転移性結腸直腸癌におけるガドキセテート短縮MRI

バックグラウンド

結腸直腸がん (CRC) は、カナダで 3 番目に多く診断されるがんであり、男性と女性の両方で 2 番目に多い死因です (1)。 2021 年には、24,800 人のカナダ人が CRC と診断され、9,600 人がこの病気で死亡しました (1)。 生涯にわたって、カナダ人の 18 人に 1 人が大腸がんと診断され、37 人に 1 人が死亡します (1)。 正確な病期分類は、転帰の改善、適切な患者管理の提供、および CRC 患者のケアに関連する医療費の改善に不可欠です。

London Health Sciences Center (LHSC) は、オンタリオ州南西部の人口 200 万人を対象とする 3 次医療紹介センターです。 毎年、約 200 人の患者が結腸直腸癌と診断されて London Regional Cancer Program に来院しています。 これらのうち、約 100 人の患者が切除可能な結腸直腸肝転移 (CRCLM) を有する可能性があります。

CRC の病期分類アルゴリズムには、胸部/腹部/骨盤の造影コンピュータ断層撮影 (CECT) と、一部のセンターでの肝臓の MRI が含まれます。 画像検査を実施する目的は、患者の管理を指示するために、局所および遠隔疾患の範囲を正確に判断することです。 肝転移の切除は CRCLM 治療の中心的な要素であるため、肝疾患の負担を正確に評価することは手術計画にとって重要です (2)。 LHSC では、すべての患者が最初に胸部/腹部/骨盤の CECT で画像化されます。 肝臓の MRI は、CT で検出されたあいまいな肝臓病変のさらなる特性評価が必要な患者のために予約されています。 肝臓の MRI は、ガドブトロール (Gadovist) などの細胞外物質を使用して行われることがよくあります。 EC-MRI。

ガドキセチン酸（別名ガドキセテート、カナダでは商品名 Primovist）などの肝胆道 MRI 造影剤、すなわち EOB-MRI は、CECT (3) および EC-MRI (4) の両方と比較して、CRCLM の検出において優れた精度を提供します。 さらに、EOB-MRI の使用は、管理上の決定を変更し、患者の転帰を改善することができます (3,5,6)。 これは、第 9 回肝臓 MRI コンセンサス レポートに関する国際フォーラム (7) に従って、全身療法後の CRCLM 患者に選択されるモダリティでもあります。

これらのデータにもかかわらず、LHSC を含むほとんどのカナダの病院では、問題解決ツールとして肝胆道系薬剤が控えめに使用されています。 これは、(a) ガドブトロールおよびヨウ素ベースの CT 造影剤と比較してガドキセテートの単価が高いこと、および (b) EC-MRI または CECT と比較して EOB-MRI に必要な MRI スキャン時間が増加したことの 2 つの要因によるものです。 スキャン時間の増加は、EOB-MRI の「肝胆道 (HPB) フェーズ」で画像を取得する必要があるためです。通常、注射後 20 分であり、EC-MRI や CECT に必要な遅延よりも長くなります。 これらの要因により、EOB-MRI の運用コストが増加し、他の MRI 研究のマグネット時間の短縮による機会費用が増加します。

EOB-MRI によるスキャン時間の増加に対処するために、完全なプロトコル (fMRI) と比較して短縮 MRI プロトコル (aMRI) の潜在的な役割をレトロスペクティブに調査した研究があります (8-11)。 EOB-aMRI プロトコルの前提には、多くの場合、スキャナー室の外で、研究の開始時にガドキセテートの注射が含まれます。 HPB フェーズでの画像取得前の 20 分間の待機期間中に、通常は DWI/ADC を含むシーケンスの「省略された」セットが取得され、時には T2 強調画像が取得されます。 20 分の時点で、HPB 位相画像が取得され、調査が完了します。 簡略化されたプロトコルの目的は、診断の精度を損なうことなく患者のスループットを向上させることです。

この比較的初期の分野での最初の結果は有望であり、観察者間の高い合意と高い診断精度が完全なプロトコルと大きく変わらないことを示しています。 たとえば、Canellas らは、aMRI と fMRI の両方で κ と ROC 曲線下面積 (AUC) の両方が 0.9 を超え、スキャンごとに 41% のコスト削減が推定されると報告しました (10)。 Ghorra らは、aMRI と fMRI の両方で約 86% の同様の検出率を発見しましたが、aMRI プロトコルの精度は fMRI の約 87% に対して 93% とわずかに低くなりましたが、一貫した統計的傾向は存在しませんでした (11)。

ただし、文献の既存の研究では、fMRI シーケンスのサブセットを使用して aMRI 検査をシミュレートしています。 20 分前に取得したダイナミック ポスト コントラスト シーケンスを含む一部のシーケンスは、遡及的に削除されます (8-11)。 現在、fMRI と前向きに取得した aMRI を比較した研究は発表されていません。 レトロスペクティブ研究は精度とコスト削減を過大評価する可能性があるため、より質の高い前向きな証拠が必要です (7)。 さらに、レトロスペクティブ研究では、イメージング手順自体に関連するコスト、および重要なことに患者管理に関連するダウンストリーム コストの正式な経済分析を実行できません。

根拠

この研究の主な目的は、複合参照標準を使用して、CRCLM に関して aMRI の診断精度を fMRI と比較して前向きに比較することです。 私たちの仮説は、感度、特異性、および AUC によって測定されるように、aMRI はこの点で fMRI に劣らないというものです。 この場合、すべてのヘルスケア システムに固有のリソースの制約内であっても、EOB-MRI の使用率を高めることができるという証拠となる可能性があります。 複合参照標準を使用する理由は、患者管理戦略が異なるため、最適な参照標準 (外科的病理学) が常に利用できるとは限らないため、代替方法を検討する必要があるためです。 コントロール グループとして fMRI を使用する理由は、このプロトコルが EOB-MRI の現在の標準治療であるということです。

二次的な目的は、aMRI と fMRI の経済的影響を、イメージング コストと下流の患者管理コストの両方の観点から定量化することです。 私たちの仮説は、aMRI は患者ごとに fMRI よりも費用がかからないというものです (つまり、 非劣性）。 この場合、経済的費用を増やすことなく、より高い患者スループットを達成できます。

別の二次的な目的は、複合参照標準を使用して、CRCLM の診断のために CECT と aMRI および fMRI の診断精度を前向きに比較することです。 私たちの仮説は、aMRI と fMRI の両方が CECT よりも優れているというもので、これは以前の複数の試験と一致しています (3)。

3 番目の副次的な目的は、臨床データと 1 年間のフォローアップ CECT を使用して、ベースライン後 1 年後の EOB-MRI で患者の転帰 (全生存、がん特異的生存、および肝再発/無増悪生存) を評価することです。 私たちの仮説は、aMRI は fMRI よりも劣っていないというものであり、省略されたプロトコルを使用しても患者の転帰に悪影響がないことを示しています。

第 4 の二次的な目的は、fMRI の診断精度を、fMRI パルス シーケンスのサブセットから作成されたシミュレートされた aMRI と遡及的に比較することです。 私たちの仮説は、シミュレートされた aMRI は fMRI に劣らないというものです。 これは、複数の以前の調査 (3,4) に類似した 3 因子マルチリーダー マルチケース デザインを構成し、私たちの研究の直接比較を可能にし、この主題に関する文献の本体に追加します。

最終的な研究の目的は、aMRI、fMRI、および CECT の診断精度と観察者間の合意を比較することです。 私たちの仮説は、診断精度に大きな違いはないというものです。 オブザーバー間の合意は中程度から高いと予想されます。

CRCLM 患者で構成される研究コホートを選択する理由は、1) これは大規模な患者集団/一般的な患者のプレゼンテーションであり、2) EOB-MRI は CRCLM の病期分類に付加価値を提供することが示されていますが、カナダでは十分に活用されていない可能性があります。上記のとおりです。

1 年間のフォローアップ期間を選択する理由は、CRCLM の約 30% から 50% がこの期間内に再発または進行し (12,13)​​、損失を最小限に抑えながら有害な患者転帰のかなりの部分を捕捉することの間の妥協を可能にすることです。これは主な目的ではないため、調査をフォローアップし、不必要に延長すること。

研究デザイン

これは、ケースネストインテストスプリットプロットデザインを使用した、前向き、ブロック無作為化、割り当て隠蔽、単一盲検、マルチリーダー研究です。

ベースライン短縮または完全 Primovist MRI は 2 日目から 14 日目の間に取得され、ベースラインから 1 年後にフォローアップ造影 CT 腹部骨盤が実施されます。 階層的に適用される組織病理学、生物学的挙動、および画像所見の組み合わせにより、各限局性肝病変、すなわち転移の有無の参照基準が決定されます。 サンプルサイズは 300 人の被験者で、腕あたり 150 人が均等に分布しています。

主要評価項目の統計分析は、更新された Obuchowski-Rockette (OR) 法によって行われます (14)。