IRM abrégée au gadoxétate dans le cancer colorectal métastatique

ARRIÈRE-PLAN

Le cancer colorectal (CCR) est le troisième cancer le plus souvent diagnostiqué au Canada et la deuxième cause de décès chez les hommes et les femmes (1). En 2021, 24 800 Canadiens ont reçu un diagnostic de CCR et 9 600 sont décédés de la maladie (1). Au cours de sa vie, 1 Canadien sur 18 recevra un diagnostic de CCR et 1 sur 37 en mourra (1). Une stadification précise est essentielle pour améliorer les résultats, assurer une prise en charge appropriée des patients et réduire les coûts de soins de santé associés aux soins des patients atteints de CCR.

Le London Health Sciences Centre (LHSC) est un centre de référence en soins tertiaires pour une zone de recrutement de 2 millions de personnes dans le sud-ouest de l'Ontario. Chaque année, environ 200 patients se présentent au London Regional Cancer Program avec un diagnostic de cancer colorectal. Parmi ceux-ci, environ 100 patients auront des métastases hépatiques colorectales potentiellement résécables (CRCLM).

Les algorithmes de stadification du CCR comprennent la tomodensitométrie à contraste amélioré (CECT) du thorax/abdomen/pelvis, avec IRM du foie dans certains centres. L'objectif de la réalisation de tests d'imagerie est de déterminer avec précision l'étendue de la maladie locale et à distance pour orienter la prise en charge du patient. Une évaluation précise du fardeau de la maladie hépatique est cruciale pour la planification chirurgicale puisque la résection des métastases hépatiques est une composante essentielle du traitement CRCLM (2). Au LHSC, tous les patients sont initialement imagés avec CECT du thorax/abdomen/bassin. L'IRM du foie est réservée aux patients qui nécessitent une caractérisation plus poussée des lésions hépatiques équivoques détectées au scanner. Lorsqu'elle est réalisée, l'IRM hépatique est souvent réalisée avec des agents extracellulaires tels que le gadobutrol (Gadovist), c'est-à-dire EC-IRM.

Agents de contraste IRM hépatobiliaires tels que l'acide gadoxétique (alias gadoxetate, nom commercial Primovist au Canada), c.-à-d. L'EOB-MRI offre une précision supérieure dans la détection du CRCLM par rapport à la fois au CECT (3) et à l'EC-MRI (4). De plus, l'utilisation de l'EOB-IRM peut modifier les décisions de gestion et améliorer les résultats pour les patients (3,5,6). C'est également la modalité de choix chez les patients CRCLM après traitement systémique selon le 9e rapport de consensus du Forum international sur l'IRM du foie (7).

Malgré ces données, les agents hépatobiliaires sont utilisés avec parcimonie dans la plupart des hôpitaux canadiens, y compris au LHSC comme outil de résolution de problèmes. Cela est dû à deux facteurs : (a) le coût unitaire plus élevé du gadoxétate par rapport au gadobutrol et aux agents de contraste CT à base d'iode, et (b) l'augmentation du temps d'examen IRM requis pour l'EOB-IRM par rapport à l'EC-MRI ou à la CECT. L'augmentation du temps de balayage est le résultat de la nécessité d'acquérir des images dans la "phase hépatobiliaire (HPB)" pour l'EOB-MRI, généralement 20 minutes après l'injection, un délai plus long que celui requis pour l'EC-MRI ou le CECT. Ces facteurs entraînent une augmentation des coûts opérationnels pour l'EOB-MRI et des coûts d'opportunité du temps d'aimant réduit pour d'autres études IRM.

Pour faire face à l'augmentation du temps de balayage avec l'EOB-MRI, certaines études ont examiné rétrospectivement le rôle potentiel des protocoles d'IRM abrégés (aMRI) par rapport à un protocole complet (fMRI) (8-11). Le principe des protocoles EOB-aMRI implique une injection de gadoxétate au début de l'étude, souvent en dehors de la salle du scanner. Pendant la période d'attente de 20 min avant l'acquisition d'images dans la phase HPB, un ensemble "abrégé" de séquences est acquis, comprenant généralement des images pondérées DWI/ADC et parfois T2. Au bout de 20 minutes, les images de phase HPB sont acquises et l'étude est terminée. L'objectif des protocoles abrégés est d'augmenter le débit des patients sans compromettre la précision du diagnostic.

Les premiers résultats dans ce domaine relativement naissant sont prometteurs, montrant un accord interobservateur élevé et une précision diagnostique élevée non significativement différente du protocole complet. Par exemple, Canellas et al ont rapporté à la fois un κ et une aire sous la courbe ROC (AUC) supérieurs à 0,9 pour l'IRMa et l'IRMf, avec une économie de coûts estimée à 41 % par scan (10). Ghorra et al ont trouvé des taux de détection similaires d'environ 86 % pour l'aMRI et l'IRMf avec une précision légèrement inférieure du protocole d'aMRI d'environ 87 % contre 93 % pour l'IRMf, mais aucune tendance statistique cohérente n'était présente (11).

Cependant, des études existantes dans la littérature ont simulé un examen IRMa en utilisant un sous-ensemble de séquences IRMf ; certaines séquences, dont les séquences dynamiques post contraste acquises avant 20 min sont supprimées rétrospectivement (8-11). Il n'existe actuellement aucune étude publiée comparant l'IRMf à l'IRMa acquise de manière prospective. Étant donné que les études rétrospectives peuvent surestimer l'exactitude et les économies de coûts, il est nécessaire de disposer de preuves prospectives de meilleure qualité (7). De plus, les études rétrospectives sont incapables d'effectuer une analyse économique formelle des coûts liés à la procédure d'imagerie elle-même, et surtout des coûts en aval liés à la prise en charge des patients.

RAISONNEMENT

L'objectif principal de cette étude est de comparer de manière prospective la précision diagnostique de l'aMRI par rapport à l'IRMf concernant le CRCLM, en utilisant une norme de référence composite. Notre hypothèse est que l'aMRI est non inférieure à l'IRMf à cet égard, telle que mesurée par la sensibilité, la spécificité et l'AUC. Si tel est le cas, cela peut servir de preuve que l'utilisation de l'EOB-IRM peut être augmentée même dans les limites des ressources inhérentes à tous les systèmes de santé. La justification de l'utilisation d'un étalon de référence composite est qu'en raison des différentes stratégies de prise en charge des patients, l'étalon de référence optimal (pathologie chirurgicale) n'est pas toujours disponible et, par conséquent, des méthodes alternatives doivent être envisagées. La justification de l'utilisation de l'IRMf comme groupe de contrôle est que ce protocole est la norme actuelle de soins pour l'EOB-IRM.

Un objectif secondaire est de quantifier l'impact économique de l'aMRI par rapport à l'IRMf à la fois en termes de coûts d'imagerie et de coûts de gestion des patients en aval. Notre hypothèse est que l'IRMa ne coûtera pas plus cher que l'IRMf par patient (c'est-à-dire non-infériorité). Si tel est le cas, un débit de patients plus élevé peut être obtenu sans augmentation des dépenses économiques.

Un autre objectif secondaire est de comparer de manière prospective la précision diagnostique du CECT par rapport à l'aMRI et à l'IRMf pour le diagnostic du CRCLM, en utilisant une norme de référence composite. Notre hypothèse est que l'IRMa et l'IRMf seront supérieures à la CECT, conformément à de multiples essais antérieurs (3).

Un troisième objectif secondaire est d'évaluer les résultats des patients (survie globale, survie spécifique au cancer et récidive hépatique / survie sans progression) à 1 an après l'EOB-IRM, en utilisant les données cliniques et le CECT de suivi à 1 an. Notre hypothèse est que l'IRMa ne sera pas inférieure à l'IRMf, ce qui indique qu'il n'y a aucun effet indésirable sur les résultats des patients en utilisant un protocole abrégé.

Le quatrième objectif secondaire est de comparer rétrospectivement la précision diagnostique de l'IRMf à une IRMa simulée créée à partir d'un sous-ensemble de séquences d'impulsions IRMf. Notre hypothèse est que l'aMRI simulée sera non inférieure à l'IRMf. Cela constitue une conception multicas multilecteur à 3 facteurs, analogue à de multiples enquêtes antérieures (3,4), permettant une comparaison directe de notre étude et s'ajoutant à l'ensemble de la littérature sur le sujet.

L'objectif final de l'étude est de comparer la précision diagnostique et l'accord interobservateur sur l'aMRI, l'IRMf et le CECT. Notre hypothèse est qu'il n'y aura pas de différence significative pour la précision du diagnostic. Nous nous attendons à ce que la concordance interobservateur soit modérée à élevée.

La justification du choix d'une cohorte d'étude composée de patients atteints de CRCLM est la suivante : 1) il s'agit d'une grande population de patients / d'une présentation commune des patients, et 2) l'EOB-IRM s'est avérée apporter une valeur ajoutée pour la stadification du CRCLM, mais est probablement sous-utilisée au Canada, comme détaillé ci-dessus.

La justification du choix d'une période de suivi d'un an est qu'environ 30 % à 50 % des CRCLM se reproduiront ou progresseront dans cet intervalle (12,13), permettant un compromis entre la capture d'une partie importante des résultats indésirables pour les patients tout en minimisant la perte de suivre et de prolonger inutilement l'étude, car ce n'est pas l'objectif premier.

ÉTUDIER LE DESIGN

Il s'agit d'une étude prospective, randomisée en blocs, à allocation dissimulée, en simple aveugle, multilecteur avec une conception en parcelles divisées de cas imbriqués dans le test.

L'IRM Primovist abrégée ou complète de base sera acquise entre le jour 2 et le jour 14 et un suivi CT abdomen pelvis avec contraste sera effectué 1 an après la ligne de base. Une combinaison de résultats d'histopathologie, de comportement biologique et d'imagerie appliqués de manière hiérarchique déterminera la norme de référence pour chaque lésion hépatique focale, c'est-à-dire métastatique ou non. La taille de l'échantillon est de 300 sujets, avec une répartition égale de 150 par bras.

L'analyse statistique du critère d'évaluation principal sera effectuée via la méthode Obuchowski-Rockette (OR) mise à jour (14).