Сокращенная МРТ с гадоксетатом при метастатическом колоректальном раке

ФОН

Колоректальный рак (КРР) является третьим наиболее часто диагностируемым раком в Канаде и второй основной причиной смерти как мужчин, так и женщин (1). В 2021 году у 24 800 канадцев был диагностирован КРР, и 9 600 человек умерли от этого заболевания (1). В течение жизни у 1 из 18 канадцев будет диагностирован КРР, а 1 из 37 умрет (1). Точное стадирование необходимо для улучшения результатов, обеспечения надлежащего ведения пациентов и снижения затрат на здравоохранение, связанных с уходом за пациентами с КРР.

Лондонский центр медицинских наук (LHSC) — это справочный центр третичной медицинской помощи, обслуживающий 2 миллиона человек на юго-западе Онтарио. Ежегодно около 200 пациентов обращаются в Лондонскую региональную онкологическую программу с диагнозом колоректальный рак. Из них около 100 пациентов будут иметь потенциально операбельные метастазы колоректального рака в печень (CRCLM).

Алгоритмы стадирования CRC включают компьютерную томографию с контрастным усилением (CECT) грудной клетки / брюшной полости / таза с МРТ печени в некоторых центрах. Целью проведения визуализирующих тестов является точное определение распространенности локального и отдаленного заболевания для определения тактики лечения пациента. Точная оценка бремени заболевания печени имеет решающее значение для хирургического планирования, поскольку резекция метастазов в печени является основным компонентом лечения CRCLM (2). В LHSC все пациенты изначально получают КТ грудной клетки/живот/таз. МРТ печени зарезервирована для пациентов, которым требуется дальнейшая характеристика сомнительных поражений печени, обнаруженных на КТ. При проведении МРТ печени часто проводят с внеклеточными агентами, такими как гадобутрол (Гадовист), т.е. ЭК-МРТ.

Гепатобилиарные контрастные вещества для МРТ, такие как гадоксетовая кислота (также известная как гадоксетат, торговое название Primovist в Канаде), т.е. EOB-MRI обеспечивает более высокую точность обнаружения CRCLM по сравнению с CECT (3) и EC-MRI (4). Более того, использование EOB-MRI может изменить управленческие решения и улучшить результаты лечения пациентов (3, 5, 6). Это также метод выбора у пациентов с CRCLM после системной терапии в соответствии с консенсусным отчетом 9-го Международного форума по МРТ печени (7).

Несмотря на эти данные, гепатобилиарные агенты редко используются в большинстве канадских больниц, в том числе в LHSC в качестве средства решения проблем. Это связано с двумя факторами: (а) более высокой удельной стоимостью гадоксетата по сравнению с гадобутролом и контрастными агентами для КТ на основе йода и (б) увеличенным временем МРТ-сканирования, необходимым для ЭОБ-МРТ по сравнению с ЭК-МРТ или CECT. Увеличение времени сканирования является результатом необходимости получения изображений в «фазе гепатобилиарной (HPB)» для EOB-MRI, обычно через 20 минут после инъекции, что является более длительной задержкой, чем требуется для EC-MRI или CECT. Эти факторы приводят к увеличению операционных затрат на EOB-MRI и альтернативным издержкам из-за сокращения времени магнита для других исследований MRI.

Чтобы решить проблему увеличения времени сканирования с помощью EOB-MRI, в некоторых исследованиях ретроспективно изучалась потенциальная роль сокращенных протоколов MRI (aMRI) по сравнению с полным протоколом (fMRI) (8–11). Предпосылка протоколов EOB-aMRI включает инъекцию гадоксетата в начале исследования, часто за пределами комнаты сканера. В течение 20-минутного периода ожидания перед получением изображения в фазе HPB получают «сокращенный» набор последовательностей, обычно включающий изображения DWI/ADC и иногда T2-взвешенные изображения. На 20-й минуте получают изображения фазы HPB, и исследование завершается. Целью сокращенных протоколов является увеличение пропускной способности пациентов без ущерба для точности диагностики.

Первоначальные результаты в этой относительно новой области являются многообещающими, демонстрируя высокую согласованность между наблюдателями и высокую диагностическую точность, существенно не отличающуюся от полного протокола. Например, Canellas et al. сообщили, что как κ, так и площадь под ROC-кривой (AUC) превышают 0,9 как для аМРТ, так и для фМРТ, при расчетной экономии средств в 41% за одно сканирование (10). Ghorra et al. обнаружили схожие показатели обнаружения около 86% как для аМРТ, так и для фМРТ с несколько более низкой точностью протокола аМРТ (около 87% по сравнению с 93% для фМРТ), но не было устойчивых статистических тенденций (11).

Тем не менее, существующие в литературе исследования моделировали обследование с помощью МРТ с использованием подмножества последовательностей фМРТ; некоторые последовательности, в том числе динамические постконтрастные последовательности, полученные до 20 минут, удаляются ретроспективно (8-11). В настоящее время нет опубликованных исследований, сравнивающих фМРТ с проспективно полученной аМРТ. Поскольку ретроспективные исследования могут переоценивать точность и экономию затрат, существует потребность в более качественных проспективных данных (7). Кроме того, ретроспективные исследования не могут провести формальный экономический анализ затрат, связанных с самой процедурой визуализации, и, что важно, последующих затрат, связанных с ведением пациентов.

ОБОСНОВАНИЕ

Основная цель этого исследования - проспективное сравнение диагностической точности аМРТ по сравнению с фМРТ в отношении CRCLM с использованием составного эталонного стандарта. Наша гипотеза состоит в том, что в этом отношении аМРТ не уступает фМРТ, если судить по чувствительности, специфичности и AUC. Если это так, это может служить доказательством того, что использование EOB-MRI может быть увеличено даже в условиях ограниченности ресурсов, присущих всем системам здравоохранения. Обоснование использования составного эталонного стандарта заключается в том, что из-за различных стратегий ведения пациентов оптимальный эталонный стандарт (хирургическая патология) не всегда доступен, и поэтому необходимо рассмотреть альтернативные методы. Обоснование использования фМРТ в качестве контрольной группы заключается в том, что этот протокол является текущим стандартом лечения EOB-MRI.

Вторая цель состоит в том, чтобы количественно оценить экономическое влияние аМРТ по сравнению с фМРТ как с точки зрения затрат на визуализацию, так и последующих затрат на ведение пациентов. Наша гипотеза состоит в том, что аМРТ не будет стоить больше, чем фМРТ в расчете на одного пациента (т. неполноценность). Если это так, более высокая пропускная способность пациентов может быть достигнута без увеличения экономических затрат.

Другой вторичной целью является проспективное сравнение диагностической точности КТЭ по сравнению с аМРТ и фМРТ для диагностики CRCLM с использованием составного эталонного стандарта. Наша гипотеза состоит в том, что как аМРТ, так и фМРТ будут превосходить КТ, что соответствует многочисленным предыдущим исследованиям (3).

Третьей вторичной целью является оценка результатов лечения пациентов (общая выживаемость, канцер-специфическая выживаемость и выживаемость без рецидивов/прогрессирования в печени) через 1 год после исходного МРТ EOB с использованием клинических данных и 1-годичной контрольной КТ. Наша гипотеза состоит в том, что аМРТ не уступает фМРТ, что указывает на отсутствие неблагоприятного влияния на исходы пациентов при использовании сокращенного протокола.

Четвертая второстепенная цель состоит в том, чтобы ретроспективно сравнить диагностическую точность фМРТ с смоделированной МРТ, созданной из подмножества последовательностей импульсов фМРТ. Наша гипотеза состоит в том, что смоделированная МРТ не уступает фМРТ. Это представляет собой 3-факторный мультиридерный дизайн с несколькими случаями, аналогичный множественным предыдущим исследованиям (3,4), что позволяет проводить прямое сравнение нашего исследования и дополнять объем литературы по этому вопросу.

Конечной целью исследования является сравнение диагностической точности и согласия между наблюдателями по аМРТ, фМРТ и КТЭ. Наша гипотеза состоит в том, что существенной разницы в диагностической точности не будет. Мы ожидаем, что согласие между наблюдателями будет от умеренного до высокого.

Обоснование выбора исследовательской когорты, состоящей из пациентов с CRCLM, заключается в следующем: 1) это большая популяция пациентов / обычное представление пациентов, и 2) было показано, что EOB-MRI обеспечивает дополнительную ценность для постановки CRCLM, но, вероятно, недостаточно используется в Канаде, как подробно описано выше.

Обоснование выбора годичного периода наблюдения заключается в том, что примерно от 30% до 50% CRCLM будут рецидивировать или прогрессировать в течение этого интервала (12,13), что позволяет найти компромисс между регистрацией значительной части неблагоприятных исходов для пациентов и минимизацией потерь. для последующего наблюдения и неоправданного продления исследования, поскольку это не является основной целью.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Это проспективное, рандомизированное по блокам, со скрытым распределением, одинарное слепое исследование с несколькими читателями с дизайном разделенных участков, вложенных в тесты.

Базовая сокращенная или полная МРТ Primovist будет проведена между 2 и 14 днями, а последующая КТ брюшной полости и таза с контрастным усилением будет выполнена через 1 год после исходного уровня. Комбинация гистопатологии, биологического поведения и результатов визуализации, применяемых иерархически, будет определять эталонный стандарт для каждого очагового поражения печени, т. Е. Метастаз или нет. Размер выборки составляет 300 человек с равным распределением по 150 человек на группу.

Статистический анализ первичной конечной точки будет проводиться с использованием обновленного метода Обуховского-Роккета (OR) (14).