Efeitos do edoxabano na agregação plaquetária (Edoxaban)

1. Introdução:

A doença arterial coronariana estável (SCAD) é a principal causa de mortes atribuíveis a doenças cardiovasculares nos Estados Unidos. São esperados 720.000 novos eventos coronarianos - definidos como o primeiro infarto agudo do miocárdio (IAM) hospitalizado ou morte por SCAD - e aproximadamente 335.000 eventos recorrentes por ano.

Os pacientes que sobrevivem à fase inicial da síndrome coronariana aguda (SCA) permanecem em risco de complicações cardíacas: morte súbita, (re)infarto ou angina de repouso recorrente, complicações relacionadas ao desenvolvimento de trombose coronariana.

A causa mais comum de trombose coronária é a ruptura da placa seguida de erosão da placa. A ruptura da placa representa um estímulo tanto para a trombose quanto para a coagulação, pois a trombina ativa as plaquetas e converte o fibrinogênio em fibrina, característica do trombo arterial "branco". Portanto, o processo de geração do trombo arterial envolve tanto a agregação plaquetária quanto a coagulação do sangue.

A importância do sistema de coagulação subjacente às complicações da placa foi abordada por Ardissino et al. no Uso global de estratégias para abrir artérias coronárias ocluídas (GUSTO) IIb, um estudo de coorte multicêntrico prospectivo que avaliou a importância da geração de trombina persistentemente elevada para o desfecho em 319 pacientes consecutivos com SCA. Neste estudo, os autores concluíram que após um episódio de SCA, os níveis de geração de trombina foram significativamente correlacionados com um pior resultado em forma de U.

Orbe et ai. mostraram que pacientes com história prévia de SCA tratados com antiagregantes plaquetários geraram maior quantidade de trombina, mais precoce e rapidamente, quando comparados a pacientes estáveis. Seus resultados sugerem que esses pacientes poderiam se beneficiar de agentes antitrombóticos/anticoagulantes mais potentes para prevenir a ativação e geração de trombina. Diferentes drogas anticoagulantes têm sido estudadas para prevenção secundária após SCA para reduzir a mortalidade e a recorrência de eventos isquêmicos.

Inibidores do fator X diretamente ativados (inibidores do fator Xa) antagonizam a geração de trombina. Dois representantes dessa classe (rivaroxabana e apixabana) foram avaliados no contexto da SCA:

O Atlas ACS-2, um estudo de fase III, foi desenvolvido para avaliar o efeito de rivaroxabana em dose baixa (2,5-5 mg duas vezes ao dia) versus placebo em 15.526 pacientes com SCA recente. O desfecho primário composto por morte cardiovascular, IAM ou AVC foi significativamente reduzido com ambas as doses em comparação ao placebo (8,9% vs. 10,7%, HR 0,84 P = 0,008). Eventos hemorrágicos maiores foram maiores com rivaroxabana em ambas as doses quando comparados com placebo (2,1% vs. 0,6%, P

O APPRAISE-2 foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de fase III que comparou apixabana (5 mg duas vezes ao dia) com placebo, além da terapia antiplaquetária padrão, em pacientes com SCA recente. Foi descontinuado prematuramente após o recrutamento de 7.392 pacientes porque os eventos hemorrágicos maiores foram significativamente maiores no grupo apixabana (1,3% apixabana vs. 0,5% controle, HR 2,59; P = 0,001) na ausência de uma redução de contrapeso em eventos isquêmicos recorrentes: desfecho primário (morte cardiovascular, IAM ou acidente vascular cerebral isquêmico) taxa de eventos de 7,5% no grupo apixabana v. 7,9% no grupo placebo, HR 0,95; P = 0,51.

Em pacientes com SCAD, o estudo COMPASS de fase III envolveu 27.395 indivíduos randomizados para receber rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia mais aspirina (AAS) 100 mg uma vez ao dia, rivaroxabana 5 mg duas vezes ao dia ou AAS 100 mg uma vez ao dia. A incidência do desfecho primário composto de morte cardíaca, acidente vascular cerebral ou IAM foi significativamente menor no grupo rivaroxabana mais aspirina em comparação com o grupo somente aspirina (4,1 versus 5,4%; HR = 0,76; P

Portanto, a demonstração da atividade antiplaquetária em um inibidor do fator Xa seria útil, a fim de reforçar seu uso isolado após o primeiro ano do episódio agudo, mesmo em pacientes com alto risco isquêmico. Foi demonstrado in vitro que a edoxabana, um inibidor direto do fator Xa, é um potente inibidor da agregação plaquetária induzida pelo fator tissular, e seu uso aumentou os efeitos antiplaquetários do clopidogrel e da aspirina. Apesar dessa demonstração in vitro, não há estudos in vivo analisando a ação dessa droga sobre a reatividade plaquetária. O presente projeto foi concebido para fornecer informações sobre esta importante questão, analisando o papel da edoxabana na agregação plaquetária em pacientes com SCAD ou história de IAM há mais de 12 meses.

2.1 Objetivo primário: Comparar a agregabilidade plaquetária em pacientes com SCAD pelo método Multiplate-TRAP® no início do uso de AAS e após 10 ± 2 dias da associação de edoxabana e AAS.

2.2 Objetivo secundário:

Comparação da agregabilidade plaquetária em diferentes cenários:

1.1.1 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® no início e após 10 ± 2 dias de edoxabana e ASA.

1.1.2 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxabana e clopidogrel em comparação com clopidogrel sozinho; 1.1.3 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxabana apenas em comparação com apenas AAS; 1.1.4 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxabana apenas em comparação com clopidogrel sozinho; 1.1.5 Medido por Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi® e Multiplate-TRAP® antes e após 10 ± 2 dias de edoxaban mais clopidogrel em comparação com 10 ± 2 dias de edoxaban e AAS.

2.3 Outros objetivos secundários: 1.1.6 Dosagem dos seguintes parâmetros:

1. Plaquetas imaturas totais (IPC) e frações (%IPF) e marcadores inflamatórios: PCR ultrassensível após cada fase de intervenção.
2. Tromboelastografia (TEG) após cada fase da intervenção.
3. Dosagem da atividade do inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1 (PAI-1) e do fator Xa após cada fase da intervenção em que a edoxabana é administrada.

4. Analise o objetivo primário do estudo nos seguintes subgrupos:

   • Gênero Masculino Feminino);
   • Diabetes (presença ou não);
   • Fumar ou não fumar;

   • Idosos (≥ 65 anos) e não idosos.

     3. Métodos: 3.1. Desenho do estudo: Estudo prospectivo, aberto, de intervenção, não randomizado, que será realizado no Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP.

Após assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, o paciente será submetido a exame físico e será classificado pelo HAS-BLED quanto ao risco de sangramento; em seguida, serão coletadas amostras de sangue para avaliação de segurança (hemograma completo, coagulação, testes de função renal e hepática).

Os pacientes elegíveis para o estudo serão avaliados em mais cinco visitas além da visita de triagem. Em quatro das restantes visitas haverá diferentes intervenções (primeira visita, segunda visita, terceira visita e quarta visita).

No início e após cada fase da intervenção serão realizados os seguintes exames laboratoriais: Multiplate-ADP®, Multiplate-Aspi®, Multiplate-TRAP®, IPF e IPC; PCR ultrassensível e TEG. Especificamente, após as fases em que o edoxaban será administrado, a atividade dos níveis de FXa e PAI-1 será avaliada.

3.2. Procedimentos de estudo:

Durante as fases de intervenção, os pacientes elegíveis receberão sequencialmente AAS 100 mg 1x/dia + edoxabana 60 mg 1x/dia por um período de 10 ± 2 dias. Posteriormente, AAS e edoxabana serão suspensos e clopidogrel 75 mg uma vez ao dia será administrado por 10 ± 2 dias (período de washout do AAS). Posteriormente, será associado edoxaban 60 mg 1 vez ao dia a clopidogrel 75 mg 1 vez ao dia por 10 ± 2 dias e, por fim, será administrado apenas edoxaban 60 mg 1 vez ao dia por 10 ± 2 dias. Após o término das intervenções, será reiniciado o AAS 100 mg uma vez ao dia. Todos os medicamentos e procedimentos do estudo serão pagos integralmente pelos responsáveis ​​pelo estudo, sem ônus para o Sistema Único de Saúde ou para a Saúde Suplementar.

Critérios para interromper a medicação atual:

O medicamento do estudo deve ser descontinuado em caso de sangramento maior, definido pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios: queda no nível de hemoglobina maior ou igual a 2,0g/dL ou transfusão de duas ou mais unidades de sangue concentrado células; sangramento de um local ou órgão crítico, como intracraniano, intraespinal, intraocular, pericárdico, intraarticular, intramuscular com síndrome compartimental, retroperitoneal; ou hemorragia fatal.

O sangramento que não atende aos critérios de sangramento maior, mas que foi associado a uma intervenção médica, um contato não programado (consulta) com um médico ou associado a desconforto para o indivíduo, como dor ou comprometimento das atividades da vida diária, será ser considerado clinicamente relevante, mas não sangramento grave.

3.3. Seleção: Os pacientes incluídos serão selecionados nos ambulatórios do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP e no banco de dados do projeto Temático "Agregação e antiagregação plaquetária em pacientes com doença arterial coronariana" (SDC 4086/14/066; FAPESP 2014 /01021-4) da Unidade de Coronariopatias Agudas do InCor.

3.4. Critério de inclusão:

1. Pacientes com idade entre 18 e 75 anos
2. Diagnóstico confirmado de DAC com AAS 100 mg uma vez ao dia. Serão considerados para o diagnóstico de DAC: história prévia de IAM tipo 1 (há pelo menos um ano), de acordo com a quarta definição universal de infarto do miocárdio e/ou angioplastia coronariana e/ou cirurgia de revascularização miocárdica e/ou coronariana angiografia mostrando pelo menos 50% de obstrução em um dos principais vasos epicárdicos.
3. Concordar em assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

3.5. Critério de exclusão:

• Sangramento clinicamente ativo ou sangramento clinicamente significativo no último ano.
• Úlcera péptica ativa nos últimos 60 dias
• História prévia de sangramento gastrointestinal alto
• Hemoglobina
• Plaquetas 500.000 µ/L
• Necessidade de punção lombar
• Fibrilação atrial
• Prótese de válvula de metal
• Intervenção coronária percutânea (ICP) nos últimos 3 meses com stent convencional e nos últimos 6 meses com stent farmacológico.
• Cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) nos últimos 90 dias
• Intervenção coronária percutânea (ICP) ou revascularização miocárdica cirúrgica (CABG) planejada nos próximos 60 dias;
• AVC hemorrágico prévio;
• Insuficiência hepática moderada ou grave associada a distúrbios de coagulação (Child-Pugh B ou C)
• Hipersensibilidade à edoxabana ou componentes da fórmula;
• Mulheres grávidas ou mulheres com potencial para engravidar;
• Doença renal crônica: taxa de filtração glomerular estimada em
• Uso atual ou nos últimos 30 dias de terapia anticoagulante ou antiplaquetária, exceto AAS;
• Peso
• pontuação HAS-BLED ≥ 3 pontos;
• Uso concomitante de inibidores da glicoproteína P, como azitromicina, claritromicina, eritromicina, itraconazol, cetoconazol, verapamil, quinidina, exceto amiodarona;
• Uso concomitante de indutores da glicoproteína P, como Rifampicina;
• Abuso conhecido de álcool, drogas ou medicamentos nos 12 meses anteriores ao consentimento para este estudo;
• Terapia do câncer 5 anos antes do consentimento para este estudo;
• Medicamentos que aumentam ainda mais o risco de sangramento (como anti-inflamatórios não esteróides).
• Participação em outro estudo até 30 dias após a assinatura do termo de consentimento.

3.6. Procedimentos

Amostras de sangue:

Todas as amostras de sangue serão coletadas entre 8h00 e 12h00 (2 a 4 horas após a última ingestão do medicamento), após 30 minutos de repouso, por punção venosa antecubital com agulha calibre 21. Dentro de 2 horas após a coleta, testes de função plaquetária (Multiplate®) serão realizados. As demais amostras serão centrifugadas a 3.000 rpm, armazenadas em alíquotas e posteriormente congeladas a -80 graus Celsius para posterior análise por imunoensaio enzimático (ELISA).

Descrição dos exames laboratoriais:

1. Agregometria de múltiplos eletrodos - MEA (Multiplate® da Roche): será coletado um volume de 3,0 ml de sangue em um tubo de hirudina, 300 µL desta amostra é diluído com 300 µL de NaCl 0,9% e incubado em uma cubeta de teste a 37° C por 3 minutos. Em seguida, conforme recomendação do fabricante, a agregação plaquetária será induzida pela adição de ácido araquidônico (ASPItest), ADP (ADPtest) ou TRAP-6 (TRAPtest). A resposta de agregação plaquetária será registrada continuamente por 6 minutos. O aumento da impedância devido à fixação das plaquetas aos eletrodos é detectado para cada unidade sensora separadamente e transformado em unidades de agregação (AU) que são plotadas. Aproximadamente 8 AU correspondem a 1 Ohm. A agregação medida com Multiplate® é quantificada como AU e área sob a curva (AUC) de unidades de agregação (AU * min). Multiplate® exibe e documenta traçados de agregação fornecendo uma avaliação qualitativa da função plaquetária;
2. PCRus: será determinado pelo analisador automatizado IMMULITE (Immulite, DPC medLAB, Los Angeles, EUA).
3. O PAI-1 inibe a serina protease uroquinase (uPA) e o ativador do plasminogênio tecidual (tPA), resultando na inibição da fibrinólise. A elevação do PAI-1 plasmático tem sido descrita como um fator pró-trombótico em distúrbios tromboembólicos arteriais e venosos. Além disso, altos níveis de PAI-1 estão associados a um aumento da incidência de síndromes coronarianas agudas. A determinação do PAI-1 plasmático será realizada por ELISA.
4. ROTEM: As propriedades viscoelásticas do coágulo, como formação do coágulo (tempo de coagulação e tempo de formação do coágulo), força do coágulo (firmeza máxima do coágulo), ângulo alfa e lise do coágulo, serão determinadas usando o dispositivo ROTEM delta (Instrumentation Laboratory, Bedford, MA, EUA).

5. Anti-XA: O método cromogênico Liquid Anti-Xa será realizado com calibradores e controles específicos para edoxabana, fabricante Stago (Diagnostica Stago, França) em equipamentos de coagulação automatizada STA-R® e STA Compact® (Diagnostica Stago, França). Os STA® Liquid Anti-Xa destinam-se à determinação quantitativa no plasma do edoxabano, medindo a sua atividade anti-Xa direta num estudo de competitividade.

   Os níveis de edoxabana são dados em ng/mL. O limite de detecção no STA-R® e STA Compact® é de 20 ng/mL e a faixa de linearidade se estende até 400 ng/mL. O teste será realizado em plasma pobre em plaquetas (PPP).

   4. Tamanho da amostra

   Publicações anteriores analisando a agregação plaquetária em pacientes com DAC por Multiplate-TRAP® (Roche) mostraram uma reatividade plaquetária média de 102 ± 26 AUC. Supondo que o desvio padrão da diferença seja o mesmo desvio padrão da média, e uma diminuição de 20% na agregabilidade plaquetária após o uso de edoxaban, um erro alfa de 0,01 bicaudal (considerando o ajuste de multiplicidade por Bonferroni - veja abaixo) e um poder de 95%, um tamanho de amostra de 57 pacientes foi obtido. Com base nesses cálculos e considerando possíveis perdas de seguimento (aproximadamente 20%), propomos uma amostra de 70 pacientes a serem analisados ​​neste estudo.

   5. Análise estatística Os resultados serão apresentados em número e porcentagem (variáveis ​​categóricas); as variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média ± DP (distribuição gaussiana) ou mediana e valores interquartis (distribuição não gaussiana). Devido ao design emparelhado, os grupos de interesse não serão independentes uns dos outros. Por conta disso, as comparações entre elas em relação às variáveis ​​contínuas serão feitas por meio do teste t de Student para amostras pareadas, para variáveis ​​com distribuição normal, ou pelo teste de postos sinalizados de Wilcoxon, para variáveis ​​de distribuição não gaussiana. Devido à multiplicidade de hipóteses (5 no total), o cálculo do tamanho da amostra já foi ajustado por Bonferroni, levando a um erro global tipo 1 de 5%. Portanto, para cada comparação individual (edoxaban + aspirina versus aspirina, edoxaban + clopidogrel versus clopidogrel, etc.), um p

   6. Questões éticas: Este protocolo está de acordo com as recomendações contidas na Declaração de Helsinque e foi aprovado, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo), pela Comissão Científica do InCor e pela Comissão de Ética em Pesquisa do HC/FMUSP ( CAAE:43768921.6.0000.0068).