Gadoxetaat Afgekorte MRI bij gemetastaseerde colorectale kanker

ACHTERGROND

Colorectale kanker (CRC) is de derde meest gediagnosticeerde kanker in Canada en de tweede belangrijkste doodsoorzaak bij zowel mannen als vrouwen (1). In 2021 werd bij 24.800 Canadezen de diagnose CRC gesteld en stierven er 9.600 aan de ziekte (1). Tijdens hun leven krijgt 1 op de 18 Canadezen de diagnose CRC en sterft 1 op de 37 (1). Nauwkeurige stadiëring is essentieel voor het verbeteren van de resultaten, het bieden van passend patiëntenbeheer en het verbeteren van de kosten voor gezondheidszorg die gepaard gaan met de zorg voor patiënten met CRC.

London Health Sciences Centre (LHSC) is een verwijzingscentrum voor tertiaire zorg voor een verzorgingsgebied van 2 miljoen mensen in het zuidwesten van Ontario. Jaarlijks presenteren ongeveer 200 patiënten zich bij het London Regional Cancer Program met de diagnose colorectale kanker. Hiervan zullen ongeveer 100 patiënten mogelijk reseceerbare colorectale levermetastasen (CRCLM) hebben.

Staging-algoritmen voor CRC omvatten contrastversterkte computertomografie (CECT) van de thorax/abdomen/bekken, met MRI van de lever in sommige centra. Het doel van het uitvoeren van beeldvormingstests is om de omvang van lokale en verre ziekte nauwkeurig te bepalen om de behandeling van de patiënt te sturen. Nauwkeurige beoordeling van de leverziektelast is cruciaal voor chirurgische planning, aangezien resectie van levermetastasen een kerncomponent is van CRCLM-behandeling (2). Bij LHSC worden alle patiënten in eerste instantie afgebeeld met CECT van de thorax/buik/bekken. MRI van de lever is gereserveerd voor patiënten die verdere karakterisering van twijfelachtige leverlaesies die op CT zijn gedetecteerd, nodig hebben. Wanneer uitgevoerd, wordt lever-MRI vaak uitgevoerd met extracellulaire middelen zoals gadobutrol (Gadovist), d.w.z. EC-MRI.

Hepatobiliaire MRI-contrastmiddelen zoals gadoxetinezuur (ook bekend als gadoxetaat, handelsnaam Primovist in Canada), d.w.z. EOB-MRI biedt superieure nauwkeurigheid bij de detectie van CRCLM in vergelijking met zowel CECT (3) als EC-MRI (4). Bovendien kan het gebruik van EOB-MRI managementbeslissingen veranderen en de patiëntresultaten verbeteren (3,5,6). Het is ook de modaliteit van keuze bij CRCLM-patiënten na systemische therapie volgens het 9th International Forum for Liver MRI Consensus Report (7).

Ondanks deze gegevens worden hepatobiliaire middelen in de meeste Canadese ziekenhuizen spaarzaam gebruikt, ook bij LHSC, als hulpmiddel voor het oplossen van problemen. Dit komt door twee factoren: (a) de hogere eenheidskosten van gadoxetaat in vergelijking met op gadobutrol en op jodium gebaseerde CT-contrastmiddelen, en (b) de langere MRI-scantijd die nodig is voor EOB-MRI in vergelijking met EC-MRI of CECT. De langere scantijd is het resultaat van de noodzaak om beelden te verwerven in de "hepatobiliaire (HPB) fase" voor EOB-MRI, meestal 20 minuten na injectie, een langere vertraging dan nodig is voor EC-MRI of CECT. Deze factoren resulteren in hogere operationele kosten voor EOB-MRI en alternatieve kosten door een kortere magneettijd voor andere MRI-onderzoeken.

Om de toegenomen scantijd met EOB-MRI aan te pakken, hebben sommige studies retrospectief de mogelijke rol onderzocht van verkorte MRI-protocollen (aMRI) in vergelijking met een volledig protocol (fMRI) (8-11). Het uitgangspunt van EOB-aMRI-protocollen is een injectie met gadoxetaat aan het begin van het onderzoek, vaak buiten de scannerruimte. Tijdens de wachttijd van 20 minuten voorafgaand aan de beeldacquisitie in de HPB-fase wordt een "verkorte" reeks sequenties verkregen, meestal inclusief DWI/ADC- en soms T2-gewogen beelden. Na 20 minuten worden de HPB-fasebeelden verkregen en is het onderzoek voltooid. Het doel van verkorte protocollen is om de patiëntdoorvoer te verhogen zonder de diagnostische nauwkeurigheid in gevaar te brengen.

De eerste resultaten in dit relatief ontluikende veld zijn veelbelovend en tonen een hoge interobserver-overeenkomst en hoge diagnostische nauwkeurigheid die niet significant verschillen van het volledige protocol. Canellas et al rapporteerden bijvoorbeeld zowel κ als oppervlakte onder de ROC-curve (AUC) van meer dan 0,9 voor zowel aMRI als fMRI, met een geschatte kostenbesparing van 41% per scan (10). Ghorra et al vonden vergelijkbare detectiepercentages van ongeveer 86% voor zowel aMRI als fMRI met een iets lagere nauwkeurigheid van het aMRI-protocol van ongeveer 87% versus 93% voor fMRI, maar er waren geen consistente statistische trends aanwezig (11).

Bestaande onderzoeken in de literatuur hebben echter een aMRI-onderzoek gesimuleerd door een subset van fMRI-sequenties te gebruiken; sommige sequenties, waaronder de dynamische post-contrastsequenties die vóór 20 min zijn verkregen, worden met terugwerkende kracht verwijderd (8-11). Momenteel zijn er geen gepubliceerde studies die fMRI vergelijken met prospectief verworven aMRI. Aangezien retrospectieve studies de nauwkeurigheid en kostenbesparingen kunnen overschatten, is er behoefte aan prospectief bewijs van hogere kwaliteit (7). Bovendien zijn retrospectieve onderzoeken niet in staat om een ​​formele economische analyse uit te voeren van de kosten die verband houden met de beeldvormingsprocedure zelf, en, belangrijker nog, de downstreamkosten in verband met patiëntbeheer.

BEOORDELING

Het primaire doel van deze studie is om prospectief de diagnostische nauwkeurigheid van aMRI te vergelijken met die van fMRI met betrekking tot CRCLM, met behulp van een samengestelde referentiestandaard. Onze hypothese is dat aMRI in dit opzicht niet inferieur is aan fMRI, gemeten aan de hand van gevoeligheid, specificiteit en de AUC. Als dit het geval is, kan dit dienen als bewijs dat het gebruik van EOB-MRI kan worden verhoogd, zelfs binnen de beperkte middelen die inherent zijn aan alle gezondheidszorgsystemen. De grondgedachte voor het gebruik van een samengestelde referentiestandaard is dat vanwege verschillende patiëntbeheerstrategieën de optimale referentiestandaard (chirurgische pathologie) niet altijd beschikbaar is en dat daarom alternatieve methoden moeten worden overwogen. De grondgedachte voor het gebruik van fMRI als controlegroep is dat dit protocol de huidige zorgstandaard is voor EOB-MRI.

Een secundair doel is om de economische impact van aMRI versus fMRI te kwantificeren, zowel in termen van beeldvormingskosten als downstream-kosten voor patiëntbeheer. Onze hypothese is dat aMRI niet meer kost dan fMRI per patiënt (d.w.z. non-inferioriteit). Als dit het geval is, kan een hogere patiëntdoorvoer worden bereikt zonder hogere economische kosten.

Een ander secundair doel is om prospectief de diagnostische nauwkeurigheid van CECT versus aMRI en fMRI voor de diagnose van CRCLM te vergelijken, met behulp van een samengestelde referentiestandaard. Onze hypothese is dat zowel aMRI als fMRI superieur zullen zijn aan CECT, in overeenstemming met meerdere eerdere onderzoeken (3).

Een derde secundair doel is het evalueren van patiëntuitkomsten (algehele overleving, kankerspecifieke overleving en leverrecidief/progressievrije overleving) 1 jaar post-baseline EOB-MRI, gebruikmakend van klinische gegevens en de 1-jaar follow-up CECT. Onze hypothese is dat aMRI niet-inferieur zal zijn aan fMRI, wat aangeeft dat er geen nadelig effect is op de patiëntresultaten door het gebruik van een verkort protocol.

Het vierde secundaire doel is om achteraf de diagnostische nauwkeurigheid van fMRI te vergelijken met een gesimuleerde aMRI die is gemaakt op basis van een subset van fMRI-pulsreeksen. Onze hypothese is dat de gesimuleerde aMRI niet-inferieur zal zijn aan fMRI. Dit vormt een 3-factor multireader multicase-ontwerp, analoog aan meerdere eerdere onderzoeken (3,4), waardoor een directe vergelijking van ons onderzoek mogelijk is en wat bijdraagt ​​aan de hoeveelheid literatuur over dit onderwerp.

Het uiteindelijke doel van de studie is het vergelijken van de diagnostische accuratesse en overeenstemming tussen waarnemers op aMRI, fMRI en CECT. Onze hypothese is dat er geen significant verschil zal zijn voor diagnostische accuratesse. We verwachten dat de overeenstemming tussen de waarnemers matig tot hoog zal zijn.

De grondgedachte voor het kiezen van een studiecohort bestaande uit patiënten met CRCLM is: 1) dit is een grote patiëntenpopulatie / gemeenschappelijke patiëntenpresentatie, en 2) EOB-MRI heeft aangetoond toegevoegde waarde te bieden voor de stadiëring van CRCLM, maar wordt waarschijnlijk onderbenut in Canada, zoals hierboven beschreven.

De grondgedachte voor het kiezen van een follow-upperiode van 1 jaar is dat ongeveer 30% tot 50% van CRCLM binnen dit interval zal terugkeren of voortschrijden (12,13), waardoor een compromis mogelijk is tussen het vastleggen van een aanzienlijk deel van de ongunstige patiëntuitkomsten en het minimaliseren van verlies om de studie op te volgen en onnodig te verlengen, aangezien dit niet het primaire doel is.

STUDIE ONTWERP

Dit is een prospectieve, blokgerandomiseerde, met verborgen toewijzing, enkelblinde, multireader-studie met een split-plot-ontwerp waarin gevallen binnen de test zijn genest.

De verkorte of volledige Primovist-MRI bij aanvang zal worden verkregen tussen dag 2 en 14 en een vervolgcontrast CT-abdomenbekken zal 1 jaar na aanvang worden uitgevoerd. Een combinatie van histopathologie, biologisch gedrag en beeldvormende bevindingen toegepast op een hiërarchische manier zal de referentiestandaard bepalen voor elke focale leverlaesie, d.w.z. metastase of niet. De steekproefomvang is 300 proefpersonen, met een gelijke verdeling van 150 per arm.

Statistische analyse van het primaire eindpunt zal worden uitgevoerd via de bijgewerkte Obuchowski-Rockette (OR)-methode (14).