Gadoxetate Lyhennetty MRI metastasoituneessa paksusuolensyövässä

TAUSTA

Kolorektaalisyöpä (CRC) on kolmanneksi yleisimmin diagnosoitu syöpä Kanadassa ja toiseksi yleisin kuolinsyy sekä miehillä että naisilla (1). Vuonna 2021 24 800 kanadalaisella diagnosoitiin CRC ja 9 600 kuoli tautiin (1). Elämänsä aikana 1/18 kanadalaisella diagnosoidaan CRC ja yksi 37:stä kuolee (1). Tarkka vaiheistus on välttämätöntä tulosten parantamiseksi, asianmukaisen potilashoidon tarjoamiseksi ja CRC-potilaiden hoitoon liittyvien terveydenhuoltokustannusten parantamiseksi.

London Health Sciences Center (LHSC) on korkea-asteen hoidon lähetekeskus 2 miljoonan ihmisen vaikutusalueella Lounais-Ontariossa. Vuosittain noin 200 potilasta ilmoittaa Lontoon alueellisesta syöpäohjelmasta paksusuolensyövän diagnoosilla. Näistä noin 100 potilaalla on mahdollisesti resekoitavissa oleva kolorektaalinen maksametastaasi (CRCLM).

CRC:n vaiheistusalgoritmeihin kuuluu rintakehän/vatsan/lantion kontrastitehostettu tietokonetomografia (CECT) sekä maksan MRI joissakin keskuksissa. Kuvantamistestien suorittamisen tavoitteena on määrittää tarkasti paikallisen ja etäisen taudin laajuus ohjaamaan potilaan hoitoa. Maksasairaustaakan tarkka arviointi on ratkaisevan tärkeää leikkauksen suunnittelussa, koska maksametastaasien resektio on keskeinen osa CRCLM-hoitoa (2). LHSC:ssä kaikki potilaat kuvataan aluksi rintakehän/vatsan/lantion CECT:llä. Maksan magneettikuvaus on varattu potilaille, jotka tarvitsevat TT:llä havaittujen epäselvien maksavaurioiden tarkempaa karakterisointia. Maksan MRI suoritetaan usein solunulkoisilla aineilla, kuten gadobutrolilla (Gadovist), ts. EC-MRI.

Maksan ja sappien MRI-varjoaineet, kuten gadoksetiinihappo (alias gadoksetaatti, kauppanimi Primovist Kanadassa), ts. EOB-MRI tarjoaa erinomaisen tarkkuuden CRCLM:n havaitsemisessa verrattuna sekä CECT:iin (3) että EC-MRI:hen (4). Lisäksi EOB-MRI:n käyttö voi muuttaa hoitopäätöksiä ja parantaa potilaiden tuloksia (3, 5, 6). Se on myös valittu menetelmä CRCLM-potilaille postsysteemisen hoidon jälkeen 9. kansainvälisen maksan MRI-konsensusraportin (7) mukaan.

Näistä tiedoista huolimatta maksa-sappilääkkeitä käytetään säästeliäästi useimmissa Kanadan sairaaloissa, myös LHSC:ssä ongelmanratkaisutyökaluna. Tämä johtuu kahdesta tekijästä: (a) gadoksetaatin korkeammasta yksikköhinnasta verrattuna gadobutroliin ja jodipohjaisiin TT-varjoaineisiin ja (b) EOB-MRI:n vaatimaan pidennetyyn MRI-skannausaikaan verrattuna EC-MRI:hen tai CECT:hen. Pidentynyt skannausaika johtuu tarpeesta hankkia kuvia "hepatobiliaarisessa (HPB) vaiheessa" EOB-MRI:tä varten, tyypillisesti 20 minuuttia injektion jälkeen, mikä on pidempi viive kuin tarvitaan EC-MRI:ssä tai CECT:ssä. Nämä tekijät lisäävät EOB-MRI:n käyttökustannuksia ja vaihtoehtokustannuksia, jotka johtuvat muiden MRI-tutkimusten lyhennetystä magneettiajasta.

EOB-MRI:n pidentyneen skannausajan käsittelemiseksi joissakin tutkimuksissa on tarkasteltu takautuvasti lyhennetyn MRI-protokollan (aMRI) mahdollista roolia verrattuna täydelliseen protokollaan (fMRI) (8-11). EOB-aMRI-protokollan lähtökohtana on gadoksetaattiinjektio tutkimuksen alussa, usein skannerihuoneen ulkopuolella. 20 minuutin odotusjakson aikana ennen kuvan ottamista HPB-vaiheessa hankitaan "lyhennetty" sekvenssisarja, joka sisältää tavallisesti DWI/ADC- ja joskus T2-painotetut kuvat. 20 minuutin kohdalla HPB-vaihekuvat otetaan ja tutkimus on valmis. Lyhennettyjen protokollien tavoitteena on lisätä potilaan suorituskykyä vaarantamatta diagnoositarkkuutta.

Alkutulokset tällä suhteellisen kehittyvällä alalla ovat lupaavia, ja ne osoittavat suurta tarkkailijoiden välistä sopimusta ja korkeaa diagnostista tarkkuutta, joka ei eroa merkittävästi koko protokollasta. Esimerkiksi Canellas ym. raportoivat sekä κ:n että ROC-käyrän alla olevan alueen (AUC) olevan yli 0,9 sekä aMRI:ssä että fMRI:ssä, ja arvioidut kustannussäästöt ovat 41 % skannausta kohti (10). Ghorra ym. havaitsivat samanlaiset havaitsemisasteet, noin 86 % sekä aMRI:ssä että fMRI:ssä, ja aMRI-protokollan tarkkuus oli hieman pienempi, noin 87 % vs. 93 % fMRI:ssä, mutta yhdenmukaisia ​​tilastollisia suuntauksia ei ollut (11).

Kirjallisuudessa olemassa olevat tutkimukset ovat kuitenkin simuloineet aMRI-tutkimusta käyttämällä fMRI-sekvenssien osajoukkoa; jotkin sekvenssit, mukaan lukien dynaamiset kontrastinjälkeiset sekvenssit, jotka on hankittu ennen 20 minuuttia, poistetaan takautuvasti (8-11). Tällä hetkellä ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa fMRI:tä verrattaisiin prospektiivisesti hankittuun aMRI:hen. Koska retrospektiiviset tutkimukset saattavat yliarvioida tarkkuuden ja kustannussäästöt, tarvitaan laadukkaampaa tulevaisuutta koskevaa näyttöä (7). Lisäksi retrospektiivisillä tutkimuksilla ei pystytä tekemään muodollista taloudellista analyysiä itse kuvantamismenettelyyn liittyvistä kustannuksista ja mikä tärkeintä, potilaan hoitoon liittyvistä loppupään kustannuksista.

PERUSTELUT

Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on verrata prospektiivisesti aMRI:n diagnostista tarkkuutta fMRI:hen verrattuna CRCLM:n suhteen käyttämällä yhdistettyä vertailustandardia. Hypoteesimme on, että aMRI ei ole huonompi kuin fMRI tässä suhteessa herkkyydellä, spesifisyydellä ja AUC:lla mitattuna. Jos näin on, se voi toimia todisteena siitä, että EOB-MRI-käyttöä voidaan lisätä jopa kaikille terveydenhuoltojärjestelmille ominaisten resurssirajoitusten puitteissa. Syynä yhdistetyn vertailustandardin käytölle on se, että potilaan hoitostrategioiden vaihtelemisen vuoksi optimaalista vertailustandardia (kirurginen patologia) ei aina ole saatavilla, ja siksi vaihtoehtoisia menetelmiä on harkittava. Syynä fMRI:n käytölle kontrolliryhmänä on, että tämä protokolla on EOB-MRI:n nykyinen hoidon standardi.

Toissijainen tavoite on kvantifioida aMRI:n ja fMRI:n taloudellinen vaikutus sekä kuvantamiskustannusten että potilaan hoitokulujen osalta. Hypoteesimme on, että aMRI ei maksa enempää kuin fMRI potilaskohtaisesti (ts. ei-alempiarvoisuus). Jos näin on, suurempi potilaskapasiteetti voidaan saavuttaa ilman kasvaneita taloudellisia kustannuksia.

Toinen toissijainen tavoite on verrata prospektiivisesti CECT:n ja aMRI:n ja fMRI:n diagnostista tarkkuutta CRCLM:n diagnosoimiseksi käyttämällä yhdistettyä vertailustandardia. Hypoteesimme on, että sekä aMRI että fMRI ovat parempia kuin CECT, useiden aikaisempien kokeiden mukaisesti (3).

Kolmas toissijainen tavoite on arvioida potilaiden tuloksia (kokonaiseloonjääminen, syöpäspesifinen eloonjääminen ja maksan uusiutuminen / etenemisvapaa eloonjääminen) 1 vuoden jälkeisessä EOB-MRI:ssä käyttämällä kliinisiä tietoja ja 1 vuoden seuranta-CECT:tä. Hypoteesimme on, että aMRI ei ole huonompi kuin fMRI, mikä osoittaa, että lyhennetyn protokollan käytöllä ei ole haitallista vaikutusta potilaan tuloksiin.

Neljäs toissijainen tavoite on verrata takautuvasti fMRI:n diagnostista tarkkuutta simuloituun aMRI:hen, joka on luotu fMRI-pulssisekvenssien osajoukosta. Hypoteesimme on, että simuloitu aMRI ei ole huonompi kuin fMRI. Tämä muodostaa 3-faktorisen monilukulaitteen monitapauksen suunnittelun, joka on analoginen useiden aikaisempien tutkimusten (3,4) kanssa, mahdollistaen tutkimuksenmme suoran vertailun ja lisäämällä aihetta käsittelevään kirjallisuuteen.

Lopullisena tutkimuksen tavoitteena on verrata aMRI:n, fMRI:n ja CECT:n diagnostista tarkkuutta ja tarkkailijoiden välistä sopimusta. Hypoteesimme on, että diagnostisessa tarkkuudessa ei ole merkittävää eroa. Odotamme interobserver-sopimuksen olevan kohtalainen tai korkea.

Perusteet CRCLM-potilaista koostuvan tutkimuskohortin valinnalle ovat seuraavat: 1) tämä on suuri potilaspopulaatio / yleinen potilasesitys ja 2) EOB-MRI:n on osoitettu tuottavan lisäarvoa CRCLM:n vaiheittamiseen, mutta sitä ei todennäköisesti hyödynnetä Kanadassa. kuten yllä on kuvattu.

Syynä yhden vuoden seurantajakson valitsemiselle on, että noin 30–50 % CRCLM:stä toistuu tai etenee tämän ajanjakson aikana (12,13), mikä mahdollistaa kompromissin sen välillä, että huomattava osa haitallisista potilasvaikutuksista saadaan talteen samalla kun menetys minimoidaan. seurantaan ja tutkimuksen tarpeettoman pitkittämiseen, koska tämä ei ole ensisijainen tavoite.

OPINTUSUUNNITTELU

Tämä on prospektiivinen, lohkosatunnaistettu, allokoitu piilotettu, yksisokkoinen, usean lukulaitteen tutkimus, jossa on tapaussisäinen testin sisällä jaettu kaavio.

Perustason lyhennetty tai täysi Primovist MRI otetaan päivien 2 ja 14 välillä, ja seurantakontrastilla tehostettu CT vatsan lantio tehdään 1 vuoden kuluttua lähtötasosta. Histopatologian, biologisen käyttäytymisen ja kuvantamislöydösten yhdistelmä, jota sovelletaan hierarkkisesti, määrittää vertailustandardin jokaiselle fokaalille maksavauriolle, eli etäpesäkkeelle tai ei. Otoskoko on 300 koehenkilöä, ja sama jakautuminen 150 henkilöä kohden.

Ensisijaisen päätepisteen tilastollinen analyysi suoritetaan päivitetyllä Obuchowski-Rockette (OR) -menetelmällä (14).