg einmal täglich, Rivaroxaban 5 mg zweimal täglich oder ASS 100 mg einmal täglich erhielten. Die Inzidenz des primären kombinierten Endpunkts Herztod, Schlaganfall oder AMI war in der Gruppe mit Rivaroxaban plus Aspirin signifikant niedriger als in der Gruppe, die nur Aspirin erhielt (4,1 versus 5,4 %; HR = 0,76; P

Daher wäre der Nachweis der Thrombozytenaggregationshemmung bei einem Faktor-Xa-Hemmer nützlich, um seine isolierte Anwendung nach dem ersten Jahr der akuten Episode zu verstärken, selbst bei Patienten mit hohem ischämischem Risiko. In vitro wurde gezeigt, dass Edoxaban, ein direkter Faktor-Xa-Hemmer, ein starker Hemmer der Gewebefaktor-induzierten Thrombozytenaggregation ist, und seine Anwendung hat die gerinnungshemmende Wirkung von Clopidogrel und Aspirin verstärkt. Trotz dieser In-vitro-Demonstration gibt es keine In-vivo-Studien, die die Wirkung dieses Arzneimittels auf die Thrombozytenreaktivität analysieren. Das vorliegende Projekt sollte Informationen zu diesem wichtigen Thema liefern und die Rolle von Edoxaban auf die Thrombozytenaggregation bei Patienten mit SCAD oder einer Vorgeschichte von AMI für mehr als 12 Monate analysieren.

2.1 Primäres Ziel: Vergleich der Thrombozytenaggregation bei Patienten mit SCAD unter Verwendung der Multiplate-TRAP®-Methode zu Beginn der ASS-Anwendung und nach 10 ± 2 Tagen der Kombination von Edoxaban und ASS.

2.2 Nebenziel:

Vergleich der Thrombozytenaggregation in verschiedenen Szenarien:

1.1.1 Gemessen mit Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® zu Studienbeginn und nach 10 ± 2 Tagen Edoxaban und ASS.

1.1.2 Gemessen mit Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® und Multiplate-TRAP® vor und nach 10 ± 2 Tagen Edoxaban und Clopidogrel im Vergleich zu Clopidogrel allein; 1.1.3 Gemessen mit Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® und Multiplate-TRAP® vor und nach 10 ± 2 Tagen nur mit Edoxaban im Vergleich zu nur AAS; 1.1.4 Gemessen mit Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® und Multiplate-TRAP® vor und nach 10 ± 2 Tagen Edoxaban allein im Vergleich zu Clopidogrel allein; 1.1.5 Gemessen mit Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® und Multiplate-TRAP® vor und nach 10 ± 2 Tagen Edoxaban plus Clopidogrel im Vergleich zu 10 ± 2 Tagen Edoxaban und AAS.

2.3 Weitere Nebenziele: 1.1.6 Dosierung der folgenden Parameter:

1. Unreife Thrombozyten insgesamt (IPC) und Fraktionen (%IPF) und Entzündungsmarker: ultrasensitives CRP nach jeder Interventionsphase.
2. Thrombelastographie (TEG) nach jeder Interventionsphase.
3. Dosierung von Plasminogen-Aktivator-Inhibitor Typ 1 (PAI-1) und Faktor-Xa-Aktivität nach jeder Interventionsphase, in der Edoxaban verabreicht wird.

4. Analysieren Sie das primäre Ziel der Studie in den folgenden Untergruppen:

   • Geschlecht Männlich Weiblich);
   • Diabetes (vorhanden oder nicht);
   • Aktuell oder nicht rauchend;

   • Ältere (≥ 65 Jahre) und Nicht-Ältere.

     3. Methoden: 3.1. Studiendesign: Prospektive, offene Interventionsstudie, nicht randomisierte Studie, die am Heart Institute (InCor) HCFMUSP durchgeführt wird.

Nach Unterzeichnung der kostenlosen Einwilligungserklärung wird der Patient körperlich untersucht und vom HAS-BLED nach Blutungsrisiko eingestuft; Anschließend werden Blutproben zur Sicherheitsbewertung (großes Blutbild, Gerinnung, Nieren- und Leberfunktionstests) entnommen.

Geeignete Patienten für die Studie werden zusätzlich zum Screening-Besuch bei fünf weiteren Besuchen bewertet. Bei vier der verbleibenden Besuche wird es unterschiedliche Interventionen geben (erster Besuch, zweiter Besuch, dritter Besuch und vierter Besuch).

Zu Beginn und nach jeder Interventionsphase werden folgende Laboruntersuchungen durchgeführt: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF und IPC; Ultrasensitive PCR und TEG. Insbesondere nach den Phasen, in denen Edoxaban verabreicht wird, wird die Aktivität auf FXa- und PAI-1-Ebene weiter evaluiert.

3.2. Studienablauf:

Während der Interventionsphasen erhalten geeignete Patienten nacheinander ASS 100 mg 1x/Tag + Edoxaban 60 mg 1x/Tag für einen Zeitraum von 10 ± 2 Tagen. Anschließend werden ASS und Edoxaban ausgesetzt und Clopidogrel 75 mg einmal täglich für 10 ± 2 Tage verabreicht (Auswaschphase des ASS). Anschließend wird es mit Edoxaban 60 mg einmal täglich bis Clopidogrel 75 mg einmal täglich für 10 ± 2 Tage und schließlich nur noch Edoxaban 60 mg einmal täglich für 10 ± 2 Tage verabreicht. Nach Beendigung der Eingriffe wird wieder mit ASS 100 mg einmal täglich begonnen. Alle Studienmedikationen und -verfahren werden vollständig von den für die Studie Verantwortlichen bezahlt, ohne dass das Unified Health System oder Supplementary Health belastet werden.

Kriterien für das Absetzen der aktuellen Medikation:

Das Studienmedikament sollte im Falle einer schweren Blutung abgesetzt werden, die durch das Vorliegen von mindestens einem der folgenden Kriterien definiert ist: Abfall des Hämoglobinspiegels auf mindestens 2,0 g/dl oder Transfusion von zwei oder mehr Einheiten gepacktem rotem Blut Zellen; Blutungen aus einer kritischen Stelle oder einem kritischen Organ, wie z. B. intrakranial, intraspinal, intraokular, perikardial, intraartikulär, intramuskulär mit Kompartmentsyndrom, retroperitoneal; oder tödliche Blutung.

Blutung, die die Kriterien für eine schwere Blutung nicht erfüllt, aber mit einem medizinischen Eingriff, einem außerplanmäßigen Kontakt (Besuch) mit einem Arzt oder mit Beschwerden für den Patienten, wie Schmerzen oder Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens, in Verbindung gebracht wurde als klinisch relevant angesehen werden, aber keine schweren Blutungen.

3.3. Auswahl: Die eingeschlossenen Patienten werden aus den Ambulanzen des Herzinstituts (InCor) HCFMUSP und aus der Datenbank des thematischen Projekts „Thrombozytenaggregation und Antiaggregation bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit“ (SDC 4086 /14/066; FAPESP 2014 /01021-4) der Abteilung für akute Koronarerkrankungen des InCor.

3.4. Einschlusskriterien:

1. Patienten im Alter zwischen 18 und 75 Jahren
2. Bestätigte KHK-Diagnose mit ASS 100 mg einmal täglich. Folgendes wird für die SCAD-Diagnose berücksichtigt: Vorgeschichte von Typ-1-AMI (vor mindestens einem Jahr), gemäß der vierten universellen Definition von Myokardinfarkt und/oder koronarer Angioplastie und/oder Koronararterien-Bypass-Operation Myokard und/oder Koronar Angiographie, die mindestens 50 % Obstruktion in einem der epikardialen Hauptgefäße zeigt.
3. Zustimmung zur Unterzeichnung der kostenlosen und informierten Einwilligungserklärung.

3.5. Ausschlusskriterien:

• Klinisch aktive Blutung oder klinisch signifikante Blutung im letzten Jahr.
• Magengeschwür aktiv in den letzten 60 Tagen
• Vorgeschichte von hohen Magen-Darm-Blutungen
• Hämoglobin
• Blutplättchen 500.000 µ/L
• Notwendigkeit einer Lumbalpunktion
• Vorhofflimmern
• Klappenprothese aus Metall
• Perkutane Koronarintervention (PCI) in den letzten 3 Monaten mit konventionellem Stent und in den letzten 6 Monaten mit Drug-Eluting Stent.
• Chirurgische Myokardrevaskularisation (CABG) in den letzten 90 Tagen
• Perkutane Koronarintervention (PCI) oder chirurgische Myokardrevaskularisation (CABG) geplant innerhalb der nächsten 60 Tage;
• Vorheriger hämorrhagischer Schlaganfall;
• Mittelschweres oder schweres Leberversagen in Verbindung mit Gerinnungsstörungen (Child-Pugh B oder C)
• Überempfindlichkeit gegen Edoxaban oder Formulierungsbestandteile;
• Schwangere Frauen oder Frauen im gebärfähigen Alter;
• Chronische Nierenerkrankung: glomeruläre Filtrationsrate geschätzt auf
• Aktuelle oder letzte 30 Tage Anwendung von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern, außer ASS;
• Gewicht
• HAS-BLED-Score ≥ 3 Punkte;
• Gleichzeitige Anwendung von P-Glykoprotein-Inhibitoren wie Azithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazol, Ketoconazol, Verapamil, Chinidin, außer Amiodaron;
• Gleichzeitige Anwendung von P-Glykoprotein-Induktoren wie Rifampicin;
• Bekannter Missbrauch von Alkohol, Drogen oder Medikamenten in den 12 Monaten vor der Zustimmung zu dieser Studie;
• Krebstherapie 5 Jahre vor Zustimmung zu dieser Studie;
• Arzneimittel, die das Blutungsrisiko weiter erhöhen (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika).
• Teilnahme an einer anderen Studie innerhalb von 30 Tagen nach Unterzeichnung der Einwilligungserklärung.

3.6. Verfahren

Blutproben:

Alle Blutproben werden zwischen 8:00 Uhr und 12:00 Uhr (2 bis 4 Stunden nach der letzten Medikamenteneinnahme) nach 30 Minuten Ruhe durch antecubitale Venenpunktion mit einer 21-Gauge-Nadel entnommen. Innerhalb von 2 Stunden nach der Entnahme werden Thrombozytenfunktionstests (Multiplate®) durchgeführt. Die anderen Proben werden bei 3.000 U/min zentrifugiert, in Aliquots gelagert und anschließend bei -80 Grad Celsius für die weitere Analyse durch Enzymimmunoassay (ELISA) eingefroren.

Beschreibung der Labortests:

1. Mehrfachelektroden-Aggregometrie – MEA (Multiplate® von Roche): Ein Volumen von 3,0 ml Blut wird in einem Hirudin-Röhrchen gesammelt, 300 &mgr;l dieser Probe werden mit 300 &mgr;l 0,9%iger NaCl verdünnt und in einer Testküvette bei 37°C inkubiert C für 3 Minuten. Anschließend wird, wie vom Hersteller empfohlen, die Thrombozytenaggregation durch Zugabe von Arachidonsäure (ASPItest), ADP (ADPtest) oder TRAP-6 (TRAPtest) induziert. Die Thrombozytenaggregationsreaktion wird 6 Minuten lang kontinuierlich aufgezeichnet. Die Impedanzerhöhung durch die Fixierung von Blutplättchen an den Elektroden wird für jede Sensoreinheit separat erfasst und in Aggregationseinheiten (AU) umgerechnet, die aufgetragen werden. Etwa 8 AU entsprechen 1 Ohm. Die mit Multiplate® gemessene Aggregation wird als AU und Fläche unter der Kurve (AUC) der Aggregationseinheiten (AU * min) quantifiziert. Multiplate® zeigt und dokumentiert Aggregationskurven, die eine qualitative Beurteilung der Thrombozytenfunktion ermöglichen;
2. PCRus: wird durch das automatisierte Analysegerät IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, USA) bestimmt.
3. PAI-1 hemmt die Serinprotease Urokinase (uPA) und den Gewebeplasminogenaktivator (tPA), was zur Hemmung der Fibrinolyse führt. Die Erhöhung von PAI-1 im Plasma wurde als prothrombotischer Faktor bei arteriellen und venösen thromboembolischen Erkrankungen beschrieben. Darüber hinaus sind hohe PAI-1-Spiegel mit einer erhöhten Inzidenz akuter Koronarsyndrome verbunden. Die Bestimmung von PAI-1 im Plasma wird mittels ELISA durchgeführt.
4. ROTEM: Die viskoelastischen Eigenschaften des Gerinnsels, wie Gerinnselbildung (Gerinnungszeit und Gerinnselbildungszeit), Gerinnselstärke (maximale Gerinnselfestigkeit), Alpha-Winkel und Gerinnsellyse, werden mit dem ROTEM-Delta-Gerät (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, USA).

5. Anti-XA: Die chromogene Flüssig-Anti-Xa-Methode wird mit spezifischen Kalibratoren und Kontrollen für Edoxaban, Hersteller Stago (Diagnostica Stago, Frankreich) in automatisierten Gerinnungsgeräten STA-R® und STA Compact® (Diagnostica Stago, Frankreich) durchgeführt. STA® Liquid Anti-Xa ist für die quantitative Bestimmung von Edoxaban im Plasma vorgesehen, wobei seine direkte Anti-Xa-Aktivität in einer Wettbewerbsstudie gemessen wird.

   Die Edoxaban-Spiegel sind in ng/ml angegeben. Die Nachweisgrenze beim STA-R® und STA Compact® liegt bei 20 ng/mL und der Linearitätsbereich reicht bis 400 ng/mL. Der Test wird mit plättchenarmem Plasma (PPP) durchgeführt.

   4. Stichprobengröße

   Frühere Publikationen zur Analyse der Thrombozytenaggregation bei Patienten mit KHK mittels Multiplate-TRAP® (Roche) zeigten eine mittlere Thrombozytenreaktivität von 102 ± 26 AUC. Unter der Annahme, dass die Standardabweichung der Differenz dieselbe Standardabweichung wie der Mittelwert ist, und einer Abnahme der Thrombozytenaggregation um 20 % nach der Anwendung von Edoxaban, ergibt sich ein zweiseitiger Alpha-Fehler von 0,01 (unter Berücksichtigung der Multiplizitätsanpassung von Bonferroni – siehe unten). und einer Power von 95 % wurde eine Stichprobengröße von 57 Patienten erhalten. Basierend auf diesen Berechnungen und unter Berücksichtigung möglicher Nachbeobachtungsverluste (ca. 20 %) schlagen wir eine Stichprobe von 70 Patienten vor, die in dieser Studie analysiert werden sollen.

   5. Statistische Auswertung Die Ergebnisse werden als Anzahl und Prozent (kategoriale Variablen) dargestellt; Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwerte ± SD (Gaußsche Verteilung) oder Mediane und Interquartilwerte (nicht-Gaußsche Verteilung) dargestellt. Aufgrund des gepaarten Designs werden die Interessengruppen nicht unabhängig voneinander sein. Aus diesem Grund werden Vergleiche zwischen ihnen in Bezug auf kontinuierliche Variablen unter Verwendung des Student-t-Tests für gepaarte Stichproben für Variablen mit Normalverteilung oder des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests für nicht-Gaußsche Verteilungsvariablen durchgeführt. Aufgrund der Vielzahl von Hypothesen (insgesamt 5) wurde die Berechnung des Stichprobenumfangs bereits von Bonferroni angepasst, was zu einem Gesamtfehler vom Typ 1 von 5 % führt. Daher ist für jeden Einzelvergleich (Edoxaban + Aspirin versus Aspirin, Edoxaban + Clopidogrel versus Clopidogrel etc.) ein p

   6. Ethische Aspekte: Dieses Protokoll steht im Einklang mit den Empfehlungen der Deklaration von Helsinki und wurde zusammen mit der Einwilligungserklärung (beigefügt) vom Wissenschaftlichen Komitee von InCor und vom Forschungsethikkomitee von HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).